骨科患者術后疼痛管理的研究

錢康琦，陳 潔，陳 慧

（無錫市第八人民醫(yī)院康復醫(yī)學中心，江蘇 無錫 214000）

疼痛（pain）是骨科術后最常見的癥狀，多與骨骼及軟組織損傷、止血帶釋放后的過度灌注有關[1]。持續(xù)性術后疼痛主要表現(xiàn)為社會心理問題、術后疼痛控制不佳、神經損傷等。多數術后疼痛會持續(xù)2個月，轉為慢性疼痛[2]。因此，疼痛的處理是骨科術后患者臨床治療的一個關鍵環(huán)節(jié)，減輕后疼痛有助于骨折早期愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率；但目前臨床上在術后疼痛管理方面仍存在不足[3，4]。本文現(xiàn)對術后疼痛的機制、評價指標及多模式治療進行綜述，旨在為制定有效的鎮(zhèn)痛策略，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療成本提供理論參考。

1 術后疼痛的機制

術后疼痛的機制主要為組織損傷后，傳入傷害性神經元感受器的閾值降低，興奮性神經元的中樞致敏作用減輕[5]，從而放大神經系統(tǒng)對疼痛的反應；手術時，組織對相關損傷和水腫產生生理反應，受損的組織細胞釋放，影響痛覺感受器并引起疼痛的化學物質；此外，交感神經受刺激導致兒茶酚胺釋放，兒茶酚胺可通過增加應激激素和炎癥標記物的水平以及刺激傷害感受器，導致術后疼痛[6]。

2 疼痛評價的影響因素

2.1 客觀因素 手術因素本身均可在術中、術后對術后疼痛的具體程度產生影響，包括手術部位固定的穩(wěn)定性、骨量的丟失、損傷部位骨質疏松的程度、術后抗生素的使用、手術部位的感染等。因此，手術本身是影響疼痛的重要因素[7]。此外，損傷程度、術中止血帶使用時間的長短、局部炎癥反應、腫脹程度和疼痛的感知水平[8]均對術后疼痛有一定的影響。

2.2 主觀因素 患者通過其認為滿意的疼痛程度來衡量對術后疼痛處理的期望。Schutte SS 等[9]的研究納入1322 例患者，對732 份調查結果進行多變量分析，發(fā)現(xiàn)疼痛與患者受教育程度有關；受教育程度低的患者會選擇“無痛”作為滿意的術后疼痛水平，同時在被問及需要忍受多長時間時，15%患者選擇數周至數月，25%的患者表示不確定。受教育程度較低的患者在預期鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，或者不確定鎮(zhèn)痛時間的比例較高：高中以下及高中文化程度的患者分別占81%和80%，而大學和高等學歷的患者分別占87%和95%。此外，手術疼痛與手術的大小也存在相關性，小手術、中等手術和大手術患者中選擇無痛的患者的占比比較，差異無統(tǒng)計學意義，其中的大手術患者選擇無痛的占比為36%。當告知將疼痛降低到患者滿意的程度時可能存在危險時，有80%以上的患者愿意接受程度更高的疼痛；但有6%的擇期大手術患者仍然選擇無痛[10]。

3 疼痛的評價工具

3.1 瞳孔疼痛指數 瞳孔疼痛指數（pupillary pain index，PPI）是通過瞳孔直徑變化和瞳孔對光反射疼痛指數的不穩(wěn)定性評估痛反應。Ly-Liu D 等[11]發(fā)現(xiàn)，PPI 是一種非常簡單的測量疼痛指數的方法，尤其是在應用于兒童時（中位年齡平均3.5 歲），PPI 與西班牙疼痛觀察量表評分（LLANTO）量表評分有關（P=0.0038），而與VAS 無關（P=1.5）。PPI 受多種心理因素的影響，相比VAS 評分法，能有效預測疼痛。

3.2 手術體積描計指數 手術體積描計指數（surgical pleth index，SPI）是通過監(jiān)測全麻期間患者對手術刺激和鎮(zhèn)痛藥物治療的血流動力學反應的值。該指標反映了患者對疼痛刺激產生反應而增加的交感神經活性。Ledowski T 等[12]的研究選取了65 例患者，分析了SPI 與術后疼痛的關系，發(fā)現(xiàn)術前記錄SPI 對于預測術后的疼痛具有較高的價值，尤其是預測術后中重度疼痛。

3.3 數字評分法 數字評分法（numeric rating scale，NRS）是目前評價術后疼痛最常用的方法。在國內研究已經發(fā)現(xiàn)其在評價老年患者急慢性疼痛的有效性和可靠性。目前用于中度疼痛的治療，不同的研究中的截斷值（CP）在3～5 分，甚至高達6 分。Gerbershagen HJ 等[13]通過納入444 例臨床手術患者，發(fā)現(xiàn)中度疼痛是最需要鎮(zhèn)痛干預的疼痛程度，且作為臨床使用阿片類鎮(zhèn)痛藥停藥或給藥的基礎。NRS≥4 分為急性術后疼痛，≥3 分為普通癌性疼痛，普通癌性疼痛CP 值較低。

4 疼痛的多模式治療

4.1 藥物治療

4.1.1 阿片類藥物 目前，阿片類藥物是治療急性術后疼痛的最常用藥物，高達95%的外科患者正在接受阿片類藥物單獨治療或阿片類藥物聯(lián)合治療，但是不良事件的發(fā)生率是對于合并呼吸系統(tǒng)疾病、老年患者、腎功能受損患者需要關注的重點。Gan TJ等[14]通過對調查501 名醫(yī)師的調查發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物是住院患者術后急性疼痛鎮(zhèn)痛治療的重要組成部分，其他鎮(zhèn)痛藥物仍然沒有辦法滿足需求，也無法降低不良事件的風險；這些醫(yī)師中55%來自社區(qū)醫(yī)院，其中60%在社區(qū)醫(yī)院執(zhí)業(yè)10 年，60%是外科醫(yī)生。

4.1.2 抗驚厥藥物 抗驚厥藥的使用在改善鎮(zhèn)痛效果的同時，能減少阿片類藥物的使用[15]。但預防驚厥的發(fā)生時減少抗驚厥藥使用的關鍵，早期由專家介入指導治療，有助于使存在持續(xù)性術后疼痛癥狀的患者獲益，且術后持續(xù)隨訪能發(fā)現(xiàn)一些患者自身的問題；而將加巴噴丁、普瑞巴林等作為輔助藥物用于術后疼痛的治療的現(xiàn)象越來越普遍。Zhang J 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，普瑞巴林在劑量達到300 mg 時能減少術后阿片類藥物的使用，降低死亡率，減少術后惡心嘔吐癥狀，但會增加視覺障礙的發(fā)生率。因受手術以及麻醉技術的多樣性影響，具體治療方案仍然有待大規(guī)模隨機對照試驗進行驗證。

4.1.3 糖皮質激素 Wu L 等[17]的研究采用VAS 評分對患者術后鎮(zhèn)痛效果進行評價，結果顯示糖皮質激素復合靜脈注射鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次靜脈注射、關節(jié)周圍注射和關節(jié)內注射，而中等劑量的氫化可的松（2～4 mg/kg）效果最佳的。有研究發(fā)現(xiàn)[18]，混合鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合醋酸潑尼松注射于關節(jié)周圍，在TKA 術后早期鎮(zhèn)痛效果良好，炎性指標低，且安全性高。

4.2 非藥物治療 骨科術后患者使用非藥物治療，能減少患者住院期間以及出院以后阿片類藥物的總量，而正確的指導具有重要意義；如果鎮(zhèn)痛藥效減退同時沒有其他的疼痛管理策略，可能導致疼痛危機[19]。

4.2.1 雞尾酒療法 學者Martin NJ 等[20]將128 例因類風濕關節(jié)炎性膝關節(jié)置換術患者隨機分為兩組，通過局部用鎮(zhèn)痛雞尾酒療法代替單純阿片類藥物來研究術后疼痛的控制情況以及不良反應，結果發(fā)現(xiàn)關節(jié)周圍注射雞尾酒可顯著降低術后疼痛，提高患者滿意度，且安全性良好。Sreedharan Nair V 等[21]的研究評估了雞尾酒注射療法在全膝關節(jié)置換術（TKR）患者在疼痛和膝關節(jié)運動恢復方面的作用，結果顯示，與對照組相比，注射雞尾酒的膝關節(jié)在最初48 小時內疼痛明顯減輕，膝關節(jié)屈曲90°的時間明顯縮短，表明術中關節(jié)周圍注射雞尾酒可顯著減少術后早期疼痛，有助于早期膝關節(jié)活動。然而，該療法的相關研究較少，具體的注射用量及其機制還有待進一步研究。

4.2.2 蠟療 蠟療是目前骨科術后疼痛最常見的附加療法。蠟療能在組織水平起作用，以減少水腫和血管緊張素滲透性，從而減輕組織水腫，達到消炎、鎮(zhèn)痛的目的。研究表明[22]，蠟可塑性較強，能夠充分貼合身體表面。在蠟療時應注意在患肢皮膚與蠟療之間做好充分隔離，可以有效減少神經損傷。

4.2.3 音樂電療法 音樂電療法利用音樂給人帶來的特有生理、心理效應，通過持續(xù)刺激人體的聽覺系統(tǒng)，進而刺激大腦垂體分泌和釋放內啡肽，改善患者的精神狀態(tài)。已有研究顯示[23]，該療法能減輕患者的焦慮以及阿片類藥物的使用需求，是一種系統(tǒng)干預方法，可降低患者術后對疼痛的敏感性。

4.2.4 經皮神經電刺激療法 經皮神經電刺激療法（TENS）是以低電壓電流脈沖來刺激外周神經的非侵入式疼痛治療方法。直流電能直接刺激神經纖維并激活阿片類物質受體，結合患者具體情況調整TENS 強度、頻率、刺激時長等各項物理參數。Mahure SA 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，肩袖修復術后應用TENS治療能減少25%阿片類藥物使用，治療后1、2、6 個月的疼痛明顯減輕，說明臨床應用TENS 治療可以有效鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短患者的康復訓練周期。

4.2.5 運動表象訓練療法 運動表象訓練療法（motor imagery training，MI）通過運動表象干預結合常規(guī)物理治療的鎮(zhèn)痛方法。Moukarzel M等[25]選擇TKA 術后急性期患者為研究對象，在物理治療的基礎上增加MI 練習，結果顯示該療法有助于增強股四頭肌的力量，緩解疼痛，提升運動自由度，且不影響基本的功能性移動，該研究尚處于初步階段，具體效應還有待進一步研究。

5 總結

疼痛管理中應用多模式方法使患者滿意度較高。雞尾酒療法、蠟療、音樂電療法、經皮神經電刺激療法、運動表象訓練療法等物理治療的應用有助于減少術后疼痛，從而減少止痛藥物如阿片類藥物的使用量，可以有效管理術后疼痛。加強疼痛控制有助于患者早期康復。盡管骨科患者術后疼痛控制的方法較多，但非藥物治療是較安全和非常有效的方法，且患者容易接受，也可以避免長期使用鎮(zhèn)痛藥物導致的藥物的成癮性。