156例ICU腦死亡后潛在器官捐獻(xiàn)者綜合管理分析*

高漢銘 黃一洪 張洪賓 李憶梅 劉遠(yuǎn)波

廣西岑溪市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 543200

我國(guó)的器官移植事業(yè)始于20世紀(jì)60年代，近十余年來(lái)有了迅猛發(fā)展，現(xiàn)已躋身全球器官捐獻(xiàn)第二大國(guó)。雖然自2020年初開(kāi)始，新冠病毒肺炎肆虐全球，艱巨的疫情防控任務(wù)及嚴(yán)格的防控措施給捐獻(xiàn)和移植工作帶來(lái)了一定的影響，但國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在第五屆中國(guó)—國(guó)際器官捐獻(xiàn)大會(huì)上公布，我國(guó)2020年死亡器官捐獻(xiàn)超過(guò)5 000例[1]。據(jù)中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)管理中心數(shù)據(jù)顯示，截至2021年12月15日，我國(guó)已有捐獻(xiàn)志愿登記4 164 782人，累計(jì)實(shí)現(xiàn)捐獻(xiàn)37 553例，捐獻(xiàn)器官112 334個(gè)，給世界展現(xiàn)出中國(guó)移植事業(yè)的強(qiáng)大活力。我國(guó)捐獻(xiàn)與移植規(guī)模是很大的，但仍存在一些需要解決的問(wèn)題，其中器官供不應(yīng)求的問(wèn)題十分突出。目前我國(guó)供體主要來(lái)源于遺體器官捐獻(xiàn)，腦死亡后器官捐獻(xiàn)占據(jù)重要部分。ICU潛在器官捐獻(xiàn)者眾多，且ICU醫(yī)護(hù)人員在患者腦死亡后潛在捐獻(xiàn)者的早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)估、腦死亡判定及臟器功能維護(hù)等過(guò)程中有著不可替代的作用[2]，因此在ICU中如何通過(guò)對(duì)潛在捐獻(xiàn)者的系統(tǒng)管理來(lái)提高捐獻(xiàn)率值得研究。本文通過(guò)分析我院156例腦死亡后潛在器官捐獻(xiàn)者綜合管理措施，總結(jié)出符合基礎(chǔ)醫(yī)院ICU的器官捐獻(xiàn)工作經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2019年12月我院ICU腦死亡后潛在器官捐獻(xiàn)者156例，其中男98例，女58例，平均年齡56歲。病種分別為: 腦外傷52例，腦出血41例，腦梗死40例，感染引起的缺血缺氧性腦病23例。

1.2 判定方法 所有病例采用ABC-HOME評(píng)估方法[3]，符合潛在器官捐獻(xiàn)者條件；腦死亡判定按《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》[4]要求執(zhí)行。

2 結(jié)果

29例供者成功實(shí)施器官捐獻(xiàn)，共獲取大器官70個(gè)，其中肝臟20個(gè)，腎臟42個(gè)，心臟2個(gè)，肺臟4個(gè)，胰腺2個(gè)；大器官獲取比1∶2.41，實(shí)際捐獻(xiàn)者占潛在捐獻(xiàn)者的18.6%，岑溪市每百萬(wàn)人口(Permillion population，PMP)器官捐獻(xiàn)率為40。

3 討論

隨著器官捐獻(xiàn)工作的開(kāi)展，ICU患者作為重要潛在器官捐獻(xiàn)群體的意義日漸突顯，ICU醫(yī)務(wù)人員逐漸不同程度地參與了器官捐獻(xiàn)工作。近年來(lái)我院器官捐獻(xiàn)事業(yè)得到長(zhǎng)足發(fā)展，2020和2021年我院ICU實(shí)施器官捐獻(xiàn)分別為8例、21例，占梧州市同期總捐獻(xiàn)例數(shù)的25.80%、35.60%，獲取大器官分別為18個(gè)、87個(gè)，實(shí)際捐獻(xiàn)者占潛在捐獻(xiàn)者的21%。以上結(jié)果與2017—2019年我科對(duì)腦死亡后潛在器官捐獻(xiàn)者的綜合管理工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)密不可分。

3.1 提高潛在器官捐獻(xiàn)者的識(shí)別能力 沒(méi)有“發(fā)現(xiàn)”就沒(méi)有“捐獻(xiàn)”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估潛在器官捐獻(xiàn)者是器官捐獻(xiàn)工作的前提。如何讓醫(yī)護(hù)人員使用簡(jiǎn)單易行的評(píng)估方法快速識(shí)別潛在器官捐獻(xiàn)者至關(guān)重要。(1)人員培訓(xùn)方面：我院重癥醫(yī)學(xué)科是綜合性ICU,是院內(nèi)外婦兒危重病人救治中心，幾乎所有的潛在器官捐獻(xiàn)者(除少數(shù)不可控的心臟死亡患者外)均在ICU內(nèi)走完診療的最后階段，因此對(duì)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員就如何識(shí)別潛在器官捐獻(xiàn)者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)是必不可少的。筆者采用講座講授、工作坊等多樣化模式傳授器官捐獻(xiàn)知識(shí)，并且選派骨干人員參加“國(guó)際人體器官捐獻(xiàn)管理技術(shù)”培訓(xùn)班，提高對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)者的識(shí)別能力。(2)評(píng)估方法的選擇：采用李鵬等編寫(xiě)的ABC-HOME 評(píng)估方法。該方法分為初步評(píng)估(ABC)和進(jìn)一步評(píng)估(HOME)兩個(gè)步驟。如果通過(guò)初步評(píng)估，即可視為潛在器官捐獻(xiàn)者，如通過(guò)進(jìn)一步評(píng)估，即可認(rèn)為符合器官捐獻(xiàn)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行器官捐獻(xiàn)確認(rèn)，大大方便了醫(yī)護(hù)人員對(duì)潛在器官捐獻(xiàn)者的發(fā)現(xiàn)與評(píng)估。

3.2 捐獻(xiàn)意愿達(dá)成的影響因素及對(duì)策 經(jīng)我科研究發(fā)現(xiàn)，居住地、認(rèn)識(shí)其他捐獻(xiàn)者或捐獻(xiàn)者家屬、家庭收入、捐獻(xiàn)知識(shí)知曉度以及傳統(tǒng)觀念等因素均影響著最終捐獻(xiàn)意愿的達(dá)成[5]。(1)居住地：居住在農(nóng)村者，器官捐獻(xiàn)意愿較低，考慮可能和農(nóng)村人群思想觀念較為封建，缺乏對(duì)器官捐獻(xiàn)的認(rèn)知有關(guān)。(2)認(rèn)識(shí)其他捐獻(xiàn)者或者家屬：認(rèn)識(shí)其他捐獻(xiàn)者或者家屬，器官捐獻(xiàn)意愿更高，考慮原因是家屬接觸過(guò)其他的器官捐獻(xiàn)、移植程序和當(dāng)事人內(nèi)心體會(huì)，個(gè)人和家屬或朋友之間分享有關(guān)器官捐獻(xiàn)或者移植愿望，能使更多人群愿意接受器官捐獻(xiàn)。(3)家庭月收入：家庭月收入越高，捐獻(xiàn)意愿越高。分析原因是器官捐獻(xiàn)屬于利他主義行為，層次需求較高，需建立于一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)之上。(4)捐獻(xiàn)知識(shí)知曉度：家屬對(duì)捐獻(xiàn)知識(shí)知曉度越高，捐獻(xiàn)意愿越高，家屬具備較高思想覺(jué)悟和正確死亡觀，對(duì)器官捐獻(xiàn)的接納度越高。(5)傳統(tǒng)觀念：家屬具備“身體發(fā)膚受之父母，不能隨意毀傷，死者不容侵犯”等傳統(tǒng)觀念時(shí)，在一定程度上會(huì)阻礙器官捐獻(xiàn)意愿的達(dá)成，則捐獻(xiàn)意愿較低。

綜上可見(jiàn)，影響器官捐獻(xiàn)意愿的因素較多，筆者經(jīng)探索總結(jié)后得出以下對(duì)策：(1)與家屬溝通中多宣教器官捐獻(xiàn)是在生命到了無(wú)法挽救時(shí)卻能拯救他人生命的一種“利他”“大愛(ài)”等中國(guó)傳統(tǒng)美德的理念，進(jìn)行器官捐獻(xiàn)是親人生命得以延續(xù)的另一種形式，只有家屬對(duì)“身體發(fā)膚受之父母”的傳統(tǒng)觀念發(fā)生了變化，才能促成器官捐獻(xiàn)意愿的達(dá)成。(2)在我院醫(yī)護(hù)人員中倡導(dǎo)“謹(jǐn)為生命，傳遞美意”理念，帶頭自愿進(jìn)行人體器官捐獻(xiàn)志愿者登記，在做好本職工作的同時(shí)，可向患者家屬有計(jì)劃、分步驟地傳授器官捐獻(xiàn)及器官移植的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)家屬器官捐獻(xiàn)的意識(shí)。(3)加大腦死亡后器官捐獻(xiàn)知識(shí)宣傳力度?？赏ㄟ^(guò)海報(bào)、宣傳欄、微信公眾號(hào)、發(fā)放宣傳單等多種方式宣傳腦死亡后器官捐獻(xiàn)知識(shí)，樹(shù)立更多的正面形象，讓公眾了解人體器官捐獻(xiàn)是合法的、規(guī)范的、公益的。

3.3 建立完善的溝通機(jī)制 完善的溝通機(jī)制是潛在器官捐獻(xiàn)者家屬捐獻(xiàn)意愿達(dá)成的重要保障。建立由管床醫(yī)生、器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員、紅十字會(huì)工作人員組成的三級(jí)溝通機(jī)制。患者一旦被判定為腦死亡，先由管床醫(yī)生向患者家屬詳細(xì)說(shuō)明病情，重點(diǎn)是腦死亡狀態(tài)的解釋?zhuān)醪搅私饣颊呒覍俚募彝デ闆r、經(jīng)濟(jì)情況及是否有意向進(jìn)行器官捐獻(xiàn)。經(jīng)初步摸底后，若家屬有捐獻(xiàn)意向，則交由器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員跟家屬溝通捐獻(xiàn)具體事宜，記錄潛在器官捐獻(xiàn)者的家庭基本情況，家屬對(duì)器官捐獻(xiàn)的態(tài)度、想法及最終意見(jiàn)。確定家屬捐獻(xiàn)意愿后由紅十字會(huì)工作人員與患者家屬溝通捐獻(xiàn)相關(guān)幫扶政策，解決器官捐獻(xiàn)患者的后顧之憂(yōu)。最終由OPO團(tuán)隊(duì)與家屬簽署器官捐獻(xiàn)相關(guān)文件，完成器官捐獻(xiàn)流程中至關(guān)重要的一步。

3.4 掌握必要的溝通技巧 在與家屬溝通過(guò)程中，溝通者會(huì)不會(huì)運(yùn)用必要的溝通技巧，很大程度上影響著捐獻(xiàn)意愿的達(dá)成，因此筆者總結(jié)了以下幾點(diǎn)：(1)在與患者家屬溝通時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄與家屬談話(huà)內(nèi)容，有哪些家庭成員在場(chǎng)，每一位家庭成員的家庭角色，哪一位是影響捐獻(xiàn)意愿達(dá)成的重要人物，便于回顧并針對(duì)性調(diào)整溝通策略。(2)主管醫(yī)生宣布患者處于腦死亡狀態(tài)后，應(yīng)給家屬一定的緩沖時(shí)間后再提出器官捐獻(xiàn)建議。因?yàn)榧覍僭诘弥约旱挠H人無(wú)力挽救時(shí)，巨大的心理沖擊讓他們接受、理解信息的能力大大下降。這時(shí)提出器官捐獻(xiàn)事宜，往往事倍功半。(3)溝通者需給患者家屬提供詳細(xì)的捐獻(xiàn)流程信息，特別要告知他們進(jìn)行器官捐獻(xiàn)后親人的身體仍保持完整，不會(huì)對(duì)葬禮造成影響。(4)雖然在我國(guó)器官捐獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)的是無(wú)償及自愿的準(zhǔn)則,但對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難家庭，如達(dá)成器官捐獻(xiàn)后，仍可依照國(guó)家相關(guān)捐獻(xiàn)政策獲得一定經(jīng)濟(jì)救助，可達(dá)到激勵(lì)的目的[6]。因此在溝通中應(yīng)與家屬詳細(xì)說(shuō)明器官捐獻(xiàn)的相關(guān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如免除住院費(fèi)用、補(bǔ)償捐獻(xiàn)人喪葬費(fèi)、紅十字會(huì)捐獻(xiàn)基金提供人道救助等。

3.5 潛在捐獻(xiàn)者的器官維護(hù) 潛在捐獻(xiàn)者的器官維護(hù)是器官捐獻(xiàn)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？苾?nèi)組建了由OPO團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下的捐獻(xiàn)患者器官維護(hù)工作小組，成員由1名高年資護(hù)師及主治醫(yī)師組成?；颊呓?jīng)評(píng)估為潛在器官捐贈(zèng)者，則進(jìn)一步評(píng)估各器官功能。待家屬接受腦死亡的診斷后，即可進(jìn)入器官維護(hù)環(huán)節(jié)，制定個(gè)體化維護(hù)方案，保證供器官質(zhì)量。

通過(guò)對(duì)我院ICU器官捐獻(xiàn)者器官受者移植后的數(shù)據(jù)分析，回顧對(duì)應(yīng)潛在捐獻(xiàn)者的管理過(guò)程，得到以下器官維護(hù)要點(diǎn)：(1)為供體提供適宜的溫度，保持36.0～37.5℃,供體處于低體溫狀態(tài)下可以使用覆蓋或者靜脈輸入的方式維持溫度。(2)對(duì)供體進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持，保證SBP>100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腦死亡供體如果出現(xiàn)尿崩的癥狀，則需要停止使用脫水藥物，給予垂體后葉素治療，維持供體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定性[7-8]。(3)對(duì)供體進(jìn)行機(jī)械通氣，保證PaO2>100mmHg，結(jié)合具體的血?dú)夥治銮闆r對(duì)呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。(4)根據(jù)供體的病情、 血流動(dòng)力學(xué)狀況對(duì)供體實(shí)施液體復(fù)蘇，維持供體擁有有效的血容量。但在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡量保證潛在捐獻(xiàn)者處于液體負(fù)平衡，必要時(shí)使用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)減輕體內(nèi)器官的水腫狀態(tài)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。(5)腸道功能正常者首選應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，利于保護(hù)腸道黏膜屏障，防止發(fā)生腸道菌群移位，造成血源性感染。

3.6 針對(duì)性的護(hù)理方案 完善腦死亡器官捐獻(xiàn)供體維護(hù)期的護(hù)理方案, 給予患者人文護(hù)理措施，能穩(wěn)定器官的功能性，能加深群眾對(duì)器官移植的認(rèn)知度，自愿參與至捐獻(xiàn)過(guò)程中[10]。供體維護(hù)期的護(hù)理措施：(1)護(hù)理人員需確?；颊邫C(jī)體體征的平穩(wěn)性,尤其是患者的血壓指標(biāo),及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的給藥劑量,維持患者血壓穩(wěn)定；控制患者體溫在36.1～37.4℃,若患者體溫超過(guò)此臨界值,可采用特殊物理降溫處理;若患者體溫低于臨界值,可使用加熱毯維持其體溫；若患者存在肺部感染情況,可使用抗生素,使血氧飽和度維持在97%左右。(2)大部分捐獻(xiàn)患者經(jīng)歷過(guò)心肺復(fù)蘇，護(hù)理人員需評(píng)估患者的心臟利用率,監(jiān)測(cè)其心臟指標(biāo)的變化情況,采用心電圖分析患者心跳、血壓是否正常,消除低灌而誘發(fā)的二次心臟供體損傷情況。(3)需保證患者氣道的通暢性，清除其氣道、鼻腔、口腔內(nèi)的污染物，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行吸痰治療,避免缺氧對(duì)其肺部功能的損傷。(4)監(jiān)測(cè)患者尿量情況,使尿量控制在120ml/h以上。若尿量低于100ml/h,需給予利尿劑,制定輸液方式及順序,定期復(fù)查患者生化檢測(cè)。

我科通過(guò)完善的組織體系和溝通流程、個(gè)體化器官功能維護(hù)、針對(duì)性的護(hù)理方案等腦死亡后潛在器官捐獻(xiàn)者的綜合管理，得出經(jīng)驗(yàn)并運(yùn)用于后續(xù)的器官捐獻(xiàn)工作中，取得了一定的成效，在梧州市設(shè)置有ICU的醫(yī)院中處于領(lǐng)先水平。通過(guò)對(duì)腦死亡后潛在器官捐獻(xiàn)者的有效綜合管理，岑溪市近年來(lái)的平均每百萬(wàn)人口捐獻(xiàn)率均>10，在廣西的縣域居于前列，值得將“岑溪經(jīng)驗(yàn)”向其他縣級(jí)醫(yī)院推廣，救治更多等待移植的患者。