多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療研究進(jìn)展

賈慶華，馬俊，張富婷，牛廷獻(xiàn)

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科，b.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室 甘肅省干細(xì)胞與基因藥物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730050)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓中的一種克隆性漿細(xì)胞疾病，其特征是骨髓中的克隆性漿細(xì)胞不受控制地增殖且凋亡受阻，產(chǎn)生異常數(shù)量的單克隆免疫球蛋白并導(dǎo)致末端器官損傷[1]。MM是第二大常見(jiàn)的血液惡性腫瘤，約占所有癌癥類(lèi)型的1%，血液腫瘤的13%[2]。MM的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體遺傳學(xué)異常導(dǎo)致的基因突變、甲基化改變、基因和信使RNA失調(diào)以及造血微環(huán)境改變有關(guān)[3-4]。

隨著蛋白體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物以及單抗隆抗體等新藥物的引入，MM的治療方法顯著增多。雖然MM治療取得一定的進(jìn)展，但是耐藥性的產(chǎn)生和反復(fù)發(fā)病導(dǎo)致MM依然無(wú)法治愈。嵌合抗原受體T細(xì)胞(chimeric antigen receptor T cell，CAR-T)治療被認(rèn)為是近年來(lái)最具前景的腫瘤新型療法之一，已成功治療了急性淋巴母細(xì)胞白血病和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，CAR-T延長(zhǎng)了患者的生存期和緩解期，對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者也有效[5]。現(xiàn)階段研究的主要方向是提高CAR-T的功效和體內(nèi)持久性，目前第1代嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor，CAR)已經(jīng)被更強(qiáng)大的第2代和第3代CAR所取代。為避免健康組織遭受CAR-T攻擊，CAR-T目標(biāo)抗原的選擇對(duì)于CAR-T的療效非常關(guān)鍵。在MM中，CAR-T治療仍處于起步階段?，F(xiàn)就MM中CAR-T療法相關(guān)抗原的研究進(jìn)展及現(xiàn)階段所面臨的問(wèn)題進(jìn)行綜述，為CAR-T治療MM的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 CAR-T的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制

CAR-T治療又稱(chēng)細(xì)胞免疫治療或細(xì)胞過(guò)繼免疫治療，是將患者免疫細(xì)胞經(jīng)體外處理，加入特異性抗原并用細(xì)胞因子刺激，從而篩選并大量擴(kuò)增具有高度特異性的免疫效應(yīng)細(xì)胞，然后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)殺滅腫瘤細(xì)胞或病毒，臨床應(yīng)用多以自體免疫細(xì)胞為主。為了發(fā)揮特異和有效的抗腫瘤效應(yīng)，T細(xì)胞被轉(zhuǎn)導(dǎo)到一個(gè)由4個(gè)主要元素組成的結(jié)構(gòu)，分別是單鏈可變片段(single-chain variable fragment，ScFv)、跨膜結(jié)構(gòu)域、共刺激分子和刺激分子[6]。ScFv用于引導(dǎo)T細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，通常來(lái)源于針對(duì)腫瘤表面抗原的抗體可變區(qū)，其是免疫球蛋白重鏈和輕鏈可變區(qū)與短鏈連接的融合蛋白，在CAR-T治療中起著至關(guān)重要的作用，決定了CAR-T治療的特異性和有效性[7]?？缒そY(jié)構(gòu)域由CD8、CD28或免疫球蛋白的疏水α-螺旋結(jié)構(gòu)組成，這些疏水α-螺旋結(jié)構(gòu)插入橫跨細(xì)胞膜的膜脂雙層中[8]。雖然跨膜結(jié)構(gòu)域的主要功能是將CAR錨定在T細(xì)胞膜上，從而增加CAR-T與靶向腫瘤細(xì)胞的結(jié)合強(qiáng)度，但有證據(jù)表明其對(duì)T細(xì)胞的激活也有作用[8]。刺激和共刺激分子是T細(xì)胞完全激活所必需的，這是由經(jīng)典的雙信號(hào)假設(shè)定義的，其中信號(hào)1是由T細(xì)胞受體與抗原呈遞細(xì)胞上的肽-主要組織相容性復(fù)合物之間的相互作用提供；信號(hào)2是T細(xì)胞上的共刺激分子CD28和抗原呈遞細(xì)胞上的CD80(B7.1)或CD86(B7.2)相互作用介導(dǎo)的共刺激信號(hào)[9]。因此，目前CAR-T構(gòu)建的版本既編碼共刺激分子，也編碼刺激分子。共刺激分子包括一個(gè)或多個(gè)：CD27、CD28、誘導(dǎo)性協(xié)同刺激分子、4-1BB、OX40[10]。目前尚不清楚這些分子的共刺激水平是否不同。目前最常用的刺激分子來(lái)自CD3ζ鏈。

2 CAR-T靶向MM抗原目標(biāo)

識(shí)別合適的腫瘤相關(guān)靶抗原是CAR-T治療成功的關(guān)鍵。一般來(lái)說(shuō)，靶抗原必須同時(shí)具備有效性和安全性。首先，抗原必須在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)。事實(shí)上，CAR結(jié)合是以一種主要組織相容性復(fù)合物獨(dú)立的方式發(fā)生，降低了人白細(xì)胞抗原下調(diào)導(dǎo)致的免疫逃逸風(fēng)險(xiǎn)[11]。擴(kuò)大靶向抗原可以治療更大范圍的腫瘤，因此T細(xì)胞受體模擬CAR識(shí)別腫瘤抗原/人白細(xì)胞抗原復(fù)合物逐漸發(fā)展起來(lái)。其次，抗原在惡性細(xì)胞上均勻表達(dá)是腫瘤存活的理想條件。最后，靶點(diǎn)幾乎不存在于相關(guān)的健康組織中，以最大限度地減少對(duì)非腫瘤組織的影響。由于MM細(xì)胞遺傳和表型的異質(zhì)性，同一MM患者細(xì)胞表面抗原的表達(dá)可能存在變化。靶向抗原應(yīng)在MM細(xì)胞上特異性表達(dá)，以避免靶向腫瘤外毒性。但MM特異性抗原尚未被鑒定出來(lái)。幾種抗原包括B細(xì)胞成熟抗原CD19、CD38、CD138、信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子家族成員F7 (signal lymphocyte activating molecule family member F7，SLAMF7)、κ輕鏈和B細(xì)胞成熟抗原(B-cell maturation antigen，BCMA)已被用作CAR-T治療MM的靶點(diǎn)。目前CAR-T療法尚未被批準(zhǔn)用于MM的治療，但有幾種抗原已完成早期臨床試驗(yàn)或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

2.1CD19 CD19屬于免疫球蛋白超家族，是成熟B細(xì)胞表面多分子復(fù)合物的顯性信號(hào)成分。靶向CD19治療B淋巴細(xì)胞白血病和B細(xì)胞性淋巴瘤非常有效[12]。CD19在惡性漿細(xì)胞上表達(dá)較少，且在少量MM細(xì)胞中呈低水平表達(dá)，而MM干細(xì)胞多表達(dá)CD19[12]，MM干細(xì)胞是一種具有自我更新能力和耐藥性的腫瘤細(xì)胞[13]，CD19可作為MM治療的可靠靶抗原。Garfall等[14]的研究(NCT02135406)評(píng)價(jià)了抗CD19 CAR-T(CTL019)治療復(fù)發(fā)難治性MM(relapsed or treatment-refractory multiple myeloma，RRMM)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予高劑量Melphalan和自體造血干細(xì)胞移植后，患者藥物耐受良好且病情緩解。

CD19 CAR-T也可與BCMA CAR-T聯(lián)合使用。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院開(kāi)展了一項(xiàng)單中心、單臂Ⅱ期臨床試驗(yàn)，選取21例RRMM患者行CD19 CAR-T聯(lián)合BCMA CAR-T治療，在179 d的中位隨訪時(shí)間中，20例患者總體緩解，包括9例嚴(yán)格意義的完全緩解、3例完全緩解、5例非常好的部分緩解和3例部分緩解，證實(shí)CD19聯(lián)合BCMA CAR-T用于RRMM治療的可行性[15]，但其初始治療值需要在隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)一步確認(rèn)。

2.2CD38 CD38又稱(chēng)環(huán)腺苷二磷酸核糖水解酶，是一種存在于多種免疫細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，參與細(xì)胞的黏附、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和鈣調(diào)控[16]。CD38通常在B細(xì)胞、漿細(xì)胞、T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞以及骨髓前體細(xì)胞表達(dá)，也在髓系前體細(xì)胞、前列腺細(xì)胞、肌肉細(xì)胞、破骨細(xì)胞以及其他細(xì)胞表達(dá)[17]。以上細(xì)胞與正常造血細(xì)胞相比CD38表達(dá)水平更高，因此被用于MM細(xì)胞的檢測(cè)[18]。CD38在骨髓瘤細(xì)胞和健康造血細(xì)胞中均表達(dá)，這增加了腫瘤靶向/非靶向毒性的風(fēng)險(xiǎn)[19]?；诿庖咧委煹姆椒ㄖ校瑑煞N針對(duì)MM細(xì)胞CD38的單克隆抗體Daratumumab和Isatuximab已經(jīng)在臨床上進(jìn)行了測(cè)試，顯示能顯著改善復(fù)發(fā)性或難治性MM患者的預(yù)后，也能改變新診斷患者的前期治療前景[20]。Daratumumab作為單藥，治療難治性骨髓瘤的緩解率為36%[21]。早期的臨床前研究顯示，雖然靶向CD38的CAR-T增殖并產(chǎn)生細(xì)胞因子，并最終溶解CD38+MM細(xì)胞，但由于溶解CD38-骨髓瘤細(xì)胞的脫靶效應(yīng)，毒性風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法消除[22]。有研究采用親和力優(yōu)化技術(shù)，利用輕鏈交換產(chǎn)生抗CD38抗體，該抗體與CD38的結(jié)合親和力與Daratumumab相似，CD38嵌合抗原受體轉(zhuǎn)導(dǎo)的T細(xì)胞也能溶解CD34+造血祖細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞的CD38+部分，并在較小程度上溶解T細(xì)胞和B細(xì)胞，但不抑制祖細(xì)胞向各種髓系的生長(zhǎng)，且都可以被基于Caspase-9的自殺基因有效控制[21]。因此，有研究在Caspase-9的基礎(chǔ)上結(jié)合自殺基因改變CAR的結(jié)構(gòu)，以消除CAR-T的毒性[23]。近年，CD38靶向的CAR-T已被用作復(fù)發(fā)性或難治性MM患者的單一治療(NCT03464916)[24]，部分臨床試驗(yàn)正在探索CD38靶向CAR-T與其他靶抗原的組合，包括CD19(NCT03125577)和BCMA(NCT03767751)[23-24]。

2.3CD138 CD138是一種黏附分子，與細(xì)胞外基質(zhì)的分子膠原和纖維連接蛋白結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞增殖[25]。該蛋白還介導(dǎo)細(xì)胞黏附、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，參與不同階段的癌發(fā)生相關(guān)，如腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲以及血管生成，一般成熟上皮細(xì)胞、部分惡性漿細(xì)胞及正常細(xì)胞均有CD138表達(dá)，但正常T細(xì)胞和B細(xì)胞不表達(dá)CD138[26]。復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展患者M(jìn)M細(xì)胞上CD138的表達(dá)水平高于新診斷的患者[27]。近年有研究將一種名為BT062(indatuximab)的抗CD138抗體-藥物偶聯(lián)物用于32例重度MM患者的治療，治療后75%的患者病情穩(wěn)定，BT062聯(lián)合來(lái)那度胺治療的總有效率為83%[28]。研究顯示，抗CD138 CAR-T在體內(nèi)外均對(duì)MM細(xì)胞有顯著的抗腫瘤毒性作用。解放軍總醫(yī)院首次將抗CD138 CAR-T用于人體試驗(yàn)研究(NCT01886976)，對(duì)5例RRMM患者進(jìn)行了化療和干細(xì)胞移植預(yù)處理，結(jié)果顯示4例患者病情穩(wěn)定持續(xù)3個(gè)月以上，1例晚期漿細(xì)胞白血病患者外周血MM細(xì)胞從10.5%降至低于3%[29]。該研究的樣本量較小(n=5)，因此結(jié)果可能不足以進(jìn)行有意義的解釋?zhuān)山邮艿陌踩院陀邢薜目鼓[瘤活性為進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。劉宇等[30]構(gòu)建了靶向CD138的第4代CAR-T(CD138-BBZ-7×19)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該細(xì)胞在體外的生物學(xué)功能優(yōu)于第2代CAR-T(CD138-BBZ)，且在MM動(dòng)物模型中具有明顯的抗腫瘤作用。盡管CD138作為MM的治療靶點(diǎn)具有一定價(jià)值，但CD138 CAR-T從惡性細(xì)胞脫落是一個(gè)潛在的缺陷。避免皮膚毒性和潛在的聯(lián)合治療是未來(lái)需要深入研究的方向。

2.4SLAMF7 SLAMF7也被稱(chēng)為CD319，由SLAMF7基因編碼[31]。SLAMF7廣泛表達(dá)于漿細(xì)胞、正常B細(xì)胞和T細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞，是單克隆抗體的治療靶點(diǎn)。SLAMF7高表達(dá)于95%以上的MM細(xì)胞，不僅參與MM細(xì)胞的存活、增殖，還參與免疫細(xì)胞的調(diào)控，表達(dá)可能不受疾病階段的影響[32]。靶向于SLAMF7的CAR-T已經(jīng)顯示出了很好的臨床前活性。埃羅妥珠單抗是與SLAMF7結(jié)合的人源化單克隆抗體，與來(lái)那度胺聯(lián)合可使RRMM患者客觀緩解率大于90%；此外，埃羅妥珠單抗治療還延長(zhǎng)了MM患者的無(wú)進(jìn)展生存期[33]。一種新型的抗SLAMF7/BCMA雙特異性CAR-T產(chǎn)品正在進(jìn)行臨床前開(kāi)發(fā)，目的是增加腫瘤覆蓋和克服抗原丟失。與表達(dá)單個(gè)CAR-T的細(xì)胞相比，帶有單鏈抗體的CAR-T細(xì)胞包含兩個(gè)配體結(jié)合域串聯(lián)連接(一個(gè)用于SLAMF7，一個(gè)用于BCMA)，其表現(xiàn)出更強(qiáng)的活性[32]。BCMA/SLAMF7雙特異性CAR-T細(xì)胞與程序性死亡受體1檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合使用，可加速體內(nèi)腫瘤的清除[34]。

2.5κ輕鏈 輕鏈亞群(κ或λ)可在成熟B細(xì)胞上表達(dá)，針對(duì)其可進(jìn)行靶向免疫治療。在MM患者中，一個(gè)特定的輕鏈子集可以靶向MM腫瘤細(xì)胞。雖然不是所有漿細(xì)胞都表達(dá)細(xì)胞表面免疫球蛋白，但MM干細(xì)胞上可能有免疫球蛋白表達(dá)[35]。Vera等[36]于2006年構(gòu)建了第1個(gè)κ輕鏈CAR-T(κ.CAR-T)，其目的是在不損害體液免疫的情況下靶向B細(xì)胞惡性腫瘤。Hutchinson等[37]以κ輕鏈為靶抗原進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，κ輕鏈對(duì)正常B細(xì)胞功能抑制作用較輕，不僅減少了低丙種球蛋白血癥的發(fā)生，對(duì)體液免疫的抑制作用也較弱。成熟B淋巴細(xì)胞、成熟B淋巴樣惡性腫瘤細(xì)胞和骨髓瘤細(xì)胞只表達(dá)κ或λ輕鏈，因此針對(duì)κ輕鏈可防止B細(xì)胞完全消融。Ramos等[38]使用第2代κ.CAR-T進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT00881920)，7例MM患者接受環(huán)磷酰胺治療后注入κ.CAR-T，治療后4例患者病情穩(wěn)定，持續(xù)時(shí)間2～17個(gè)月，但3例患者治療無(wú)反應(yīng)。另外，κ輕鏈免疫球蛋白分泌到血液中，降低了在MM細(xì)胞上的表達(dá)，限制了CAR-T治療的作用[38]。

2.6BCMA BCMA屬于腫瘤壞死因子受體超家族，通過(guò)與腫瘤微環(huán)境中的B細(xì)胞活化因子和增殖誘導(dǎo)配體結(jié)合，阻止MM細(xì)胞凋亡[39]。BCMA表達(dá)于MM細(xì)胞、惡性漿細(xì)胞表面，基本不表達(dá)于記憶B細(xì)胞、幼稚B細(xì)胞、CD34+造血干細(xì)胞等其他正常組織細(xì)胞[39]。BCMA具有顯著的靶向潛能以及更少的靶向腫瘤毒性，并且在CAR-T的擴(kuò)增中減少了抗原依賴(lài)性，但其潛在的缺點(diǎn)是可溶性BCMA可以從腫瘤釋放或脫落到周?chē)M織并進(jìn)入循環(huán)[40]。BCMA的表達(dá)水平隨著MM病程進(jìn)展而升高[39]，此表達(dá)特征使BCMA成為MM免疫治療的理想靶點(diǎn)。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所進(jìn)行了BCMA靶向CAR-T的第1個(gè)臨床試驗(yàn)(NCT02215967)，利用小鼠ScFv、信號(hào)域CD3ζ和共刺激域CD28作為抗BCMA CAR-T的組成部分，結(jié)果顯示使用最小劑量的CAR-T[(0.3～3.0)×106個(gè)/kg]觀察到輕微的細(xì)胞毒性，總緩解率為20%；注射最高劑量的CAR-T(9×106個(gè)/kg)具有顯著的抗腫瘤功能，客觀緩解率達(dá)81%，但有嚴(yán)重的CRS[41]。

另一項(xiàng)臨床研究(NCT02658929)檢測(cè)了由ScFv、CD3和4-1BB結(jié)構(gòu)域組成的抗BCMA CAR-T(bb2121)治療33例RRMM的效果，其中客觀緩解率為85%，主要不良反應(yīng)為CRS(76%)和神經(jīng)毒性(42%)[42]。bb21217是繼bb2121之后的新一代抗BCMA CAR-T，除體外培養(yǎng)時(shí)添加磷脂酰肌醇-3-激酶抑制劑bb007外，bb21217的結(jié)構(gòu)與bb2121相似，這種增加記憶樣表型T細(xì)胞比例的修改促使CAR-T更持久和有效[43]。bb21217 Ⅰ期劑量遞增臨床研究(NCT03274219)顯示，7例RRMM患者用1.5×108個(gè)CAR-T處理，CAR-T細(xì)胞顯著擴(kuò)增，有5例患者發(fā)生CRS，包括1例3～4級(jí)腦病的劑量限制性毒性患者[43]。LCAR-B38M是一種靶向BCMA表位VHH1和VHH2的雙特異性CAR-T產(chǎn)物。使用LCAR-B38M抗BCMA CAR-T治療57例MM患者發(fā)現(xiàn)，88%的患者具有整體反應(yīng)，68%的患者完全緩解，但也存在一些不良反應(yīng)，包括細(xì)胞因子釋放綜合征、白細(xì)胞減少、血小板減少以及發(fā)熱[44]。P-BCMA-101是一種靶向BCMA的CAR-T產(chǎn)品，包含完全人源化的抗BCMA ScFv胞外結(jié)構(gòu)域、CD3ζ和4-1BB信號(hào)域。在Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究(NCT03288493)中評(píng)估了P-BCMA-101治療RRMM的有效性和安全性，12例患者中有1例為完全緩解，1例發(fā)生2級(jí)細(xì)胞因子釋放綜合征[45]。

靶向BCMA的CAR-T治療RRMM有效，且嚴(yán)重細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性的發(fā)生率與CD19 CAR-T相似[46]。目前抗BCMA CAR-T在MM治療方面顯示出相當(dāng)大的潛力，且不會(huì)引起無(wú)法控制的細(xì)胞因子釋放綜合征或意外毒性，但仍需要進(jìn)一步研究以確定治療反應(yīng)的持久性以及最佳的CAR結(jié)構(gòu)和細(xì)胞產(chǎn)物組成。

3 CAR-T治療的局限性

靶向骨髓瘤相關(guān)抗原的CAR-T治療給MM的治愈帶來(lái)了新的希望。隨著治療患者數(shù)量的增加，治療相關(guān)的毒性和疾病復(fù)發(fā)提示CAR-T治療的局限性，包括腫瘤外毒性、抗原逃逸、非最佳激活和CAR-T治療持久性不佳等。首先是治療相關(guān)毒性，CAR-T治療相關(guān)的毒性可分為兩類(lèi)：①因T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和激活以及隨之而來(lái)的高水平細(xì)胞因子不受控制的釋放而產(chǎn)生的一般毒性(對(duì)靶點(diǎn)、對(duì)腫瘤的毒性)；②CAR-T與正常細(xì)胞表達(dá)的靶抗原特異性結(jié)合產(chǎn)生的毒性(靶向、非腫瘤毒性)。其次是CAR-T治療后復(fù)發(fā)，其中最常見(jiàn)的原因是腫瘤細(xì)胞的出現(xiàn)以及靶抗原表達(dá)缺失或下調(diào)。迄今為止，已有多個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)道了BCMA CAR-T治療后BCMA丟失或殘余MM細(xì)胞BCMA表達(dá)下調(diào)[47-48]。由于接受治療的MM患者中存在大量的腫瘤亞克隆，治療過(guò)程中出現(xiàn)或已存在的BCMA低表達(dá)或BCMA陰性亞克隆更有可能發(fā)生抗原逃逸。

CAR-T臨床應(yīng)用的一個(gè)潛在限制是患者血清中存在可溶性蛋白抗原。靶抗原可以從細(xì)胞膜上釋放進(jìn)入血液循環(huán)，CAR-T可能會(huì)因?yàn)榕c可溶性靶抗原結(jié)合而導(dǎo)致功能消除。在MM中，CD138細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域可從細(xì)胞表面分離，而CAR-T通過(guò)與分離的CD138細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合而導(dǎo)致功能消除，從而導(dǎo)致免疫逃逸[49]。靶抗原的切割并不只針對(duì)CD138蛋白，BCMA也可以從MM細(xì)胞釋放到血清中[50]。

從MM患者身上獲取足夠數(shù)量的T細(xì)胞以生產(chǎn)CAR-T可能是可行的。bb2121臨床試驗(yàn)表明，100%接受白細(xì)胞分離的患者都能成功生成BCMA CAR-T[42]。但由于骨髓瘤患者免疫系統(tǒng)惡化，從中收獲的T細(xì)胞質(zhì)量可能是一個(gè)重要的限制因素。因此，與骨髓瘤反應(yīng)相關(guān)的最可靠指標(biāo)是注入CAR-T的體內(nèi)擴(kuò)張水平和持久性[51]。另一方面，患者的年齡、既往治療方法和疾病本身都可能限制患者來(lái)源T細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量，潛在地影響CAR-T產(chǎn)品的效力和可變性[52-53]。

4 小 結(jié)

CAR-T是治療MM的一種有前景的新方法，其能夠殺死對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法有抗性的MM細(xì)胞。目前CAR-T治療MM正處于改進(jìn)和提高階段，今后的主要目標(biāo)是改進(jìn)CAR-T結(jié)構(gòu)、增加CAR-T安全時(shí)效性以及管理CAR-T細(xì)胞治療的長(zhǎng)期并發(fā)癥。首先，最大優(yōu)化CAR技術(shù)主要是通過(guò)持續(xù)完善不同的共刺激、鉸鏈和跨膜結(jié)構(gòu)域以及降低CAR的免疫原性。其次，為了達(dá)到最佳的患者反應(yīng)需要優(yōu)化傳統(tǒng)CAR-T，增加其安全性和有效性，并提高制造的可行性。抗原結(jié)合域的選擇是CAR設(shè)計(jì)中克服可溶性蛋白對(duì)CAR-T破壞的關(guān)鍵因素。最后，對(duì)耐藥機(jī)制的進(jìn)一步研究可提高療效的持久性，同時(shí)減少腫瘤治療相關(guān)的毒性。目前CAR-T治療可能會(huì)成為RRMM患者治療的關(guān)鍵策略。因此，為MM靶向細(xì)胞治療設(shè)計(jì)最優(yōu)化的CAR結(jié)構(gòu)，即最大程度地殺傷腫瘤細(xì)胞并避免發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，是未來(lái)MM靶向治療面臨的主要問(wèn)題。