日常生活活動能力與急性冠脈綜合征關(guān)系的研究進展

李芝霖，李東澤，賈禹，萬智

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，成都 610041； 2.德陽市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成導(dǎo)致的一組臨床心肌急性缺血綜合征[1]。全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events,GRACE)的研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者1年后的死亡率約為15%，5年累積死亡率約為20%[2]，嚴(yán)重威脅居民的身體健康，同時也給患者家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。ACS的發(fā)生發(fā)展與慢性炎癥、氧化應(yīng)激、血栓形成等危險因素密切相關(guān)[3-5]。老年人是ACS發(fā)病的主要人群，隨著老齡化研究的進一步深入，發(fā)現(xiàn)日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)是客觀反映人體衰老和衰弱程度的良好指標(biāo)，在臨床上常被用于評估慢性疾病和疾病的康復(fù)效果[6]。機體通過細(xì)胞衰老、器官功能儲備下降、免疫失調(diào)、腸道菌群紊亂等變化表現(xiàn)出不同的ADL。研究表明，不同ADL的ACS患者的預(yù)后不同[7]，且ADL與ACS危險分層也相關(guān)，根據(jù)ADL的差異可區(qū)分不同危險程度的ACS患者。因此，充分了解ACS患者的ADL，有助于ACS患者危險分層、制訂個體化治療方案，進而改善患者預(yù)后?，F(xiàn)就ADL與ACS關(guān)系的研究進展予以綜述。

1 ADL概述

1.1ADL概念 ADL指個體完成最基本、存在共性的系列活動的能力?！癆DL”由西德尼·卡茨(Sidney Katz)在1950年首次提出，可用于慢性疾病和老齡化的客觀評估[8]。ADL分為基本ADL和工具性ADL?；続DL指管理個人基本身體需求的技能，包括自我護理活動和功能性運動，自我護理活動包括吃飯、梳妝、洗澡、如廁、穿衣等，功能性運動涉及上下樓梯、翻身、轉(zhuǎn)移輪椅、從床上坐起來、行走等。工具性ADL指人們獨立生活于社區(qū)中應(yīng)具備的重要的較高級技能，一般需由工具輔助實施，反映精細(xì)度較高的活動能力，如騎車、駕車、做家務(wù)等[9]。ADL的下降體現(xiàn)了獨立生活能力的減弱，即失能。人體肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)或感覺系統(tǒng)功能下降均會增加失能的風(fēng)險[10]。Cinvinsky等[11]的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，許多住院老年人出院時的ADL較入院前更差。失能患者在住院期間更容易發(fā)生不良事件[12]，如醫(yī)院感染、死亡、住院時間延長等。評估ADL也是疾病醫(yī)護一體化管理的內(nèi)容之一，住院患者的失能往往由護理人員首先發(fā)現(xiàn)，通過收集患者ADL相關(guān)信息，為患者提供最優(yōu)的診療方案和護理計劃。失能的發(fā)生不僅導(dǎo)致更多健康問題的出現(xiàn)，也增加了醫(yī)療和養(yǎng)老的費用。常規(guī)評估患者ADL，有助于制訂預(yù)防策略和干預(yù)措施(如體育鍛煉)，以預(yù)防和減少失能的發(fā)生。

1.2ADL的影響因素 ADL受到諸多因素的影響，如慢性疾病、年齡、受教育程度、日常行為習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟狀況等，這些因素主要通過兩類途徑影響ADL的變化：①通過生理機制改變生理健康狀態(tài)，進而影響ADL。如隨著年齡的增加、慢性疾病的增多，人體生理健康狀態(tài)下降而出現(xiàn)ADL降低。張小寧和陳爽[13]研究發(fā)現(xiàn)，高齡是人們ADL降低的主要預(yù)測指標(biāo)。高齡患者的細(xì)胞衰老程度加劇，器官功能儲備進一步下降，導(dǎo)致ADL降低，其不良臨床事件的發(fā)生率也明顯升高。戴玲燕等[14]研究表明，慢性病的數(shù)量和種類均與中老年人ADL受限相關(guān)。慢性疾病與ADL受限互為因果、相互影響，慢性疾病可使中老年人ADL降低，進而增加慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險。②通過改變生活居住環(huán)境影響ADL。如較差的物質(zhì)條件和護理水平會增加失能發(fā)生的可能性。隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，嚴(yán)重失能的發(fā)生率已經(jīng)有效降低，但個人的生理健康狀態(tài)和外部環(huán)境仍是ADL的主要影響因素[15]。護理水平可直接影響患者的臨床結(jié)局，較差的護理服務(wù)可能會進一步增加患者的ADL降低風(fēng)險。因此，了解影響ADL的相關(guān)危險因素，有助于制訂最佳的干預(yù)策略，以提高ADL，改善人們的生活質(zhì)量。

2 ADL評估工具

現(xiàn)今可通過諸多工具來評估基本ADL以及工具性ADL[16]。在臨床領(lǐng)域，應(yīng)用最為廣泛的評估工具為Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)量表、Katz指數(shù)、功能活動問卷(function activities questionnaire，F(xiàn)AQ)。其中BI量表和Katz指數(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的ADL評估工具。

2.1BI量表 BI量表于1965年由Mahoney和Barthel[17]共同設(shè)計完成，用于ADL的評估，包括飲食、床和輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、走路、上下樓梯、穿衣、排便控制和排尿控制10項，總分100分，通過詢問患者或患者家屬進行評分，具有簡單、快速、可信度高的特點，0～40分為嚴(yán)重生活依賴，41～60分為中度生活依賴，61～100分為輕度生活依賴。BI量表是臨床最常用且研究最多的ADL評定工具，已被譯成多種文字，除評估患者治療前后的功能狀態(tài)外，還對治療效果及住院時間有預(yù)測價值，目前已在康復(fù)及腦卒中領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[18]。

2.2Katz指數(shù) Katz指數(shù)主要用于評估社區(qū)和所有護理機構(gòu)中老年人的ADL[19]，包括飲食、穿衣、排便控制、如廁、洗澡和輪椅轉(zhuǎn)移6個項目，每項活動的完成分為獨立完成和需要幫助，能夠獨立完成某項活動得1分，不能獨立完成得0分，總分0～6分，0～2分為嚴(yán)重ADL障礙，>2～4分為中度ADL障礙，>4～6分為輕度ADL障礙。由于Katz指數(shù)與BI量表評估內(nèi)容的差異性，BI量表更適合于急診環(huán)境中患者ADL的快速評估，而Katz指數(shù)不能反映ADL的微小變化，更多用于長期住院或重病患者的評估[20]。

2.3FAQ FAQ由Pfeffer等[21]提出，主要用于評估工具性ADL，以研究社區(qū)中老年人的獨立性和輕癥老年癡呆為主，能較好地反映患者在家庭和社會中的獨立程度。FAQ包括受評估者平衡月收入和支出的能力、工作能力、獨立購物能力、是否有自己的愛好、是否能做簡單的事情、是否能準(zhǔn)備飯菜、是否能了解最近的事件、是否能參與談?wù)撾娨晝?nèi)容、是否記得吃藥的時間、是否能自己獨立乘車10項內(nèi)容，根據(jù)完成程度進行評分，每項分為正常(0分)、困難(1分)、需要幫助(2分)和完全依賴他人(3分)，評分值越高表示工具性ADL越差，F(xiàn)AQ<5分為正常，F(xiàn)AQ≥5分為異常。

3 ADL與ACS的相關(guān)性

3.1ADL與ACS發(fā)病機制的相關(guān)性 ADL通過衰老或衰弱途徑影響ACS的發(fā)生[7]。衰老與免疫失調(diào)、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激密切相關(guān)，這些均是ACS發(fā)病的重要危險因素。機體細(xì)胞衰老可增加免疫失調(diào)的風(fēng)險[22]，表現(xiàn)為血液中高水平的促炎免疫原性刺激，使循環(huán)中促炎標(biāo)志物(白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等)明顯升高。在沒有任何危險因素和活動性疾病的情況下，大多數(shù)老年人也可檢測到與年齡相關(guān)的高水平促炎標(biāo)志物。衰老狀態(tài)下腸道菌群變化與炎癥反應(yīng)有關(guān)[23]。既往研究表明，隨著年齡的增長，腸道益生菌的數(shù)量減少，致病微生物增加，致病微生物在老年人腸道中富集，這種狀態(tài)與血漿中炎癥細(xì)胞因子水平增加有關(guān)[24]。衰老和機體氧化應(yīng)激也存在聯(lián)系[25]，氧化應(yīng)激狀態(tài)下，機體內(nèi)部活性氧與活性氮類等高活性分子大量生成，氧化與抗氧化系統(tǒng)失調(diào)，氧化程度高于氧化物的清除上限，導(dǎo)致組織受損與衰老發(fā)生。氧化應(yīng)激的結(jié)果包含斑塊破裂、血管重建、內(nèi)皮功能障礙、再灌注損傷等，在冠狀動脈疾病中，免疫紊亂、氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)均發(fā)揮關(guān)鍵作用，三者聯(lián)合介導(dǎo)纖維帽的弱化，斑塊破裂風(fēng)險增大，進而導(dǎo)致ACS的發(fā)生。

ADL與衰弱關(guān)系密切，兩者互為因果，衰弱的發(fā)生可導(dǎo)致ADL下降，而ADL下降也會增加衰弱的風(fēng)險[26]。衰弱屬于一類老年綜合征，以抗應(yīng)激能力減弱、體內(nèi)平衡失調(diào)、生理儲備功能減弱為主要表現(xiàn)，同時合并外壓脆性提高[27]。研究顯示，衰弱是ACS患者住院及隨訪全因死亡的獨立預(yù)測因子[28]，這可能與衰弱和ACS之間的共同發(fā)病機制有關(guān)，其機制包括遺傳易患性、腸道黏膜通透性增加、微生物群組紊亂、線粒體功能失調(diào)引起的氧化應(yīng)激、免疫細(xì)胞失調(diào)及慢性炎癥等，通過這些機制的調(diào)控導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化，細(xì)胞加速衰老，最終導(dǎo)致ACS和衰弱的發(fā)生[29]。衰弱的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，而ACS也有相似的發(fā)病特點，兩者常同時存在，ACS可加速老年人衰弱發(fā)生以及ADL的降低，而衰弱和較差的ADL可導(dǎo)致 ACS患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥和不良預(yù)后。衰弱與心血管疾病具有共同危險因素(低體力活動、不良飲食習(xí)慣、肥胖及吸煙等)，其中低體力活動可導(dǎo)致身體活動減少和去功能化的惡性循環(huán)，進而使患者ADL下降。保持有規(guī)律的低強度體育活動可降低冠心病患者的衰弱發(fā)生風(fēng)險、改善患者ADL。此外，多病共存狀態(tài)亦可影響心血管疾病和衰弱，長期慢性病(肌少癥、營養(yǎng)不良、糖尿病、高血壓等)危險因素積累導(dǎo)致患者ADL逐漸下降。綜上，ADL與ACS的發(fā)病密切相關(guān)，但仍需未來進一步深入研究。

3.2ADL與ACS危險分層的相關(guān)性 對ACS患者進行危險分層，尤其是在疾病早期，有助于制訂個體化干預(yù)策略，以實現(xiàn)ACS患者的最優(yōu)化治療、改善ACS患者預(yù)后、合理分配并利用醫(yī)療資源。目前臨床常用的ACS危險分層工具有GRACE評分、心肌梗死溶栓療法危險評分、心臟評分法等，其中GRACE評分應(yīng)用最廣泛[30]。年齡是上述評分的常規(guī)變量，隨著年齡的增加，ACS患者中失能、衰弱等老年疾病的患病比例也明顯增加，然而這些評分并沒有考慮年齡以外的功能狀態(tài)。ADL不僅可以很好地反映年齡以外的功能狀態(tài)，還與ACS危險分層密切相關(guān)。Li等[31]的回顧性隊列研究表明，GRACE評分和BI量表之間存在相關(guān)性(r=-0.192，P<0.001)；BI量表分值越高，GRACE評分越低，即ADL較好的患者冠狀動脈病變和心肌損傷程度較輕。GRACE評分重點反映患者的心肌和靶器官損傷程度，而ADL主要反映患者的活動功能狀態(tài)，未來若將GRACE與ADL評估結(jié)合，可能為臨床提供更準(zhǔn)確的患者風(fēng)險信息。

3.3ADL與ACS患者預(yù)后的相關(guān)性 評估ADL對ACS患者預(yù)后有預(yù)測價值，不同ADL的ACS患者預(yù)后不同，ADL較差的ACS患者臨床不良事件發(fā)生率更高[7]。近期相關(guān)研究證實，基線ADL是預(yù)測ACS患者預(yù)后的重要因素。王曉梅和楊大春[32]納入86例75歲及以上經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ACS患者，將患者分為高ADL組(入院前具備自主生活能力，不需要任何幫助)和低ADL組(入院前需要他人幫助才能完成日?；旧罨顒?，主要終點為患者1年內(nèi)心功能狀況及死亡情況，結(jié)果表明，低ADL組的住院死亡率顯著高于高ADL組，且低ADL組1年總生存率明顯低于高ADL組；多變量Cox回歸分析顯示，入院前ADL是ACS患者1年死亡率的獨立預(yù)測因子，故認(rèn)為ACS患者入院前ADL(即基線ADL)是預(yù)測接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ACS患者并發(fā)癥情況和預(yù)后的重要因素，提示ACS患者基線ADL與冠狀動脈介入治療及其治療效果間存在一定相關(guān)性，故臨床進行醫(yī)療決策時需重點關(guān)注，謹(jǐn)慎做出選擇，但該研究缺乏入院和出院時ADL的多次動態(tài)變化研究。

入院時不同ADL的ACS患者的預(yù)后也不同。一項對2 908例ACS患者的多中心回顧性隊列研究顯示，入院時BI量表評估的ADL是預(yù)測ACS患者全因死亡率和心源性死亡率的獨立預(yù)測因素，重度生活依賴組患者的全因死亡率、心源性死亡率高于輕度生活依賴組和中度生活依賴組患者，表明入院時的ADL對判斷ACS患者危險分層以及預(yù)測患者預(yù)后有積極作用[32]。Higuchi等[33]采用BI量表評估91例年齡≥85歲接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療ACS患者入院時和出院時的ADL，結(jié)果表明，入院時BI≥85分組與BI<85分組患者住院死亡率和1年死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而出院時BI分值與患者1年病死率顯著相關(guān)(HR=0.25,P<0.001)，出院時高BI組的1年病死率明顯低于低BI組(21%比62%)，推測出院時ADL是預(yù)測接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的高齡ACS患者 1年病死率的有效指標(biāo)。該研究中，入院時BI分值與患者的住院死亡率和1年死亡率無相關(guān)性，與其他研究結(jié)果存在差異，可能與樣本量較小、無法進行多變量分析、可能存在選擇偏倚有關(guān)。以上研究表明，入院前、入院時、出院時的ADL均與ACS患者預(yù)后存在聯(lián)系，揭示了ADL在評估ACS患者病情動態(tài)變化中的積極作用，因此，不同時期多次進行ADL評估可能有助于ACS患者全生命周期管理。

4 小 結(jié)

ADL與ACS有著緊密聯(lián)系。當(dāng)ACS患者ADL降低時，其發(fā)生不良臨床事件的風(fēng)險將會增加。將ADL納入ACS患者的常規(guī)評估中有助于臨床醫(yī)師進行危險分層和制訂干預(yù)措施，對減少不良臨床事件和改善患者預(yù)后有積極作用。但目前的研究以入院時和出院時的單一ADL為主，缺乏住院期間和出院后的多次動態(tài)變化研究，不足以反映ACS患者住院期間及出院后病情變化的全過程。未來需要更深入研究ACS患者的ADL動態(tài)變化情況，可為臨床醫(yī)師提供更多的信息，從而優(yōu)化醫(yī)療資源配置，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。