角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生情況及影響因素的研究進展

楊麗芬，吳珂，劉娟

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，貴陽 550000)

干眼癥又稱結(jié)膜干燥綜合征，是一種由多種因素共同影響引起的常見眼表疾病[1]。干眼癥是因淚液質(zhì)或量發(fā)生異常變化導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定以及眼表遭受損傷的疾病總稱。干眼癥臨床癥狀主要表現(xiàn)為異物感、干澀感、燒灼感、眼癢感等[2]。干眼癥早期癥狀較輕，僅對視力產(chǎn)生輕度影響，如癥狀加重可引發(fā)角膜損傷，發(fā)生角膜潰瘍、穿孔及形成瘢痕等，嚴(yán)重影響視力[3]。干眼癥屬于慢性疾病，用眼過度、睡眠不足、眼部手術(shù)等均可導(dǎo)致疾病發(fā)生[4]。干眼癥是接受角膜屈光手術(shù)治療患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，對術(shù)后療效及患者的視覺質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此受到臨床醫(yī)師及患者的廣泛關(guān)注[5]。目前，角膜屈光術(shù)后干眼癥患者數(shù)量仍在不斷增加，臨床上其發(fā)生的具體相關(guān)因素尚未明確，針對性防治措施及方案均有待進一步完善優(yōu)化?，F(xiàn)就角膜屈光術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及影響因素進行綜述。

1 角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生情況

干眼通常伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷、神經(jīng)異常等，進而眼部出現(xiàn)各種不適感，病情嚴(yán)重時甚至可引發(fā)視功能障礙[6]。隨著人們使用電子產(chǎn)品頻率、佩戴隱形眼鏡的不斷增加，干眼癥發(fā)病率有逐年遞增趨勢[7]。目前，國內(nèi)尚無完整、權(quán)威的角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但臨床護理中發(fā)現(xiàn)此類患者數(shù)量日益增加。激光角膜屈光手術(shù)是目前臨床治療屈光不正的主要方式之一，主要通過準(zhǔn)分子激光將中央角膜基質(zhì)切削，使角膜中央前表面的曲率發(fā)生改變，進而達到矯正的目的[8]。手術(shù)引起的這些變化均會影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后干眼癥。術(shù)后隨著時間的延長，患者術(shù)眼表面也逐漸恢復(fù)，但部分患者術(shù)后仍長期存在視疲勞、眼澀、眼干等癥狀，生活質(zhì)量受到一定影響。有文獻指出，自2005年起，臨床角膜屈光手術(shù)量呈爆發(fā)式增長趨勢，年均手術(shù)量超過95萬臺[9]。術(shù)后97%的患者可獲得預(yù)期屈光矯正效果和良好視覺，但部分患者會出現(xiàn)角膜并發(fā)癥，術(shù)后視覺質(zhì)量受到一定影響[10]。干眼癥作為一種角膜屈光手術(shù)治療患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，部分患者的眼部不適癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時間久，眼部舒適度及視覺質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響[11]。Szczotka-Flynn等[12]指出，干眼癥不僅對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還明顯降低視覺功能。準(zhǔn)分子激光屈光角膜手術(shù)治療后，患者眼球知覺明顯降低，淚液分泌減少，淚液質(zhì)量降低，角結(jié)膜上皮完整性以及杯狀細(xì)胞密度均受到不同程度的影響，因此患者眼球表面健康也受到影響。國外文獻指出，在美國成年人中，存在明顯癥狀的干眼癥患者比例高達14%[13]。干眼癥病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者視力喪失，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，且治療難度大，盡管近年來該病治療技術(shù)、方案得到不斷完善，療效已顯著提高，但干眼癥防治仍是一個備受關(guān)注的問題[14]。因此，加強對角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生、進展及影響因素、防治方法的研究有重要臨床意義和價值。

2 引發(fā)角膜屈光術(shù)后干眼癥的主要影響因素

角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生的影響因素較多，如患者自身原因、術(shù)式、手術(shù)操作、藥物使用。明確引發(fā)角膜屈光術(shù)后干眼癥的主要因素，及時采取針對性措施進行積極防治對降低干眼癥的發(fā)生率具有重要意義。

2.1術(shù)前自體眼表狀況 在眼部，淚膜是營養(yǎng)和滋潤角膜、有效維持眼表平衡健康的一個重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)淚膜結(jié)構(gòu)遭受破壞時，眼表穩(wěn)定性降低，進而導(dǎo)致眼表干燥，眼表正常動態(tài)平衡無法得到有效維持，進而影響眼表角膜表面損傷上皮的修復(fù)。接受角膜屈光術(shù)治療前，如患者已患有干眼癥，其手術(shù)治療后干眼癥癥狀加重的風(fēng)險較高，術(shù)前未患有干眼癥者術(shù)后干眼癥發(fā)生風(fēng)險明顯降低。因此，術(shù)前應(yīng)對患者眼部情況進行詳細(xì)評估，了解患者是否存在干眼癥狀、眼部異物感、眼部充血等以及是否能夠耐受角膜接觸鏡等。Li等[15]研究顯示，在1 849例角膜屈光術(shù)后干眼癥患者中，830例患者術(shù)前伴有干眼癥。Cohen和Spierer[16]研究指出，多數(shù)患者選擇接受角膜屈光手術(shù)治療的原因是干眼癥不能耐受角膜接觸鏡或長時間佩戴角膜接觸鏡導(dǎo)致干眼癥。因此，術(shù)前干眼是導(dǎo)致患者角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)生的一個重要危險因素。干眼癥患者眼表形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則性，可對角膜地形圖、角膜曲率、波陣面像差等術(shù)前檢查結(jié)果產(chǎn)生一定影響，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，進而對手術(shù)方案的制訂產(chǎn)生直接影響。術(shù)后干眼可使患者出現(xiàn)視力波動、視物模糊等癥狀，直接影響視覺質(zhì)量及術(shù)后感受。因此，術(shù)前干預(yù)診療對提高患者角膜屈光術(shù)后并發(fā)癥防治效果具有重要意義。

2.2術(shù)式及參數(shù)設(shè)置 放射狀角膜切開術(shù)屬于一種經(jīng)過改進的屈光手術(shù)，目前在矯正近視治療中廣泛應(yīng)用。但該種術(shù)式對度數(shù)的要求存在明顯局限，即近視度數(shù)要在1 200度以內(nèi)，散光、遠(yuǎn)視度數(shù)均要在600度以內(nèi)，且手術(shù)可預(yù)測性的精準(zhǔn)程度相對欠佳，術(shù)者術(shù)中實施切開角膜長度及深度均存在一定差異，術(shù)后患者易出現(xiàn)視力波動回退以及眩光等。同時瘢痕導(dǎo)致患者角膜不規(guī)則，使結(jié)膜上皮細(xì)胞受到刺激后黏液蛋白分泌量減少，進而降低眼表淚膜黏附能力，最終導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀。角膜屈光手術(shù)治療過程中，不同術(shù)式對患者角膜神經(jīng)纖維造成的干擾程度也存在明顯差異。因此，術(shù)式的選擇對患者術(shù)后干眼發(fā)生率的影響存在明顯差異。有研究指出，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(smallincision lenticule extraction,SMILE)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser assisted in situ keratomileusis,LASIK)的應(yīng)用均可引起術(shù)后干眼癥狀，降低中央角膜知覺，但SMILE的影響更小，患者術(shù)后角膜知覺得到良好保留，干眼癥狀較輕[17]。劉春生等[18]研究顯示，LASIK術(shù)后患者角膜的厚度、剛度均明顯減小，表明術(shù)后角膜的抵抗外力能力受到一定影響。LASIK將角膜部分神經(jīng)纖維切斷，導(dǎo)致角膜知覺下降，瞬目減少，進而瞼板腺排出脂質(zhì)減少，因此可導(dǎo)致脂質(zhì)層厚度明顯降低[19]。徐婷等[20]研究中選用智能脈沖技術(shù)輔助經(jīng)角膜上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)給予超高度近視合并散光患者治療后，術(shù)后患者眼內(nèi)散射指數(shù)均明顯升高，客觀視覺質(zhì)量均有明顯降低，但客觀散射指數(shù)、斯特列爾比、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率數(shù)值均正常，術(shù)后滿意度良好。研究發(fā)現(xiàn)，SMILE治療對患者術(shù)后干眼產(chǎn)生的影響相對較小，術(shù)前檢查也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微干眼癥狀[21]。此外，相關(guān)手術(shù)參數(shù)的設(shè)計也會對患者術(shù)后干眼的發(fā)生及病情嚴(yán)重程度產(chǎn)生一定影響，如激光切削角膜組織的光區(qū)大小、切削深度、角膜帽或角膜瓣厚度、角膜瓣蒂位置等。王佼佼等[22]深入研究了SMILE中不同激光能量參數(shù)設(shè)置對視覺質(zhì)量、Ⅰ期不透明氣泡層產(chǎn)生的影響，采用4.5 μm點間距時，能量參數(shù)范圍內(nèi)，能量越低，對術(shù)中Ⅰ期不透明氣泡層產(chǎn)生率造成的影響越不明顯，但術(shù)后患者視覺質(zhì)量更好。

由此可知，手術(shù)方式的選擇及術(shù)中相關(guān)參數(shù)術(shù)的設(shè)置均會對角膜屈光術(shù)后干眼癥的發(fā)生產(chǎn)生一定影響。結(jié)合患者實際病情，選擇最佳的術(shù)式并根據(jù)手術(shù)要求及患者實際情況設(shè)置最理想的參數(shù)能在保證治療效果的同時最大限度地降低干眼癥等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，保證患者術(shù)后獲得更好康復(fù)。

2.3手術(shù)操作 除術(shù)式的選擇外，術(shù)中負(fù)壓環(huán)的使用也會對角膜屈光術(shù)后干眼的發(fā)生產(chǎn)生明顯影響。LASIK術(shù)中負(fù)壓環(huán)的使用可導(dǎo)致患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞以及角膜緣旁結(jié)膜杯狀神經(jīng)發(fā)生機械性損傷，減少致黏液蛋白的分泌量，減弱淚膜的黏附力，進而導(dǎo)致術(shù)后干眼癥狀。同時，負(fù)壓吸引環(huán)會對患者術(shù)后結(jié)膜杯狀細(xì)胞產(chǎn)生較長時間的影響。SMILE治療過程中使用負(fù)壓吸引環(huán)位于角膜緣，不與結(jié)膜表面直接碰觸，可明顯減少結(jié)膜杯狀細(xì)胞損傷，且吸引力較LASIK顯著減小。因此，SMILE治療期間應(yīng)用負(fù)壓吸引環(huán)也可明顯減輕杯狀細(xì)胞損傷，顯著降低患者淚膜與眼表親附力。手術(shù)實施過程中，各個環(huán)節(jié)的操作均直接影響手術(shù)療效、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。聶新鋼等[23]的回顧性分析結(jié)果顯示，飛秒激光LASIK術(shù)后患者的角膜厚度、各項角膜生物力學(xué)指標(biāo)均顯著降低，3個月后能夠基本恢復(fù)穩(wěn)定。無論選用何種術(shù)式，在術(shù)中均必須保證各個環(huán)節(jié)輕柔、嫻熟操作，最大限度地減少對患者眼表組織的干擾。同時，盡量縮短負(fù)壓吸引的時間，減輕患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞、角膜緣的損傷程度。術(shù)中還必須避免表面麻醉藥物過量，降低患者角膜上皮剝脫、水腫發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)治療的安全性，降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是干眼的發(fā)生風(fēng)險。干眼為LASIK術(shù)后一種多發(fā)并發(fā)癥，術(shù)中加強各個環(huán)節(jié)操作控制，可有效減少該并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

2.4術(shù)后角膜及神經(jīng)損傷 角膜最內(nèi)層的角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可再生單層細(xì)胞，在維持角膜正常功能以及透明性中均發(fā)揮重要作用[25]。角膜屈光手術(shù)會對患者的角膜神經(jīng)纖維造成一定損傷，進而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀。有文獻指出，角膜神經(jīng)損傷是目前公認(rèn)的屈光手術(shù)后發(fā)生干眼的一個重要原因[26]。與LASIK相比，SMILE治療對患者角膜神經(jīng)纖維造成的損傷相對更小。但有文獻指出，SMILE需要飛秒制作側(cè)切口，并經(jīng)該切口分離和取出基質(zhì)透鏡，因此會導(dǎo)致切口周圍角膜組織受到嚴(yán)重?fù)p傷[27]。當(dāng)角膜基質(zhì)神經(jīng)纖維遭受不同程度破壞后，角膜的敏感性會明顯降低，反射性淚液的分泌也隨之明顯減少，淚膜缺乏良好穩(wěn)定性，進而引起眼表干燥，出現(xiàn)干眼癥狀。眼表淚膜缺乏良好穩(wěn)定性可導(dǎo)致營養(yǎng)滋潤減少，進而使神經(jīng)生長因子減少，影響患者術(shù)后角膜上皮及神經(jīng)修復(fù)，延長上皮切口的愈合時間，使患者術(shù)后的干眼癥狀長時間無法獲得有效緩解。角膜屈光術(shù)后患者有明顯眼脹痛、眼酸等眼部不適癥狀，均考慮為神經(jīng)痛、視疲勞等與干眼同時存在。角膜屈光術(shù)后視疲勞發(fā)生主要與正負(fù)相對性、幅度、靈敏度調(diào)節(jié)及滯后量調(diào)節(jié)等相關(guān)參數(shù)的改變有關(guān)[28]。角膜屈光術(shù)后，隨著神經(jīng)纖維形態(tài)、角膜敏感度逐漸恢復(fù)正常，患者的干眼癥狀也隨之逐漸減輕。

2.5藥物使用 角膜屈光手術(shù)表面麻醉中所使用的藥物含有防腐劑，長時間使用會對角膜上皮產(chǎn)生一定損傷，進而降低術(shù)后眼表的淚膜穩(wěn)定性，引發(fā)術(shù)后干眼。陳開建等[29]研究指出，角膜屈光手術(shù)治療前檢查中，散瞳藥物、麻醉藥物的使用以及接觸式眼壓計檢查、角膜厚度測量等均有可能對患者淚膜的穩(wěn)定性造成一定破壞。劉暢[30]研究顯示，在角膜屈光手術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液1 d和3 d對患者淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生的影響均相對較小，但仍需深入研究角膜屈光手術(shù)前藥物使用可能產(chǎn)生的不良作用機制，以提高手術(shù)安全性。角膜屈光術(shù)后，為了防止患者出現(xiàn)屈光回退、角膜上皮下霧狀混濁，通常會給患者使用激素類滴眼液。此類藥物可對患者角膜表面切口愈合產(chǎn)生一定抑制，但使用時間較長時可破壞淚膜的穩(wěn)定性，減少淚液分泌，增加術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險。梁俊榮[31]的研究顯示，聚維酮碘稀釋液應(yīng)用于眼科術(shù)前消毒，患者術(shù)后早期干眼癥發(fā)生率無明顯增加。角膜屈光術(shù)后減少激素類滴眼液的使用，同時使用針對性藥物進行術(shù)后干眼癥預(yù)防治療，可有效降低干眼癥的發(fā)生率。

3 小 結(jié)

隨著角膜屈光手術(shù)總體技術(shù)和水平的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥或不良反應(yīng)的控制效果也不斷提高，干眼癥發(fā)生率明顯降低，但目前干眼癥仍是該手術(shù)方式后的一種常見并發(fā)癥。角膜屈光手術(shù)后干眼的發(fā)生與諸多因素相關(guān)，為了進一步降低角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)生率，提高患者手術(shù)治療后視覺質(zhì)量以及治療滿意度，必須加強術(shù)后干眼的防治。在角膜屈光手術(shù)治療中，加強患者圍手術(shù)期診療，采取針對性措施可最大限度地降低術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險，進一步提高手術(shù)規(guī)范化質(zhì)量控制效果。