“三因”理念指導(dǎo)下針灸推拿專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐與探索

袁 慧 冷 偉

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西省咸陽(yáng)市 712000； 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)

習(xí)近平總書記的重要講話中提出“因事而化、因時(shí)而進(jìn)、因勢(shì)而新”的“三因”理念不僅適合于思政教育，同樣也適合其他課程的建設(shè)[1]。“三因”理念與中醫(yī)“因人、因時(shí)、因地”三因制宜學(xué)說(shuō)有異曲同工之妙，強(qiáng)調(diào)因勢(shì)利導(dǎo)，因材施教。要求精準(zhǔn)定位教學(xué)目標(biāo)、精準(zhǔn)供給教學(xué)內(nèi)容、精準(zhǔn)選擇教學(xué)方法。筆者嘗試采用“三因”理念探討陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐，具體如下。

1 因事而化，因人制宜——精準(zhǔn)定位教學(xué)目標(biāo)

教學(xué)目標(biāo)是教師組織教學(xué)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，它的精準(zhǔn)定位決定著課堂效率，精準(zhǔn)的教學(xué)目標(biāo)能使課堂教學(xué)取到事半功倍的效果[2]。針灸學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究經(jīng)絡(luò)、腧穴及刺灸方法，探討運(yùn)用針灸防治疾病規(guī)律的學(xué)科。我校針灸推拿專業(yè)以培養(yǎng)在各級(jí)醫(yī)療及康復(fù)機(jī)構(gòu)從事針灸、推拿臨床工作的專業(yè)人才為主要目標(biāo)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》是中醫(yī)院校本科生教學(xué)(包括針灸推拿專業(yè))中重要的臨床基礎(chǔ)課，是將中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床緊密聯(lián)系的一門課程，也是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的重要課程。臨床思維是利用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程[3]，是臨床醫(yī)師處理、解決問(wèn)題的關(guān)鍵。目前我院針灸推拿專業(yè)學(xué)生普遍存在中醫(yī)臨床思維不足的情況，習(xí)慣套用西醫(yī)的理論和方法進(jìn)行選穴治療。究其原因，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)在課程設(shè)置方面, 學(xué)校以針灸推拿課程為教學(xué)重心，對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的投入及關(guān)注均相對(duì)不足。然而沒(méi)有理論、思維的指導(dǎo)，僅依靠生理學(xué)、針灸治療學(xué)等知識(shí)指導(dǎo)臨床治療、取穴，顯然略有不足。講授《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教師大多系臨床醫(yī)師，以經(jīng)驗(yàn)型教師居多，無(wú)法做到充分了解學(xué)生的個(gè)體差異及基礎(chǔ)知識(shí)背景的掌握情況。維果斯基提出“最近發(fā)展區(qū)理論”認(rèn)為“教學(xué)必須走在發(fā)展的前面”，強(qiáng)調(diào)教學(xué)必須要考慮學(xué)生已達(dá)到的水平并要走在學(xué)生發(fā)展的前面，調(diào)動(dòng)其積極性，發(fā)揮其潛能。因此在授課前，教師必須清楚認(rèn)識(shí)到學(xué)生的知識(shí)背景差異，相應(yīng)地調(diào)整教學(xué)過(guò)程。(2)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)設(shè)置與中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生并無(wú)差別，未特別強(qiáng)調(diào)專業(yè)的特殊性。針灸是中醫(yī)的重要組成部分, 針灸和藥物是中醫(yī)學(xué)上的兩大主要治療手段, 故中醫(yī)的理論體系、思維模式，同是針灸和藥物治療的指導(dǎo)和依據(jù)[4]。針灸療法與中藥內(nèi)服畢竟是兩種不同的治療方法, 針灸屬外治法, 中藥屬內(nèi)治法。故臨床思維模式與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)又略有差別，除強(qiáng)調(diào)辨證論治外，還重視經(jīng)絡(luò)辨證等。而授課教師未結(jié)合針灸推拿的專業(yè)特點(diǎn)，未指出針灸學(xué)在目前疾病中的治療情況及應(yīng)用現(xiàn)狀，無(wú)教學(xué)針對(duì)性。(3)教學(xué)形式相對(duì)單一，目前主要采取課堂講授及臨床見(jiàn)習(xí)相結(jié)合的方式，但是課堂講授主要是以教師講解為主，學(xué)生參與度較低，多是被動(dòng)地接受知識(shí)，容易產(chǎn)生厭倦情緒，臨床見(jiàn)習(xí)選擇的病例多缺乏代表性，不能凸顯專業(yè)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，學(xué)生積極性和主動(dòng)性均不高，易造成理論與實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，教學(xué)效果不佳。因此教學(xué)中要求老師需精準(zhǔn)定位教學(xué)目標(biāo)，準(zhǔn)確把握學(xué)生“最近發(fā)展區(qū)”，做到因人制宜，精準(zhǔn)設(shè)問(wèn)，優(yōu)選典例案例，做到因事而化，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用中醫(yī)思維，采用針灸推拿的方式解決臨床問(wèn)題的能力。

2 因時(shí)而進(jìn)，因時(shí)而教——精準(zhǔn)供給教學(xué)內(nèi)容

在中醫(yī)藥全球化的大背景下，隨著教育信息化和大數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，精準(zhǔn)供給教學(xué)內(nèi)容，已然成了針灸推拿專業(yè)學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)提質(zhì)增效的現(xiàn)實(shí)訴求之一。要做到因時(shí)而進(jìn)，精準(zhǔn)教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容就必須做到以下幾點(diǎn)：(1)準(zhǔn)確定位，突出主干：針灸推拿學(xué)生多重視辨病施治，而忽略中醫(yī)整體辨證觀。故講授時(shí)需強(qiáng)調(diào)中醫(yī)內(nèi)科的基礎(chǔ)地位，要求學(xué)生不能因?yàn)樽陨韺I(yè)而偏廢中醫(yī)內(nèi)科。但在內(nèi)容設(shè)置上，需要突出主干，內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，針灸推拿治療具有特色的疾病(中風(fēng)、便秘、哮喘等)應(yīng)該作為講述的重點(diǎn)，突出經(jīng)絡(luò)辨證與整體辨證在此類疾病中的結(jié)合，拓展針灸學(xué)在此類疾病中的最新成果和發(fā)展動(dòng)態(tài)。(2)體現(xiàn)傳承，強(qiáng)調(diào)共性：傳承創(chuàng)新是習(xí)近平總書記對(duì)發(fā)展中醫(yī)藥(包括針灸推拿專業(yè))的重要指示。俗語(yǔ)有云：“善言古者，必有合于今”，針灸學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科自古就有著聯(lián)系，且密不可分。針灸學(xué)體系中,許多關(guān)鍵問(wèn)題都是運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期的術(shù)數(shù)學(xué)、陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)、天人相應(yīng)來(lái)解釋的[5]，中醫(yī)經(jīng)典理論如《靈樞經(jīng)》《傷寒論》等所蘊(yùn)含的醫(yī)道、醫(yī)理，同樣適用于現(xiàn)代針灸診療學(xué)。挖掘中醫(yī)內(nèi)科與針灸學(xué)的相通之處(如對(duì)疾病病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)等)，經(jīng)過(guò)合理組織，找出共性，更加便于學(xué)生理解、掌握。如哮喘，中醫(yī)內(nèi)科強(qiáng)調(diào)病位在肺、腎，從經(jīng)絡(luò)學(xué)講咳喘之癥同樣與手太陰肺經(jīng)、足少陰腎經(jīng)密切相關(guān)。再如講到頭痛時(shí)，應(yīng)該提醒學(xué)生聯(lián)系經(jīng)脈辨證，如頭頂頭痛辨位當(dāng)屬何經(jīng)？應(yīng)取何腧穴治療？藥物與針灸治療原則一致，只是治療手段的不同而已。因此在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的講授過(guò)程中不但需聯(lián)系《針灸大成》《金針賦》等古籍，還需穿插中醫(yī)經(jīng)典理論，強(qiáng)調(diào)“整體觀”“治未病”“以平為期”等概念。(3)與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)新形式：針灸學(xué)是中醫(yī)類臨床專業(yè)中理論與實(shí)踐相結(jié)合最密切的專業(yè)之一，極為重視實(shí)踐，但因課時(shí)的限制，導(dǎo)致臨床見(jiàn)習(xí)的機(jī)會(huì)有限，再加之病人的流動(dòng)性，使得臨床病例不一定能完全滿足見(jiàn)習(xí)要求。因此多元化的課堂導(dǎo)入形式，勢(shì)必取得事半功倍的教學(xué)效果，具體包括：①病例導(dǎo)入式[6]：屬于醫(yī)療教學(xué)的常見(jiàn)模式，具體以相關(guān)病例作為線索進(jìn)行引導(dǎo)教學(xué)，讓學(xué)生通過(guò)所學(xué)知識(shí)對(duì)所給病例進(jìn)行深入分析，發(fā)揮自己的專業(yè)特點(diǎn)，討論病例，提出自己的見(jiàn)解，調(diào)動(dòng)其積極性。②情境導(dǎo)入式[7]: 在英語(yǔ)、美術(shù)、思政等課程領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。具體指在教學(xué)過(guò)程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具有一定情緒色彩的、以形象為主體的、生動(dòng)具體的場(chǎng)景，以引起學(xué)生一定的態(tài)度體驗(yàn)，從而幫助學(xué)生理解教材，并使學(xué)生的心理機(jī)能得到發(fā)展的教學(xué)方法。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，只需提前錄制好臨床疾病的診治過(guò)程，選擇相應(yīng)疾病的內(nèi)容，將其導(dǎo)入課堂，使得學(xué)生有更為直觀的認(rèn)知。③問(wèn)題導(dǎo)入式[8]：亦屬于醫(yī)療教學(xué)的常見(jiàn)模式，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng), 是一種以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向進(jìn)行小組討論的教學(xué)形式, 其主線:提出問(wèn)題—分析問(wèn)題—解決問(wèn)題。如講到痹癥時(shí)，提前讓學(xué)生圍繞“針灸治療在痹癥中的應(yīng)用現(xiàn)狀”查閱資料，分組總結(jié)，上課時(shí)抽出時(shí)間讓學(xué)生分享以拓展其知識(shí)面。④啟發(fā)誘導(dǎo)式[9]：是指教師在教學(xué)過(guò)程中要善于啟發(fā)誘導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自覺(jué)性和積極性，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，積極探索，融會(huì)貫通地掌握知識(shí)并提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，如在講到瘧疾一節(jié)時(shí)，可通過(guò)科學(xué)家屠呦呦發(fā)現(xiàn)青蒿素的例子導(dǎo)入，較好地活躍課堂氛圍，極大程度地激發(fā)學(xué)生的求知欲。

3 因勢(shì)而新、結(jié)合自身——精準(zhǔn)選擇教學(xué)方法

隨著“健康中國(guó)”“教學(xué)信息化改革”等政策的出臺(tái)，伴隨網(wǎng)絡(luò)科技的飛速發(fā)展，要求我們“因勢(shì)而新”，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，結(jié)合自身情況，改進(jìn)教學(xué)方式，具體包括以下幾點(diǎn)：(1)結(jié)合自身，重視傳承：針灸推拿醫(yī)師系實(shí)踐針灸治療的主體，不僅需具備良好的理論知識(shí)，更離不開臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與創(chuàng)新。隨著“健康中國(guó)”上升為國(guó)家戰(zhàn)略，傳承中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化更是提上了議程。名醫(yī)的診療資料被視為中醫(yī)藥傳承過(guò)程中的重要信息資源。因此要求我們?cè)谥v授《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》時(shí)，結(jié)合本校自身情況(我校針灸推拿專業(yè)創(chuàng)于1980年，是我國(guó)較早獲得碩士、學(xué)士學(xué)位授予權(quán)的單位之一，現(xiàn)有國(guó)醫(yī)大師1位，名老中醫(yī)4位)，穿插各位中醫(yī)大家的臨床經(jīng)驗(yàn)。如講授中醫(yī)癌病，提到乳腺癌時(shí)，可拓展郭誠(chéng)杰教授從肝論治乳腺疾病、三穴五點(diǎn)通調(diào)乳絡(luò)針?lè)?；講到腰痛章節(jié)時(shí)，可拓展劉智斌教授改良旋轉(zhuǎn)復(fù)位法等。同時(shí)為了培養(yǎng)重責(zé)任、有大愛(ài)的醫(yī)學(xué)人才，在講授《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》時(shí)，應(yīng)重視醫(yī)德準(zhǔn)則的傳承，可通過(guò)穿插校內(nèi)中醫(yī)學(xué)者在醫(yī)德方面有表率作用的醫(yī)案的方式。(2)因勢(shì)而新、改善方法：因全球疫情的蔓延，我校采取了線上、線下相結(jié)合的教學(xué)模式，這種教學(xué)模式打破傳統(tǒng)教學(xué)在時(shí)間和空間上的局限性，隨著釘釘直播、雨課堂等線上教學(xué)平臺(tái)不斷完善，為師生提供了隨時(shí)互動(dòng)的可能，老師可以隨時(shí)分享臨床的典型圖片、病例，豐富學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)；學(xué)生可以隨時(shí)提問(wèn)，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的積極性，同樣此類平臺(tái)一般都提供了回放功能，學(xué)生可不限時(shí)間、地點(diǎn)復(fù)習(xí)。利用好網(wǎng)絡(luò)上的公共資源，如慕課(MOOC)、丁香園、B站等公共資源，例如在講水腫一節(jié)時(shí)，可在課前將腎臟的生理結(jié)構(gòu)、水腫形成的可能機(jī)制等內(nèi)容提前發(fā)給學(xué)生，有助于節(jié)省學(xué)生預(yù)習(xí)的時(shí)間，使其更好地理解課堂內(nèi)容。同樣可以通過(guò)多媒體平臺(tái)，為學(xué)生設(shè)立復(fù)習(xí)思考題及答案，作為平時(shí)成績(jī)的一部分，有助于幫助其復(fù)習(xí)本堂課的重點(diǎn)內(nèi)容。

總之，針灸推拿系的學(xué)生具有自身特點(diǎn)，在講授《中醫(yī)內(nèi)科》的過(guò)程中，教師要從學(xué)生的具體學(xué)情出發(fā)，充分利用現(xiàn)代信息學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，結(jié)合實(shí)際案例，鍛煉學(xué)生應(yīng)用中醫(yī)思維的能力；幫助他們更好地掌握《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，提高其中醫(yī)辨證論治能力。