慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療進(jìn)展

師立陽(yáng)，王垂杰，李 巖

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜萎縮、固有腺體減少為特征，伴或不伴有腸化生和(或)假幽門腺化生的一種疾病[1]。CAG的患病率會(huì)隨年齡增長(zhǎng)有所增加，且這種趨勢(shì)在發(fā)展中國(guó)家人群中更為明顯[2]。目前我國(guó)CAG患病率較高，不同地區(qū)患病率差異較大[3]，因該病癥狀無(wú)明顯特異性，明確診斷高度依靠?jī)?nèi)鏡及病理結(jié)果，且嚴(yán)重程度與病理分級(jí)的相關(guān)性較差，因此難以獲得全民確切的患病率[4]。慢性萎縮性胃炎常表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、餐后飽脹感和早飽等非特異性癥狀，可伴有消瘦、舌炎、貧血、焦慮、抑郁等消化道外表現(xiàn)。中醫(yī)將本病歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。以下將對(duì)慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病因病機(jī)及中醫(yī)治療進(jìn)行綜述。

1 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病因

中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生多與外感邪氣、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、勞逸過(guò)度及素體脾胃虛弱等因素有關(guān)。范志巍[5]通過(guò)對(duì)飲食失宜致病的研究，指出攝食大量亞硝酸鹽易導(dǎo)致痰濁、濕熱、氣機(jī)失調(diào)，故而誘發(fā)胃疾。路理杰等[6]通過(guò)癥狀自測(cè)量表SCL-90評(píng)分分析情志與萎縮性胃炎病理結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)異型增生越重SCL-90陽(yáng)性的占比越高，而且抑郁與疾病病理的各個(gè)類型都存在正相關(guān)關(guān)系。方霜霜等[7]基于“調(diào)樞通胃”理論探究臟腑之樞肝脾、神明之樞心腦、開(kāi)闔之樞少陽(yáng)與萎縮性胃炎之間的關(guān)系，并提出心腦為情志發(fā)病之所、脾胃為情志失調(diào)受病之所、少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)為情志致病之路徑，情志因素貫穿疾病始終。

1.2 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病機(jī)

Zhang Yin等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)聚類分析結(jié)果表明，慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)核心病機(jī)可能是氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、熱、陽(yáng)虛、陰虛。林翠麗等[9]認(rèn)為萎縮性胃炎的發(fā)生與心陽(yáng)不足有關(guān)，火不暖土，脾陽(yáng)亦不足。李丹陽(yáng)[10]從氣機(jī)升降失常、胃陰不足來(lái)闡述萎縮性胃炎的發(fā)生機(jī)制。張澤[11]認(rèn)為三焦氣化失司，氣血津液運(yùn)化、疏布失常，導(dǎo)致氣滯、濕阻、痰凝、血瘀阻滯，以致胃絡(luò)失和，繼而導(dǎo)致萎縮出現(xiàn)。吳光烔教授認(rèn)為本病是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上感受其他非時(shí)之氣、氣滯、血瘀、濕阻、熱毒等病理產(chǎn)物隨即而生，產(chǎn)物亦可反過(guò)來(lái)影響氣機(jī)升降，終致本虛標(biāo)實(shí)，且血瘀為最重要因素[12]。李佃貴教授[13]則認(rèn)為濁毒普遍存在于CAG的各個(gè)階段，不僅是病理產(chǎn)物，亦是病因，早期以標(biāo)實(shí)為主，濁毒與氣滯內(nèi)阻，胃失和降；后期則虛實(shí)夾雜，陰津耗傷，胃失濡養(yǎng)。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎病程漫長(zhǎng)，且癥狀反復(fù)發(fā)作，根據(jù)久病入絡(luò)、久病多瘀、久病多虛之理，極易形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。脾虛、胃熱、氣滯、血瘀交相夾雜，脾胃之氣損、陰傷，元?dú)馓澨撌潜咎?，氣機(jī)阻滯、濕邪內(nèi)阻、瘀血內(nèi)結(jié)、濁毒內(nèi)蘊(yùn)是標(biāo)實(shí)。在萎縮性胃炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，脾胃虛弱與氣滯血瘀互為因果，貫穿始終。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

慢性萎縮性胃炎是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)藥治療CAG的療效也逐漸得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可。2019年發(fā)表的《胃上皮癌前狀態(tài)和病變的管理(MAPS II)》已經(jīng)將摩羅丹列為胃癌前病變的治療用藥[14]。目前關(guān)于慢性萎縮性胃炎的辨證分型，醫(yī)家的論述各有千秋，但以脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、氣滯血瘀證為主?，F(xiàn)以2017年《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《專家共識(shí)》)為線索，從肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證此6種常見(jiàn)的證型論述慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)治法。

2.1 肝胃氣滯證

王道坤教授[15]自擬方舒肝和胃湯化裁治療肝郁氣滯證，此方藥味在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上去川芎，加蘇梗行氣寬中，延胡索理氣活血止痛，法半夏降逆化痰止嘔，茯苓健脾滲濕，海螵蛸制酸止痛，并以枳實(shí)代枳殼，此方重在疏肝和胃降逆、健脾理氣止痛，兼顧脾胃虛弱之本，用對(duì)證?？尚玷豕摹Ｍ醭＞_教授將調(diào)暢氣機(jī)視為治療慢性萎縮性胃炎的第一要?jiǎng)?wù)，并將其作為治療的重要手段和大法一以貫之，和降胃氣和升舉清陽(yáng)并用，調(diào)暢中焦氣機(jī)以平為期[16]。唐旭東[17]教授強(qiáng)調(diào)肝郁氣滯、胃失和降為本病重要的病機(jī)環(huán)節(jié)，在理氣通降之時(shí)配合滋陰柔潤(rùn)之品制溫燥之性，如柴胡、香附配伍白芍、山藥等，另理氣與活血之法同用，如選用丹參、川芎、延胡索等。

2.2 肝胃郁熱證

《專家共識(shí)》指出以化肝煎合左金丸加減，化肝煎一方出自《景岳全書(shū)·卷五十一·寒陣》：“治怒氣傷肝，因而氣逆動(dòng)火，致為煩熱脅痛，脹滿動(dòng)血等癥。”白濤等[18]進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，化肝煎治療本證有效率優(yōu)于西藥(果膠鉍、多潘立酮)。劉淑偉[19]應(yīng)用清熱和胃及疏肝理脾湯治療本證，經(jīng)過(guò)14周的治療后，癥狀積分較治療前下降，胃動(dòng)素及胃泌素水平Runx3基因及蛋白表達(dá)菌上升。姜樹(shù)民[20]繼承國(guó)醫(yī)大師李玉奇“以癰論治”及周學(xué)文教授的“毒熱”理論，基于消癰生肌之法擬定清中消癰湯，消癰生肌、解郁清胃，通過(guò)對(duì)比115例患者指標(biāo)治療前后的變化，再次證明了“以癰論治”學(xué)術(shù)思想的正確性以及清中消瘍湯治療慢性萎縮性胃炎肝胃郁熱證的有效性及安全性。

2.3 脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)

蘭青等[21]運(yùn)用健脾通絡(luò)湯治療慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱證伴廣泛腸化，經(jīng)過(guò)12周的治療后再次復(fù)查胃鏡，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候治愈率、顯效率、有效率分別為55.0%、42.5%、2.5%，病理提示OLGA和OLGIM分期的下降率分別為50.0%、42.1%，說(shuō)明健脾通絡(luò)湯治療CAG伴廣泛腸化療效顯著，對(duì)于患者制定胃鏡檢查計(jì)劃及胃癌早期預(yù)防有積極意義。鄧鑫等[22]以六君子湯加減方治療CAG伴腸化的脾胃虛弱證的一項(xiàng)RCT研究表明，經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后，中藥對(duì)胃黏膜改善有效率、臨床緩解率合不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組(硒酵母合惠加強(qiáng)-G片)。高改云等[23]運(yùn)用健脾益胃方治療萎縮性胃炎脾胃虛寒證，經(jīng)8周的治療后患者血清胃泌素、血漿胃動(dòng)素水平高于西藥治療，TNF-α、IL-6較西藥組降低，且不良反應(yīng)較小，這提示健脾益胃方治療本證可能與提高胃泌素、胃動(dòng)素的分泌，抑制炎癥有關(guān)?！秾＜夜沧R(shí)》中指出以黃芪建中湯加減治療此證，此方出自《金匱要略》，用以治“虛勞里急，諸不足”，一項(xiàng)Meta分析顯示，應(yīng)用黃芪建中湯治療可提高Hp清除率，減少?gòu)?fù)發(fā)[24]。

2.4 脾胃濕熱證

徐曉惠等[25]通過(guò)對(duì)脾胃濕熱型慢性萎縮性胃炎證候演變規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，脾胃濕熱多出現(xiàn)在疾病中期，且濕熱多可致虛、致瘀。關(guān)于半夏瀉心湯治療本證的臨床研究顯示，無(wú)論是單用還是聯(lián)合運(yùn)用，半夏瀉心湯治療均有良效，胃鏡及病理均有改善，這可能與提高機(jī)體免疫、抑制炎癥有關(guān)[26-28]。另外，中醫(yī)認(rèn)為脾胃濕熱證與Hp感染關(guān)系密切，研究顯示脾胃濕熱為Hp制造了更容易侵入、定植的胃環(huán)境，使Hp更容易感染機(jī)體，但是需注意的是這并不代表脾胃濕熱證的Hp感染程度較其他證型更重[29-30]。《專家共識(shí)》提出以連樸飲加減治療CAG脾胃濕熱證。關(guān)于連樸飲加減治療脾胃濕熱證CAG的臨床研究驗(yàn)證，連樸飲治療CAG可能與降低炎性因子表達(dá)、提高機(jī)體免疫力有關(guān)[31-32]。此證型多伴隨Hp感染，但單純以連樸飲加減根除Hp效果并不理想，若Hp患者在常規(guī)四聯(lián)療法治療的基礎(chǔ)上加中藥以清熱祛濕，則有助于改善臨床癥狀、提高轉(zhuǎn)陰率，這對(duì)于根除Hp仍具有積極意義[33]。盡管脾胃濕熱證會(huì)促使Hp感染，但是并不代表對(duì)所有菌群都會(huì)變得易感。研究發(fā)現(xiàn)[34]，CAG患者胃內(nèi)菌群的豐富度和多樣性均較正常降低，而且某些致病菌如鏈球菌的增多可能會(huì)促使疾病進(jìn)展。

2.5 胃陰不足證

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授遵葉天士之法認(rèn)為萎縮性胃炎多因胃陰虧耗、胃氣失和所致，涉及胃、肝、腎三臟[35]。李丹陽(yáng)等[36]認(rèn)為胃黏膜上皮腺體萎縮、分泌黏液功能減退，既是胃陰不足的表現(xiàn)，亦是其病因?！秾＜夜沧R(shí)》中指出以一貫煎合芍藥甘草湯加減治之。褚雪菲等[37]以一貫煎合芍藥甘草湯加減治療48名患者，經(jīng)16周的治療后，胃鏡下表現(xiàn)、病理評(píng)分、OLGA、OLGIM、CagA、VacA均較對(duì)照組(養(yǎng)胃舒膠囊)明顯改善，一貫煎合芍藥甘草湯治療可以延緩疾病進(jìn)展，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。郭秋怡[38]以通幽湯加減治療萎縮性胃炎胃陰不足證24周，發(fā)現(xiàn)通幽湯的治療效果優(yōu)于陰虛胃痛顆粒，考慮其原因?yàn)橥ㄓ臏B(yǎng)陰生津外，亦具活血化瘀之效，更切合慢性萎縮性胃炎易夾瘀的臨床特點(diǎn)。

2.6 胃絡(luò)瘀血證

目前多數(shù)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究多將此證的研究熱點(diǎn)指向與癌前病變及胃癌的關(guān)系。大多學(xué)者認(rèn)為OLGA/OLGIM高分期(Ⅲ、Ⅳ期)與胃癌發(fā)生高相關(guān)[39]。楊洋等[40]發(fā)現(xiàn)胃絡(luò)瘀血與 OLGA 高風(fēng)險(xiǎn)分期相關(guān)，與肝胃氣滯患者相比，胃絡(luò)瘀血的患者處于OLGA 高危分期的概率提高了9.972 倍。楊振華等[41]對(duì)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型與病理特征的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)重度萎縮和異型增生的發(fā)生率均以胃絡(luò)瘀血證最高。針對(duì)胃絡(luò)瘀血證當(dāng)以活血化瘀、理氣止痛法通之，《專家共識(shí)》指出以失笑散合丹參飲加減治療。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，丹參飲治療胃絡(luò)瘀血證慢性萎縮性胃炎的機(jī)制可能為調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)與細(xì)胞增殖、凋亡有關(guān)[42]。孫靜[43]以活血化瘀中藥胃復(fù)寧顆粒治療胃絡(luò)瘀血證，總有效率及胃鏡下緩解率達(dá)到了88.89%，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，但本研究樣本量較少，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，尚不能描述長(zhǎng)期療效。

2.7 證候夾雜

由于CAG病機(jī)復(fù)雜，有時(shí)患者病機(jī)并非如上述6種證型這樣純粹，常常虛實(shí)夾雜，寒熱共存。胡陽(yáng)以柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛證CAG，林存博[44]運(yùn)用一貫煎合失笑散加味治療CAG陰虛血瘀證在有效率、胃鏡下黏膜療效、胃鏡積分、病理積分、癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組(三九胃泰顆粒)。王習(xí)平等[45]運(yùn)用益胃活血湯治療CAG脾虛血瘀證6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)中藥治療在證候積分、病理組織積分均優(yōu)于對(duì)照組(胃復(fù)春膠囊)。陸雪萍等[46]以蓽鈴胃痛顆粒治療CAG氣滯血瘀證6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療治療在證候評(píng)分、胃鏡病理、Hp轉(zhuǎn)陰率、有效率上均優(yōu)于單獨(dú)使用西藥。藏海洋等[47]以胃復(fù)康Ⅱ號(hào)方(白術(shù)、黨參、茯苓、半夏、蒲黃、莪術(shù)、枳實(shí)、川楝子、延胡索、白花蛇舌草、甘草等)治療CAG脾虛氣滯證6個(gè)月，結(jié)果表明中藥在有效率、胃鏡下表現(xiàn)、病理組織、Hp根除率、PGⅠ值、PGR值、G-17值均優(yōu)于對(duì)照組。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法一般比較簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且療效顯著，通常我們采用針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、推拿、中藥塌漬等治法。

針灸療法通過(guò)刺激人體特定的穴位及經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)的作用，療效顯著。研究發(fā)現(xiàn)，針灸(主穴取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里，辨證取配穴)改善臨床癥狀、胃黏膜狀態(tài)、病理評(píng)分較對(duì)照組(維霉素)更有優(yōu)勢(shì)[48]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針灸治療慢性萎縮性胃炎可能與調(diào)控細(xì)胞凋亡指數(shù)，降低NF-κB、Bcl-2水平有關(guān)[49]。穴位貼敷聯(lián)合中藥治療可明顯抑制炎癥反應(yīng)、改善胃黏膜病理評(píng)分[50]。也有研究顯示，單用穴位貼敷治療較對(duì)照組在綜合療效、胃黏膜評(píng)分并無(wú)突出優(yōu)勢(shì)，而在Hp轉(zhuǎn)陰率、成本-效果分析上有優(yōu)勢(shì)[51]。這也許提示我們?cè)趹?yīng)用穴位貼敷配合中藥治療，會(huì)有事半功倍之效，但這也還需大量的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。另外，通過(guò)自我摩腹、一指禪等推拿手法作用于特殊部位有緩解胃痛的作用[52]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著Pelayo Correa[53]在1988年提出的胃癌發(fā)展模式(正常-淺表性胃炎-萎縮性胃炎-小腸化生-結(jié)腸化生-異型增生-癌)被大眾認(rèn)可，因此，通過(guò)阻斷或延緩其中一個(gè)環(huán)節(jié)，可能對(duì)于預(yù)防胃癌的發(fā)生具有重要意義。荷蘭一項(xiàng)超過(guò)9萬(wàn)例、大于10年隨訪時(shí)長(zhǎng)的隊(duì)列研究顯示，慢性萎縮性胃炎的胃癌年發(fā)生率約為0.1%，腸化生的胃癌年發(fā)生率為0.25%，而輕中度異型增生為0.6%，重度異型增生高達(dá)6%，提示當(dāng)出現(xiàn)萎縮時(shí)，特別是異型增生出現(xiàn)后，癌變率顯著升高[54]。因此，在萎縮發(fā)生前或發(fā)生萎縮后積極治療對(duì)于預(yù)防或逆轉(zhuǎn)萎縮、預(yù)防胃癌有重要價(jià)值。

綜合以上大量文獻(xiàn)，中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于經(jīng)PPIs、促動(dòng)力藥等治療后效果欠佳的患者，經(jīng)辨證論治常常能獲得良效。目前對(duì)于如何防治“炎-癌轉(zhuǎn)化”的研究已經(jīng)成為慢性萎縮性胃炎領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，相信隨著研究的深入，慢性萎縮性胃炎的病因、發(fā)病機(jī)制會(huì)更清晰，中醫(yī)藥治療的效果會(huì)更好。