兒童全身麻醉蘇醒期譫妄的診療及預(yù)防

高雪松，王 全，張 釗，孫瑞強

（天津市眼科醫(yī)院麻醉科，天津 300020）

兒童全身麻醉蘇醒期譫妄（delirium）多發(fā)生在手術(shù)結(jié)束送往恢復(fù)室之前，或到達恢復(fù)室后很快出現(xiàn)[1]。蘇醒期譫妄雖然具有自限性，但是會導(dǎo)致自傷行為、手術(shù)切口裂開和靜脈導(dǎo)管拔除等。譫妄是一種興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞功能失調(diào)狀態(tài)，患兒會表現(xiàn)為意識模式、定向力喪失，感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂等[2]。因此，蘇醒期譫妄的危害值得臨床重視。為了降低蘇醒期譫妄，兒童麻醉醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患兒的病情、手術(shù)需求、個體差異等選擇最佳的麻醉方法和藥物，在維持合適麻醉深度的同時，降低蘇醒期譫妄，確保兒童全身麻醉的安全性。本文以下就蘇醒期譫妄誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、診斷以防治方法等進行綜述。

1 兒童蘇醒期譫妄誘發(fā)因素

1.1 吸入麻醉劑 相關(guān)研究指出[3]，吸入麻醉劑的使用是引起兒童蘇醒期譫妄的重要因素。倪如飛等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚-瑞芬太尼麻醉患兒蘇醒期譫妄發(fā)生率低于七氟烷。同時臨床常用的異氟烷和地氟烷也被認為是兒童蘇醒期譫妄的重要因素[5]。目前，關(guān)于吸入麻醉劑引發(fā)的蘇醒期譫妄具體發(fā)病機制尚未完全明確。有學者指出[6]，可能與吸入麻醉劑影響大腦額葉功能連接性相關(guān)。在七氟烷麻醉相關(guān)研究中，對出現(xiàn)蘇醒期譫妄患兒進行CT 檢查，發(fā)現(xiàn)患兒額葉功能連接性增強；與正常蘇醒患兒比較，蘇醒期譫妄患兒大腦頂葉皮質(zhì)乳酸、葡萄糖高水平表達，磷酸肌含量降低[7]。由此可見，腦代謝發(fā)生改變，大腦功能連接性變化可能與蘇醒期譫妄相關(guān)。齊萬紅等[8]研究納入76 例行全身麻醉手術(shù)的患兒，術(shù)中以七氟醚維持麻醉，腦電圖監(jiān)測患兒術(shù)中和蘇醒期的腦血流狀態(tài)；手術(shù)結(jié)束后分別采取立即停止使用七氟醚和逐漸減少七氟醚劑量方案，結(jié)果顯示兩組患兒譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，立即停止給藥患兒蘇醒時間較短，由此表明患兒蘇醒過快雖然可誘發(fā)譫妄，但是延遲蘇醒不能降低七氟醚麻醉后蘇醒期譫妄的發(fā)生率?？傊?，吸入性麻醉劑蘇醒期譫妄發(fā)生較高，可能與蘇醒過快有關(guān)，但具體的機制還需要進一步深入探究。

1.2 疼痛 手術(shù)鎮(zhèn)痛不全可能引起與蘇醒期譫妄類似的行為表現(xiàn)，但是研究顯示手術(shù)部位鎮(zhèn)痛效果良好或接受MRI 等無痛檢測患兒，仍然會發(fā)現(xiàn)蘇醒期譫妄[9]。蘇醒期譫妄的多因素研究顯示，疼痛是蘇醒的危險因素。楊云麗等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛評分越高患兒，蘇醒期譫妄發(fā)生率越高，該結(jié)論間接地說明了疼痛對譫妄的影響；但是關(guān)于疼痛是否會誘發(fā)譫妄尚未獲得統(tǒng)一的共識。Cui Y 等[11]研究觀察了109例全麻下腹部手術(shù)患兒，全麻同時實施骶管神經(jīng)阻滯，以實現(xiàn)充分的蘇醒期鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后蘇醒期觀察發(fā)現(xiàn)仍有25.10%患兒出現(xiàn)譫妄。由此提示，術(shù)后疼痛參與兒童全麻蘇醒期譫妄的發(fā)生，但不是所有的蘇醒期譫妄過程均涉及疼痛。

1.3 手術(shù)類型 黃貴金等[12]的前瞻性研究納入280 例全身麻醉下行擇期手術(shù)的兒童，觀察不同手術(shù)類型下譫妄發(fā)生率，結(jié)果顯示耳鼻喉和眼科手術(shù)患兒蘇醒期譫妄發(fā)生率均高于泌尿科、一般外科、整形外科以及其他手術(shù)（P＜0.05）。該結(jié)論證實兒童全身麻醉蘇醒期譫妄的發(fā)生與外科手術(shù)類型存在一定的關(guān)系，但是仍然缺乏大樣本數(shù)據(jù)證實。同時有學者推測[13]，窒息感可能是造成頭頸部手術(shù)患者發(fā)生蘇醒期譫妄的原因，但是具體的相關(guān)性有待進一步考究。

1.4 術(shù)前焦慮 在兒童全身麻醉蘇醒期譫妄相關(guān)因素研究中發(fā)現(xiàn)，兒童術(shù)前焦慮評分與蘇醒期譫妄具有密切的關(guān)系。關(guān)圓等[14]的研究選擇扁桃體和腺體切除術(shù)全身麻醉兒童為研究對象，采用焦慮量表評估患兒術(shù)前焦慮水平，結(jié)果顯示焦慮評分越高的兒童，蘇醒期譫妄發(fā)生率越高。因此，兒童全身麻醉術(shù)前準備過程中，應(yīng)重視兒童的心理狀態(tài)，必要時進行適當鎮(zhèn)靜，以減輕或緩解患兒焦慮，從而預(yù)防或降低蘇醒期譫妄的發(fā)生。

2 兒童全麻蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)

研究顯示[15]，譫妄多發(fā)生在蘇醒期前30 min內(nèi)，平均可持續(xù)5～15 min，且多有自限性，但是缺乏臨床特異性表現(xiàn)，增加了臨床診斷難度。史靜等[16]的研究分析了兒童全身麻醉蘇醒期譫妄兒童行為，其主要表現(xiàn)為不能與護理人員進行眼神接觸，缺少對周圍環(huán)境的自制力和定向力，對刺激過度敏感、躁動不安，無目的的胡亂踢打等；其中主要特異性表現(xiàn)為不能長時間的斜視和凝視某一方向、閉眼、目光渙散等，多發(fā)生于蘇醒期譫妄早期，對判斷譫妄具有較高的敏感性和特異性。孫潔瓊等[17]的研究也證實了該結(jié)論，研究顯示，以不能長時間的斜視和凝視某一方向等主要特異性表現(xiàn)判斷譫妄敏感性為83.19%，特異性為90.45%。兒童不能被安慰，且無目的性的躁動是蘇醒期譫妄的另外一種主要表現(xiàn)包括翻滾、踢打、揮動雙臂等行為；次要表現(xiàn)包括尖叫、哭啼、胡言亂語等，無明顯的特異性。雖然蘇醒期譫妄具有自限性，但也可能發(fā)生遠期不良反應(yīng)，值得臨床重視和關(guān)注。

3 兒童全麻蘇醒期譫妄的診斷方法

目前，關(guān)于兒童蘇醒期譫妄診斷無統(tǒng)一標準，臨床應(yīng)用的有15 種以上評估量表涉及蘇醒期譫妄評估。小兒麻醉蘇醒期譫妄量表（PAED）是當前臨床應(yīng)用最廣泛的評定標準[18]。蘇醒期譫妄程度與PAED 評分呈正相關(guān)，以評分≥10 分為判定蘇醒期譫妄發(fā)生標準[19]。趙軍等[20]的研究顯示，PAED 評分診斷蘇醒期譫妄的敏感度為64.00%，特異度為86.00%；但是也有不同觀點，認為以PAED 評分≥12 分為判定標準具有較高的敏感度，且不會降低特異度。Wang J 等[21]認為，在無痛狀態(tài)下采用PAED量表進行評價蘇醒期譫妄敏感度更高。隨著臨床不斷的研究，對PAED 量表也進行了修改和完善，認為PAED 量表僅進行眼神接觸、有目的的行為、周圍環(huán)境3 方面認知評價，仍然可以得到較高的靈敏度和特異。PAED 量表本身是一種客觀有效的診斷方法，在實際評價過程中，評價結(jié)果容易受到評價者主觀因素的影響。因此，PAED 量表評估確診蘇醒期譫妄，準確性仍然存在一定的誤差。

4 兒童全麻蘇醒期譫妄的預(yù)防

4.1 非藥物預(yù)防 術(shù)前焦慮是蘇醒期譫妄的危險因素，故術(shù)前緩解或減輕兒童焦慮情緒，可一定程度預(yù)防蘇醒其譫妄的發(fā)生。臨床中常在術(shù)前帶領(lǐng)兒童觀看喜歡的動畫片、玩游戲、聽音樂等，以分散兒童注意力，進一步減輕其術(shù)前焦慮水平。雖然術(shù)后譫妄的腦電圖特征尚不完全清楚，但腦電能量向低頻的轉(zhuǎn)變是表現(xiàn)為譫妄的腦病共同的典型表現(xiàn)。金約西等[22]的研究指出，腦電圖引導(dǎo)下的全身麻醉可一定程度減少術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生?？赡苁怯捎诓捎媚X電圖可一定程度反應(yīng)患者意識水平、傷害性刺激體動，可為給藥劑量提供參考，進一步確保給藥劑量的準確性，從而可有效預(yù)防術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生；但目前譫妄腦電圖特征已有結(jié)論存在差異，無統(tǒng)一標準，還需要今后深入的研究，從而更為準確的預(yù)測或診斷術(shù)后譫妄的發(fā)生。同時采用腦電圖屬于非藥物預(yù)防手段，具有操作簡單、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，在防治蘇醒期譫妄方面占有重要的優(yōu)勢地位，值得臨床不斷探究。

4.2 藥物預(yù)防

4.2.1 α2受體激動劑 α2受體激動劑具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜中樞的作用。常用的α2受體激動劑右美托咪定與安慰劑的對比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)前給予右美托嘧定可降低蘇醒期譫妄發(fā)生率[23]。殷嘉繁[24]的研究采用右美托咪定靜脈持續(xù)輸注0.2 μg/（kg·min），可有效預(yù)防七氟醚麻醉后兒童蘇醒期譫妄的發(fā)生，且對住院和拔管時間無影響，該結(jié)論表明右美托咪定可預(yù)防兒童全麻術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生，且不會造成其他不良影響。而Lu C 等[25]的前瞻性研究中，觀察了單純用芬太尼1 μg/kg 和0.7 μg/（kg·h）負荷劑量預(yù)防蘇醒期譫妄的效果，結(jié)果顯示0.7 μg/（kg·h）負荷劑量降低蘇醒期譫妄效果更佳優(yōu)；同時該劑量下患兒蘇醒快速，且術(shù)中未見嚴重心血管不良反應(yīng)。因此，靜脈使用右旋美托咪定在減少蘇醒期譫妄方面具有顯著的應(yīng)用效果。

4.2.2 氯胺酮 氯胺酮應(yīng)用于臨床各種手術(shù)麻醉中，具有起效快、代謝快、蘇醒迅速的優(yōu)點，其主要作用機制是通過選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，進而阻止神經(jīng)傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。在張揚等[26]的研究對兒童全身麻醉術(shù)前分別給予靜脈注射氯胺酮（1 mg/kg）和咪唑安定（0.1 mg/kg），結(jié)果顯示靜脈注射氯胺酮患兒蘇醒期譫妄發(fā)生率相對較低。由此可見，氯胺酮在預(yù)防蘇醒期譫妄效果良好，值得臨床應(yīng)用。

4.2.3 苯二氮類藥物 兒童術(shù)前大多存在恐懼、焦慮情緒，術(shù)前焦慮水平較高患兒術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生風險相對較高。良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜在兒科麻醉中具有重要的作用。冉菊紅等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用米達唑侖可有效降低全身麻醉斜視兒童術(shù)后蘇醒期譫妄發(fā)生率、嚴重程度。同時在兒童術(shù)前或麻醉誘導(dǎo)前給予苯二氮類藥物（地西泮）可有效緩解患者焦慮情緒，但是術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生無顯著變化。研究指出[28]，同步給藥方式、時間，米達唑侖單獨使用或與其他靜脈藥物聯(lián)合應(yīng)用均可影響結(jié)果。因此，米達唑侖對預(yù)防蘇醒期譫妄的確切作用仍然存在爭議，需要進一步探究。

4.2.4 褪黑激素 有研究顯示[29]，褪黑激素術(shù)前口服，可減少術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生。同時鄭軍等[30]的研究比較了褪黑激素與咪唑安定預(yù)防蘇醒期譫妄的效果，結(jié)果顯示褪黑激素效果更佳，但是褪黑素減少蘇醒期譫妄具有一定的劑量依賴性。因此，臨床的應(yīng)用受到一定的限制。

5 兒童全麻蘇醒期譫妄治療

5.1 丙泊酚 丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有良好的鎮(zhèn)靜作用。有研究顯示[31]，在兒童外科手術(shù)中，持續(xù)輸注或靜脈推注丙泊酚均可降低蘇醒期譫妄發(fā)生率。另有研究顯示[32]，手術(shù)開始時推注丙泊酚，卻不能實現(xiàn)以上效果，可能與丙泊酚半衰期較短有關(guān)。在Rosen HD 等[33]的研究對斜視手術(shù)兒童采用七氟醚麻醉，然后應(yīng)用丙泊酚，結(jié)果顯示蘇醒期譫妄發(fā)生率降低、譫妄癥狀較輕，且出院時間無延遲。由此可見，在七氟醚麻醉中給予丙泊酚可提高蘇醒質(zhì)量，預(yù)防蘇醒期譫妄發(fā)生，減輕蘇醒期譫癥狀。因此，丙泊酚單次劑量推注或作為單一麻醉劑，可有效治療兒童蘇醒期譫妄。

5.2 阿片類藥物 阿片類藥物是臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，在治療蘇醒期譫妄方面具有顯著的效果。研究顯示[34]，對于兒童全麻蘇醒期譫妄患兒給予0.5 μg/kg芬太尼治療，患兒躁動等癥狀顯著消退。在臨床實際中采用芬太尼治療，第一次給藥譫妄癥狀改善不顯著者，可重復(fù)給藥。在魏薇等[35]的研究中給予異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉，蘇醒期譫妄發(fā)生率降低，且鎮(zhèn)靜、躁動評分顯著降低。以上結(jié)果均顯示鎮(zhèn)痛對蘇醒期譫妄治療具有一定的效果，但是阿片類藥物臨床應(yīng)用安全性方面存在不足，故對于蘇醒期譫妄治療更傾向于非阿片類藥物。所以，有效控制疼痛也是治療蘇醒期譫妄的重要手段。

5.3 其他 研究指出[36]，采用曲馬多治療可降低蘇醒期譫妄程度、疼痛評分，但是曲馬多屬于阿片受體激動劑，可能對患兒產(chǎn)生不良影響。在盧建華等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑治療蘇醒期譫妄臨床效果優(yōu)于曲馬多，且曲馬多治療患兒睜眼時間、拔管時間均延遲，惡心、嘔吐發(fā)生率均較高，該結(jié)論也進一步證實曲馬多治療蘇醒期譫妄會產(chǎn)生不良影響。因此，曲馬多治療蘇醒期譫妄的有效性、安全性有待進一步探究。因此，應(yīng)結(jié)合具體情況使用，并加強對不良反應(yīng)的觀察?？傊K醒期譫妄治療方案尚未完全明確，且無最佳治療方法，需要臨床不斷的探究。

6 總結(jié)

蘇醒期譫妄是兒童全身麻醉術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，雖然持續(xù)時間短暫，但是可能造成不良影響，增加患兒復(fù)蘇過程的危險性。蘇醒期譫妄與疼痛、蘇醒時間、吸入麻醉藥、術(shù)前焦慮、手術(shù)類型等諸多因素相關(guān)，具體的相關(guān)性尚無法確定。因此，蘇醒期譫妄的防治可針對以上因素進行干預(yù)。非藥物干預(yù)主要為分散注意力、腦電圖監(jiān)測等，藥物干預(yù)以丙泊酚為單一麻醉劑，或吸入七氟醚麻醉時給予如右美托咪定、芬太尼、氯胺酮、苯二氮類藥物或麻醉結(jié)束時單次丙泊酚靜脈推注。此外，提高對兒童蘇醒期譫妄的重視，確定最佳的防治方案，對兒童全身麻醉術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)各有優(yōu)缺點，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，互相補充，互相協(xié)調(diào)，確定最佳的防治方案是未來兒科麻醉的一個新發(fā)展趨勢。