老年人口腔健康與衰弱的相關(guān)性研究進(jìn)展

徐林靈，張良芳，伍苑晨，鐘千梅，羅 藍(lán)，何 梅

（1.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 南充 637000；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院/電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院護(hù)理部，四川 綿陽(yáng) 621000）

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示[1]，截至2019 年年末，我國(guó)60 歲及以上人口超2.5 億，占總?cè)丝诘?8.1%，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化已上升為國(guó)家戰(zhàn)略[2]。老年人是健康領(lǐng)域的脆弱人群，而口腔健康與衰弱則是較為突出的，與增齡相關(guān)的老年健康問(wèn)題。全球范圍內(nèi)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人衰弱患病率為52.3%，居家和社區(qū)老年人患病率為41.6%[3]。衰弱嚴(yán)重影響著老年人的身體健康和生活質(zhì)量。根據(jù)第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)65～74 歲老年人牙周健康率為9.3%[4]，比第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)査結(jié)果下降近5%[5]，提示我國(guó)老年人的口腔健康狀況不佳；而老年人口腔健康狀況與衰弱有一定相關(guān)性。本文現(xiàn)對(duì)老年人口腔健康與衰弱的概念、常用測(cè)評(píng)工具，口腔健康與衰弱相關(guān)性及相互影響因素進(jìn)行綜述，旨在提高對(duì)老年人口腔健康與衰弱相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，從而為相關(guān)研究及干預(yù)措施的制定提供理論參考。

1 口腔健康與衰弱的概念

1.1 口腔健康 世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）將口腔健康定義為維持總體健康和生活質(zhì)量的必要條件，是指沒(méi)有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌癥、口腔感染和潰瘍、牙周（牙齦）病、蛀牙和牙齒脫落，以及限制咬合、咀嚼、微笑、說(shuō)話(huà)和社會(huì)心理健康等個(gè)人能力的其它疾病與障礙狀態(tài)[6]。WHO 于1981 年提出口腔健康的5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括牙齒清潔、無(wú)齲洞、無(wú)疼痛感、牙齦顏色正常和無(wú)出血現(xiàn)象。劉洪臣結(jié)合WHO 的5 項(xiàng)口腔健康標(biāo)準(zhǔn)和根據(jù)臨床老年人口腔衛(wèi)生保健的實(shí)際狀況，提出老年人口腔健康的10 項(xiàng)指標(biāo)[7]，即牙齒清潔、無(wú)齲洞、無(wú)疼痛感、牙齒和牙齦顏色正常、無(wú)出血現(xiàn)象、牙齒排列整齊、不塞牙、無(wú)缺牙和咬合舒適，無(wú)口臭。這一標(biāo)準(zhǔn)的提出，對(duì)指導(dǎo)我國(guó)老年人口腔衛(wèi)生健康工作具有重要意義。

1.2 衰弱 衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲(chǔ)備降低和多系統(tǒng)失調(diào)，從而限制了機(jī)體對(duì)內(nèi)外應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力，增加了機(jī)體對(duì)應(yīng)激事件的易感性[3]；即較小的應(yīng)激（如小傷口或輕度感染等）就易增加老年人出現(xiàn)跌倒、失能、非計(jì)劃性入院，甚至死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，不僅嚴(yán)重降低老年人的健康預(yù)期壽命和生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療和照護(hù)成本成倍增長(zhǎng)。衰弱這一概念被引入我國(guó)后，曾被翻譯成“虛弱”“體弱”“脆弱”“衰老”等不同的術(shù)語(yǔ)，其中“衰弱”最為恰當(dāng)[8]。衰弱作為一種與年齡相關(guān)的綜合征，已成為老年人健康狀態(tài)評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo)。

2 口腔健康與衰弱常用的評(píng)估工具

2.1 口腔健康常用的評(píng)估工具

2.1.1 口腔健康評(píng)估表 口腔健康評(píng)估表（oral health assessment tool，OHAT）由Chalners JM等于2004 年提出，目前已被翻譯成多種語(yǔ)言。中文版GOHAI 包含生理功能、疼痛與不適、心理社會(huì)功能3 個(gè)維度[9]，共12 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，計(jì)分為：無(wú)=5分、很少=4 分、有時(shí)=3 分、經(jīng)常=2 分、很經(jīng)常=1 分，總分為12～60 分，分值越高則口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量狀況越好。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.79，中文版GOHAI 的Cronbach's α 系數(shù)為0.81，折半信度為0.80121，為目前通用的評(píng)估量表[10]。

2.1.2 口腔健康影響程度量表-14 口腔健康影響程度量表-14（oral health impact profile-14，OHIP-14）是1997 年由Slade GD 在完整版OHIP-49 的基礎(chǔ)上研制的，是衡量老年人口腔健康狀況對(duì)日常生活影響的常用工具之一[11]。該量表共14 個(gè)條目，可分為由口腔疾病引起的身體機(jī)能不適、心理不適、獨(dú)立能力的減弱和口腔本身的疼痛與不適，共4 個(gè)維度。國(guó)內(nèi)研究者辛蔚妮等[12]將其漢化，中文版OHIP-14量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91，有較好的信度和效度。

2.2 衰弱常用的評(píng)估工具

2.2.1 衰弱表型 衰弱表型（frailty phenotype，F(xiàn)P）是由Fried LP 等創(chuàng)建，是評(píng)估衰弱最經(jīng)典、最為普遍使用的工具，包括不明原因體重降低、握力低下、疲乏、行走速度緩慢和體力活動(dòng)減少，共5 個(gè)維度[13]，得分范圍為0～5 分；其中2～3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為不衰弱[14]；但該評(píng)估工具中步速和握力需要特定的儀器（秒表、握力器）來(lái)測(cè)量，評(píng)估過(guò)程繁瑣，使用起來(lái)有一定的局限性。

2.2.2 衰弱篩查量表 衰弱篩查量表（The FRAIL Scale）共5 個(gè)條目，包括疲乏、耐力、行動(dòng)力、疾病、最近1 年體重下降情況。每個(gè)條目滿(mǎn)分為1 分，總分為0～5 分；其中0 分代表無(wú)衰弱，1～2 分代表衰弱前期，3～5 分代表衰弱[15]。該量表已經(jīng)被證實(shí)能夠預(yù)測(cè)死亡和殘疾，并具有良好的結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)性，利于篩查住院和社區(qū)老年人群衰弱的便利工具[16]。

2.2.3 FRAIL-NH 量表 該量表是由Kaeher E 等編制的專(zhuān)門(mén)適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的衰弱評(píng)估工具，共7 個(gè)條目，包括疲乏、轉(zhuǎn)移、步行、失禁、體重下降、營(yíng)養(yǎng)攝入、穿衣，每個(gè)條目可能得分為0、1、2 分，滿(mǎn)分為14 分；得分越高，代表老年人的衰弱程度越嚴(yán)重[17]。Kaeher E 等建議FRAIL-NH 量表用于衰弱評(píng)估時(shí)可采用≥7 分的衰弱標(biāo)準(zhǔn)。在澳大利亞，Theou O 等[18]采用≥2 分的標(biāo)準(zhǔn)判定老年人的衰弱狀態(tài)。國(guó)內(nèi)研究者趙夢(mèng)[8]將其進(jìn)行漢化，漢化后Cronbach's α系數(shù)為0.67，重測(cè)信度為0.84，最佳截?cái)嘀禐?，則≥2 分作為衰弱標(biāo)準(zhǔn)。趙夢(mèng)還將該量表與其他3個(gè)可能適宜在我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中使用的衰弱評(píng)估工具進(jìn)行不良結(jié)局預(yù)測(cè)比較，結(jié)果顯示中文版FRAILNH 量表對(duì)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)作用最好。中文版FRAIL-NH 量表?xiàng)l目簡(jiǎn)短、通俗易懂，信效度良好，適合我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱評(píng)估[8]。

3 口腔健康與衰弱的相關(guān)性

3.1 牙齒數(shù)量與衰弱 王坤[19]的研究顯示，牙齒脫落是影響老年衰弱總分的影響因素。王志燕等[20]研究顯示，自然牙齒數(shù)量是農(nóng)村老年人衰弱的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，每增加一顆牙齒，發(fā)生衰弱的可能性就會(huì)降低5%。巴西[22]和美國(guó)[23]的兩項(xiàng)橫斷面研究表明，擁有20 顆以上牙齒的老年人比無(wú)牙的老年人身體衰弱的幾率更低。Iwasaki M等[24]的研究中將有20顆牙齒，并同時(shí)有9 對(duì)以上咬合牙齒定義為功能性牙列，其中日本老年人功能性牙列越多越不易發(fā)生衰弱。有研究納入了我國(guó)西部4037 名老年社區(qū)居民，結(jié)果顯示，牙齒少于20 顆的老年人有較高的衰弱幾率，而對(duì)于牙齒較少的老年人使用假牙并不能降低其衰弱的幾率[25]。另一項(xiàng)對(duì)我國(guó)全國(guó)范圍的橫斷面研究調(diào)查顯示[26]，牙齒數(shù)量少于11 顆的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高，而牙齒顆數(shù)在11～20 顆的老年人和超過(guò)20 顆牙齒的老年人之間沒(méi)有明顯的差異，表明牙齒數(shù)量和衰弱之間存在非線(xiàn)性關(guān)系。然而，在泰國(guó)[27]和墨西哥[28]進(jìn)行的兩項(xiàng)橫斷面研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)牙齒數(shù)量和衰弱之間的顯著相關(guān)性。因此，衰弱和牙齒數(shù)量之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

3.2 口腔功能與衰弱 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的口腔功能也逐漸衰退，嚴(yán)重影響著老年人的晚年生活。國(guó)外研究表明[29]，口腔功能對(duì)衰弱有一定程度的影響。日本一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，口腔最大咬合力較差會(huì)增加老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。Horibe Y 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，老年人的口腔最大咬合力、混合能力和自我報(bào)告的咀嚼能力與衰弱前期或衰弱存在顯著關(guān)系，口腔功能越差越易發(fā)生衰弱；分析原因可能是口腔功能差會(huì)限制食物的選擇，減少飲食，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[31]。另有研究顯示[32]，咀嚼困難與衰弱之間的關(guān)聯(lián)可能不是完全由營(yíng)養(yǎng)途徑介導(dǎo)的，其可能代表衰弱的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上研究提示保持老年人的口腔功能健康對(duì)預(yù)防衰弱有重要意義。

3.3 口腔疼痛與衰弱 口腔疼痛是老年人口腔健康常見(jiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。Kamdem B等[33]研究顯示，口腔疼痛使老年人熱量攝入不足，導(dǎo)致體重下降，同時(shí)口腔疼痛影響上肢的肌力，導(dǎo)致握力下降，從而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而在我國(guó)的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，咀嚼疼痛與衰弱沒(méi)有相關(guān)性[34]。因此，口腔疼痛與衰弱關(guān)系還存在一定的爭(zhēng)議，需要進(jìn)行縱向研究進(jìn)一步證明之間的關(guān)系。

3.4 牙周疾病與衰弱 牙周疾病是我國(guó)老年人失牙的原因之一，現(xiàn)有的研究中牙周疾病與衰弱的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。墨西哥的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[35]，3 年內(nèi)患有嚴(yán)重牙周炎的患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)嚴(yán)重牙周炎患者的2.52 倍。另有一項(xiàng)為期5 年的隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)[36]，牙周病可引起握力下降，從而增加衰弱的發(fā)生。然而，英國(guó)一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，牙周炎與衰弱之間沒(méi)有顯著關(guān)系[37]。這樣的結(jié)果可能與不同研究中所使用的測(cè)評(píng)方法不一致有關(guān)，在一定程度上限制了不同研究結(jié)果之間的可比性。

4 口腔健康與衰弱相互影響的因素

4.1 營(yíng)養(yǎng) 有報(bào)道稱(chēng)[36]，牙齒脫落或無(wú)牙患者存在咀嚼困難，在對(duì)蔬菜水果、肉類(lèi)等食物選擇時(shí)有所限制，繼而引起營(yíng)養(yǎng)攝入不足。日本一項(xiàng)為期2 年的縱向研究發(fā)現(xiàn)[30]，社區(qū)老年人口腔健康累積缺陷者將增加其營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)。而營(yíng)養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素。另有研究顯示[22]，1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入可以改善有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人衰弱狀態(tài)。

4.2 慢性炎癥 口腔疾病常會(huì)導(dǎo)致炎癥因子增加，而衰弱的發(fā)生涉及到多系統(tǒng)病理生理變化。研究證實(shí)[37]，以炎癥因子水平增高為特點(diǎn)的炎癥狀態(tài)與衰弱的病理生理機(jī)制密切相關(guān)，其中C-反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）是研究較多的與衰弱相關(guān)的兩種炎癥因子。楊穎[38]研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原（PCT）水平較CRP 及IL-6 水平對(duì)衰弱的判斷更有價(jià)值。

4.3 社會(huì)心理因素 老年人在失牙后普遍存在面型的改變和言語(yǔ)功能障礙，同時(shí)口腔功能不佳、口腔疼痛、牙周疾病等影響老年人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者將產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒。有研究證明[39-41]，老年人口干與抑郁情緒有明顯的相關(guān)性，焦慮是老年人衰弱獨(dú)立的影響因素，老年人的孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性心理情緒可以加速衰弱進(jìn)程。

5 總結(jié)與展望

隨著全球老齡化，老年人衰弱發(fā)生率逐漸增高，同時(shí)老年人群中口腔健康問(wèn)題普遍存在。口腔健康不佳將影響衰弱的發(fā)生，衰弱亦會(huì)加速口腔健康的惡化。國(guó)外對(duì)老年人口腔健康和衰弱的相關(guān)研究較早，已在不斷探索老年口腔健康及衰弱相關(guān)的干預(yù)措施，而國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究較少，對(duì)口腔健康和衰弱狀況重視度不高。希望通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合，增強(qiáng)對(duì)老年人口腔健康及衰弱篩查和評(píng)估，探討最優(yōu)的個(gè)體化干預(yù)方案，盡可能提升老年人口腔健康狀況，維持良好的口腔功能，從而阻止或延緩衰弱的發(fā)展，減少不良事件的發(fā)生和提高老年人的晚年生活質(zhì)量。