血瘀性干眼的證治探討

位 爽，蔣鵬飛，劉 培，彭 俊，陳向東*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護工程 技術(shù)研究中心，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

干眼是指白精不赤或者無塊腫，以自覺眼內(nèi)干燥或干澀不適，甚則視物昏朦為主要表現(xiàn)的眼病[1]，中醫(yī)學(xué)根據(jù)病情和發(fā)展階段將干眼歸為“白澀癥”“干澀昏花”“神水將枯癥”等病范疇。隨著我國人口老齡化加劇和視頻終端設(shè)備的普及，干眼的發(fā)病率呈上升趨勢[2]，成為國內(nèi)外眼科的研究重點。中醫(yī)學(xué)對干眼病機的認(rèn)識較早，如傅仁宇在《審視瑤函》云：“不腫不赤，爽快不得，沙澀暈眩，名曰白澀乃氣分伏隱之火，脾肺絡(luò)濕熱，秋天多患此”“乃氣分伏隱之火，脾肺絡(luò)濕熱”，認(rèn)為干眼乃伏火所致?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“乃大火郁蒸于膏澤，故眼睛不清，而珠子之筆不瑩潤，汁將內(nèi)竭”，提出伏火為干眼的主要病機。目前臨床多從肺陰虧虛、肝經(jīng)郁熱、氣陰兩虛、邪熱留戀等方面治療干眼[3]，雖取得一定療效，但干眼致病機制復(fù)雜，除陰虛、氣虛、血熱外，尚存在血瘀病機，瘀血阻滯可致干眼癥反復(fù)發(fā)作、遷延難愈[4]。本文從瘀血致干眼的病機、瘀血與干眼好發(fā)人群與危險因素的關(guān)系等方面論述瘀血所致干眼的中西醫(yī)病機，并探討從血瘀角度論治干眼的可能性。

1 瘀血導(dǎo)致干眼的機制

王清任在《醫(yī)林改錯》中云：“諸多疾病之因，皆由于肝氣血瘀?！盵5]外感熱邪，或體內(nèi)余熱未盡，邪熱郁于眼表，損傷陰液，可致干眼，邪熱也可引起陽盛生火，入于血脈，煎熬血液，血液黏稠而運行不順；或熱灼脈絡(luò)，迫血妄行，引起出血，血液雍滯于局部，而成瘀血[7]。其次，燥邪亦可產(chǎn)生瘀血，劉完素就提出了燥邪致瘀的觀點：“燥之為疾病，血液衰少，而氣血不能流暢?！盵6]此外，精、血、津液皆由飲食水谷化生，均有濡養(yǎng)眼表的作用[7]，當(dāng)陰精、津液虧虛時，化生血液不足，血量少質(zhì)黏，脈道不充盈，血液運行不暢，也可產(chǎn)生瘀血。

當(dāng)機體存有瘀血時，可阻滯人體氣機，楊仁齋在《仁齋直指方血榮氣衛(wèi)論》中云：“氣有一息之不運，血有一息之不行。”[6]氣是推動和調(diào)控機體各臟腑生理功能的主要驅(qū)動力，可激發(fā)和促進精血津液的生成及運行輸布[7]，《太平圣惠方》有言：“眼通五臟，氣貫五輪。” 氣機不暢，不僅影響津液的輸布運行，導(dǎo)致眼表失于濡潤，引發(fā)干眼，也可影響血脈的運行，引起血停津凝[8]，所謂“血瘀而干也”，進一步造成瘀血阻滯，形成惡性循環(huán)。瘀血日久不散，可直接影響體內(nèi)精血的生成，津虧血少，也可導(dǎo)致眼表失于氣血濡養(yǎng)，引起眼表干澀，最終發(fā)展為干眼。正如《血證論》中云：“瘀血不行，則新血斷無生理蓋瘀血去新血易生?！?綜上所述，瘀血可從多方面影響津液生成、轉(zhuǎn)輸、運化，故臨床應(yīng)重視從瘀血論治干眼。正如《古今醫(yī)統(tǒng)》中所言：“目得血而能視?！?/p>

此外，目前臨床治療干眼時，多投以清熱滋陰之品，而清熱藥多性味寒涼，滋陰藥性寒涼且滋膩，寒則血凝，膩則易滯，而加劇氣滯血瘀，眼表失于濡潤，這也是血瘀性干眼難以治愈的原因之一。

2 干眼好發(fā)人群易瘀血阻滯

干眼以高齡中老年人和圍絕經(jīng)期婦女為主要好發(fā)人群[9]。老年人肝腎易虛，《素問上古天真論》中云：“腎臟衰，形體皆極?！蹦I臟中的陰陽精氣隨年齡的增長逐漸減少，無法充分滋養(yǎng)人體四肢百骸，氣血陰陽漸損；王清任認(rèn)為：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦昀详庩柧珰馓潛p無法潤養(yǎng)眼表，造成干眼；而津虧血少，又可致血液津液流動緩慢，容易瘀阻，瘀血形成后易阻滯氣機，津液無法上傳濡潤眼球造成干眼。其次，淚液分泌也是干眼的主要原因[10]，研究發(fā)現(xiàn)，雄激素有促進淚液正常分泌的功能，并對淚腺細胞有保護作用[11]，而老年人體內(nèi)雄激素和催乳素分泌減少，可導(dǎo)致淚液分泌異常，可能是易患干眼的原因之一。

圍絕經(jīng)期女性由于月經(jīng)將絕，易產(chǎn)生情緒波動，而肝主情志，主疏泄，性條達，當(dāng)肝氣郁結(jié)時，不能疏泄氣機，氣機郁滯，精血津液不能上達于目，目竅失養(yǎng)而發(fā)生干眼；加之肝氣郁結(jié)，日久化熱，熱灼營陰，煎灼血液，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，不能上榮于目，終致干眼。肝旺乘脾，脾氣虛弱，無以運化水谷精微，精津血液虧少，而脾可升清，脾氣虛弱則無法輸送精津至頭目，脈道空虛，運輸無力，以致瘀血停留，終致干眼。

近年來，由于人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年上升，而糖尿病患者也是干眼癥好發(fā)人群之一。陰虛燥熱是糖尿病的基本中醫(yī)病機，陰液虧損，加之燥熱傷津，引發(fā)干眼，由糖尿病引起的干眼稱為糖尿病性干眼。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病患者后期氣陰兩虛，無以化生精血津液，脈絡(luò)空虛，最終可致血瘀，發(fā)生糖尿病性干眼。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機制分析，糖尿病可損傷細小血管，引起角膜供氧不足，從而發(fā)生干眼。

由于視頻終端設(shè)備的廣泛普及，視頻內(nèi)容及網(wǎng)絡(luò)游戲開發(fā)，干眼患病人群也逐漸年輕化。人們在使用電子產(chǎn)品時瞬目減少，胞瞼久不運動，局部氣血運行不暢，使津血運行障礙，可致干眼。近年來，眼科手術(shù)發(fā)展較快，眼部手術(shù)患者日益增加，但眼球組織結(jié)構(gòu)精密，血絡(luò)細小，如近視眼、視網(wǎng)膜脫落、白內(nèi)障、玻璃體積血等手術(shù)，易損傷血絡(luò)，血溢脈外，引起瘀血，所謂“有瘀必出血，氣濁則瘀滯三光，瘀化則目明。”故眼科術(shù)后干眼患者也逐年增加。有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后患者有淚膜穩(wěn)定性下降、干眼癥狀加重的臨床表現(xiàn)[12]。

3 從瘀血論治干眼的探索

研究表明，老年干眼患者多由虛證引起，“久虛必瘀”，久虛則使氣血流動運行不順，進而造成血瘀，以養(yǎng)血活血的桃紅四物湯加減治療老年干眼患者，療效可觀。通過解除瘀血阻滯狀態(tài)可明顯改善干眼癥狀，如趙智華等[13]運用芪明顆粒治療干眼患者，發(fā)現(xiàn)可改善脈絡(luò)膜循環(huán)，從而有效緩解干眼患者眼部干澀和視覺功能，延長超聲乳化手術(shù)后干眼患者的淚膜破裂時間及促進淚液分泌量，該方中黃芪可通調(diào)血脈，充氣血而通血脈；葛根辛甘至性味，可通過透散而發(fā)揮通血脈之功；茺蔚子活血化瘀、利水消腫；水蛭破血消積，有通脈之功。諸藥合用，共奏益氣生津、通絡(luò)明目、擴張血管、活血化瘀的作用。

何慧琴[14]根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理論，認(rèn)為血瘀質(zhì)干眼患者的眼部特征為分泌物不多，眼眶或者眼瞼皮膚暗淡偏黑，予以疏肝理氣、活血化瘀之血府逐瘀湯加減進行治療可獲得滿意療效。唐慧梅等[15]發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰散瘀藥物治療糖尿病性干眼臨床療效優(yōu)于滋補肝腎法。何敬[16]利用通脈破血逐瘀的脈血康膠囊治療干眼，發(fā)現(xiàn)脈血康膠囊中的水蛭素能抑制血栓的形成和血小板黏附功能，可減少血液的黏稠度，增加血流量來改善人體的血液循環(huán)功能，從而發(fā)揮治療干眼的作用。劉燕等[17]自擬中藥顆粒劑可改善氣滯型干眼患者的臨床癥狀。鄧湘俊等[18]發(fā)現(xiàn)鬼針草有清熱解毒、散瘀消腫的作用，可通過改變異常的血流變化，降低血液黏稠度，抑制淚腺組織凋亡和炎性反應(yīng)，促進淚液和脂質(zhì)的分泌，并能使副淚腺和瞼板腺中殘存的分泌物排空，從而治療干眼。

4 結(jié)語

王清任在《醫(yī)林改錯》中云：“諸病之因，皆由瘀血。” 認(rèn)為氣虛、風(fēng)寒濕熱，情志、外傷、食積、誤治、久病、 久治無效、瘟疫等均可致瘀，可見瘀血在各類疾病中的廣泛致病作用，故在干眼的致病因素中，除陰虛、氣虛、血熱外，瘀血也應(yīng)占有重要地位，從血瘀角度論治干眼可提高干眼的治療效果，因此在治療干眼時，可在益氣養(yǎng)陰、清熱滋陰的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀、調(diào)暢氣機之品，使氣機通暢，氣暢血行，血脈運行流暢，津液上輸于目，濡潤眼表；也可使肝氣疏泄，脾氣升清，從而輸送津液，上榮目竅。尤其對于經(jīng)久難愈、眼部手術(shù)后以及圍絕經(jīng)期的干眼患者，更應(yīng)重視瘀血阻滯的病機，甚至可考慮使用活血化瘀類藥物為主藥，佐以滋陰類，靈活運用活血化瘀藥，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，注重局部與整體相結(jié)合，做到“治病求本”“標(biāo)本兼治”，重視個體化對癥治療，有望對干眼的治療提供新思路。