老年人口腔健康與衰弱的相關(guān)性研究進展

徐林靈，張良芳，伍苑晨，鐘千梅，羅 藍，何 梅

（1.川北醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，四川 南充 637000；2.綿陽市中心醫(yī)院/電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院護理部，四川 綿陽 621000）

據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示[1]，截至2019 年年末，我國60 歲及以上人口超2.5 億，占總?cè)丝诘?8.1%，積極應(yīng)對人口老齡化已上升為國家戰(zhàn)略[2]。老年人是健康領(lǐng)域的脆弱人群，而口腔健康與衰弱則是較為突出的，與增齡相關(guān)的老年健康問題。全球范圍內(nèi)，養(yǎng)老機構(gòu)中老年人衰弱患病率為52.3%，居家和社區(qū)老年人患病率為41.6%[3]。衰弱嚴(yán)重影響著老年人的身體健康和生活質(zhì)量。根據(jù)第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國65～74 歲老年人牙周健康率為9.3%[4]，比第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)査結(jié)果下降近5%[5]，提示我國老年人的口腔健康狀況不佳；而老年人口腔健康狀況與衰弱有一定相關(guān)性。本文現(xiàn)對老年人口腔健康與衰弱的概念、常用測評工具，口腔健康與衰弱相關(guān)性及相互影響因素進行綜述，旨在提高對老年人口腔健康與衰弱相關(guān)性的認(rèn)識，從而為相關(guān)研究及干預(yù)措施的制定提供理論參考。

1 口腔健康與衰弱的概念

1.1 口腔健康 世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）將口腔健康定義為維持總體健康和生活質(zhì)量的必要條件，是指沒有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌癥、口腔感染和潰瘍、牙周（牙齦）病、蛀牙和牙齒脫落，以及限制咬合、咀嚼、微笑、說話和社會心理健康等個人能力的其它疾病與障礙狀態(tài)[6]。WHO 于1981 年提出口腔健康的5 項標(biāo)準(zhǔn)，包括牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齦顏色正常和無出血現(xiàn)象。劉洪臣結(jié)合WHO 的5 項口腔健康標(biāo)準(zhǔn)和根據(jù)臨床老年人口腔衛(wèi)生保健的實際狀況，提出老年人口腔健康的10 項指標(biāo)[7]，即牙齒清潔、無齲洞、無疼痛感、牙齒和牙齦顏色正常、無出血現(xiàn)象、牙齒排列整齊、不塞牙、無缺牙和咬合舒適，無口臭。這一標(biāo)準(zhǔn)的提出，對指導(dǎo)我國老年人口腔衛(wèi)生健康工作具有重要意義。

1.2 衰弱 衰弱是一種臨床綜合征，其特征是生理儲備降低和多系統(tǒng)失調(diào)，從而限制了機體對內(nèi)外應(yīng)激和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力，增加了機體對應(yīng)激事件的易感性[3]；即較小的應(yīng)激（如小傷口或輕度感染等）就易增加老年人出現(xiàn)跌倒、失能、非計劃性入院，甚至死亡等不良健康結(jié)局的風(fēng)險，不僅嚴(yán)重降低老年人的健康預(yù)期壽命和生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致醫(yī)療和照護成本成倍增長。衰弱這一概念被引入我國后，曾被翻譯成“虛弱”“體弱”“脆弱”“衰老”等不同的術(shù)語，其中“衰弱”最為恰當(dāng)[8]。衰弱作為一種與年齡相關(guān)的綜合征，已成為老年人健康狀態(tài)評價的一個重要指標(biāo)。

2 口腔健康與衰弱常用的評估工具

2.1 口腔健康常用的評估工具

2.1.1 口腔健康評估表 口腔健康評估表（oral health assessment tool，OHAT）由Chalners JM等于2004 年提出，目前已被翻譯成多種語言。中文版GOHAI 包含生理功能、疼痛與不適、心理社會功能3 個維度[9]，共12 個條目，采用Likert 5 級評分法，計分為：無=5分、很少=4 分、有時=3 分、經(jīng)常=2 分、很經(jīng)常=1 分，總分為12～60 分，分值越高則口腔健康相關(guān)生命質(zhì)量狀況越好。該量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.79，中文版GOHAI 的Cronbach's α 系數(shù)為0.81，折半信度為0.80121，為目前通用的評估量表[10]。

2.1.2 口腔健康影響程度量表-14 口腔健康影響程度量表-14（oral health impact profile-14，OHIP-14）是1997 年由Slade GD 在完整版OHIP-49 的基礎(chǔ)上研制的，是衡量老年人口腔健康狀況對日常生活影響的常用工具之一[11]。該量表共14 個條目，可分為由口腔疾病引起的身體機能不適、心理不適、獨立能力的減弱和口腔本身的疼痛與不適，共4 個維度。國內(nèi)研究者辛蔚妮等[12]將其漢化，中文版OHIP-14量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91，有較好的信度和效度。

2.2 衰弱常用的評估工具

2.2.1 衰弱表型 衰弱表型（frailty phenotype，F(xiàn)P）是由Fried LP 等創(chuàng)建，是評估衰弱最經(jīng)典、最為普遍使用的工具，包括不明原因體重降低、握力低下、疲乏、行走速度緩慢和體力活動減少，共5 個維度[13]，得分范圍為0～5 分；其中2～3 分為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為不衰弱[14]；但該評估工具中步速和握力需要特定的儀器（秒表、握力器）來測量，評估過程繁瑣，使用起來有一定的局限性。

2.2.2 衰弱篩查量表 衰弱篩查量表（The FRAIL Scale）共5 個條目，包括疲乏、耐力、行動力、疾病、最近1 年體重下降情況。每個條目滿分為1 分，總分為0～5 分；其中0 分代表無衰弱，1～2 分代表衰弱前期，3～5 分代表衰弱[15]。該量表已經(jīng)被證實能夠預(yù)測死亡和殘疾，并具有良好的結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)性，利于篩查住院和社區(qū)老年人群衰弱的便利工具[16]。

2.2.3 FRAIL-NH 量表 該量表是由Kaeher E 等編制的專門適用于養(yǎng)老機構(gòu)老年人的衰弱評估工具，共7 個條目，包括疲乏、轉(zhuǎn)移、步行、失禁、體重下降、營養(yǎng)攝入、穿衣，每個條目可能得分為0、1、2 分，滿分為14 分；得分越高，代表老年人的衰弱程度越嚴(yán)重[17]。Kaeher E 等建議FRAIL-NH 量表用于衰弱評估時可采用≥7 分的衰弱標(biāo)準(zhǔn)。在澳大利亞，Theou O 等[18]采用≥2 分的標(biāo)準(zhǔn)判定老年人的衰弱狀態(tài)。國內(nèi)研究者趙夢[8]將其進行漢化，漢化后Cronbach's α系數(shù)為0.67，重測信度為0.84，最佳截斷值為2，則≥2 分作為衰弱標(biāo)準(zhǔn)。趙夢還將該量表與其他3個可能適宜在我國養(yǎng)老機構(gòu)中使用的衰弱評估工具進行不良結(jié)局預(yù)測比較，結(jié)果顯示中文版FRAILNH 量表對不良結(jié)局的預(yù)測作用最好。中文版FRAIL-NH 量表條目簡短、通俗易懂，信效度良好，適合我國養(yǎng)老機構(gòu)老年人衰弱評估[8]。

3 口腔健康與衰弱的相關(guān)性

3.1 牙齒數(shù)量與衰弱 王坤[19]的研究顯示，牙齒脫落是影響老年衰弱總分的影響因素。王志燕等[20]研究顯示，自然牙齒數(shù)量是農(nóng)村老年人衰弱的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，每增加一顆牙齒，發(fā)生衰弱的可能性就會降低5%。巴西[22]和美國[23]的兩項橫斷面研究表明，擁有20 顆以上牙齒的老年人比無牙的老年人身體衰弱的幾率更低。Iwasaki M等[24]的研究中將有20顆牙齒，并同時有9 對以上咬合牙齒定義為功能性牙列，其中日本老年人功能性牙列越多越不易發(fā)生衰弱。有研究納入了我國西部4037 名老年社區(qū)居民，結(jié)果顯示，牙齒少于20 顆的老年人有較高的衰弱幾率，而對于牙齒較少的老年人使用假牙并不能降低其衰弱的幾率[25]。另一項對我國全國范圍的橫斷面研究調(diào)查顯示[26]，牙齒數(shù)量少于11 顆的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險更高，而牙齒顆數(shù)在11～20 顆的老年人和超過20 顆牙齒的老年人之間沒有明顯的差異，表明牙齒數(shù)量和衰弱之間存在非線性關(guān)系。然而，在泰國[27]和墨西哥[28]進行的兩項橫斷面研究并沒有發(fā)現(xiàn)牙齒數(shù)量和衰弱之間的顯著相關(guān)性。因此，衰弱和牙齒數(shù)量之間的關(guān)系仍有待進一步研究。

3.2 口腔功能與衰弱 隨著年齡的增長，老年人的口腔功能也逐漸衰退，嚴(yán)重影響著老年人的晚年生活。國外研究表明[29]，口腔功能對衰弱有一定程度的影響。日本一項前瞻性隊列研究表明，口腔最大咬合力較差會增加老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險。Horibe Y 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，老年人的口腔最大咬合力、混合能力和自我報告的咀嚼能力與衰弱前期或衰弱存在顯著關(guān)系，口腔功能越差越易發(fā)生衰弱；分析原因可能是口腔功能差會限制食物的選擇，減少飲食，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良[31]。另有研究顯示[32]，咀嚼困難與衰弱之間的關(guān)聯(lián)可能不是完全由營養(yǎng)途徑介導(dǎo)的，其可能代表衰弱的一個獨立危險因素。以上研究提示保持老年人的口腔功能健康對預(yù)防衰弱有重要意義。

3.3 口腔疼痛與衰弱 口腔疼痛是老年人口腔健康常見的問題，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。Kamdem B等[33]研究顯示，口腔疼痛使老年人熱量攝入不足，導(dǎo)致體重下降，同時口腔疼痛影響上肢的肌力，導(dǎo)致握力下降，從而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險。而在我國的一項橫斷面研究顯示，咀嚼疼痛與衰弱沒有相關(guān)性[34]。因此，口腔疼痛與衰弱關(guān)系還存在一定的爭議，需要進行縱向研究進一步證明之間的關(guān)系。

3.4 牙周疾病與衰弱 牙周疾病是我國老年人失牙的原因之一，現(xiàn)有的研究中牙周疾病與衰弱的關(guān)系仍存在爭議。墨西哥的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)[35]，3 年內(nèi)患有嚴(yán)重牙周炎的患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險是無嚴(yán)重牙周炎患者的2.52 倍。另有一項為期5 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[36]，牙周病可引起握力下降，從而增加衰弱的發(fā)生。然而，英國一項研究中發(fā)現(xiàn)，牙周炎與衰弱之間沒有顯著關(guān)系[37]。這樣的結(jié)果可能與不同研究中所使用的測評方法不一致有關(guān)，在一定程度上限制了不同研究結(jié)果之間的可比性。

4 口腔健康與衰弱相互影響的因素

4.1 營養(yǎng) 有報道稱[36]，牙齒脫落或無牙患者存在咀嚼困難，在對蔬菜水果、肉類等食物選擇時有所限制，繼而引起營養(yǎng)攝入不足。日本一項為期2 年的縱向研究發(fā)現(xiàn)[30]，社區(qū)老年人口腔健康累積缺陷者將增加其營養(yǎng)狀況惡化的風(fēng)險。而營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素。另有研究顯示[22]，1.5 g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入可以改善有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人衰弱狀態(tài)。

4.2 慢性炎癥 口腔疾病常會導(dǎo)致炎癥因子增加，而衰弱的發(fā)生涉及到多系統(tǒng)病理生理變化。研究證實[37]，以炎癥因子水平增高為特點的炎癥狀態(tài)與衰弱的病理生理機制密切相關(guān)，其中C-反應(yīng)蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）是研究較多的與衰弱相關(guān)的兩種炎癥因子。楊穎[38]研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原（PCT）水平較CRP 及IL-6 水平對衰弱的判斷更有價值。

4.3 社會心理因素 老年人在失牙后普遍存在面型的改變和言語功能障礙，同時口腔功能不佳、口腔疼痛、牙周疾病等影響老年人的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者將產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁等負面心理情緒。有研究證明[39-41]，老年人口干與抑郁情緒有明顯的相關(guān)性，焦慮是老年人衰弱獨立的影響因素，老年人的孤獨、抑郁等負性心理情緒可以加速衰弱進程。

5 總結(jié)與展望

隨著全球老齡化，老年人衰弱發(fā)生率逐漸增高，同時老年人群中口腔健康問題普遍存在?？谇唤】挡患褜⒂绊懰ト醯陌l(fā)生，衰弱亦會加速口腔健康的惡化。國外對老年人口腔健康和衰弱的相關(guān)研究較早，已在不斷探索老年口腔健康及衰弱相關(guān)的干預(yù)措施，而國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究較少，對口腔健康和衰弱狀況重視度不高。希望通過多學(xué)科聯(lián)合，增強對老年人口腔健康及衰弱篩查和評估，探討最優(yōu)的個體化干預(yù)方案，盡可能提升老年人口腔健康狀況，維持良好的口腔功能，從而阻止或延緩衰弱的發(fā)展，減少不良事件的發(fā)生和提高老年人的晚年生活質(zhì)量。