青少年非自殺性自傷行為的研究

匡 丹，孫紅立，王培培，張洪昌，胥愛萍

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市精神衛(wèi)生中心辦公室，山東 濰坊 261061）

非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI）一般指無明確的自殺意圖，直接或間接地、故意地?fù)p傷自己身體的行為，且這種行為不被社會(huì)和文化所認(rèn)可[1]。NSSI 是一種復(fù)雜且危險(xiǎn)的病理心理行為，其核心問題為情緒管理障礙。因該行為預(yù)示著精神疾病的慢性化、自殺風(fēng)險(xiǎn)的增加以及壽命的縮短，目前已成為國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2-4]。NSSI 包括但不限于刀割傷、抓傷、燙傷、咬傷、針刺、拽頭發(fā)等直接傷害身體組織的行為，也包括了絕食、酗酒、藥物濫用等間接行為[5]。據(jù)報(bào)道[6]，該行為在人群中廣泛存在，尤其以青少年群體最為嚴(yán)重，常見的自傷行為有刀割手臂、劃傷皮膚等，多見于強(qiáng)迫癥共病抑郁癥、焦慮癥的青少年，該行為具有中等的危險(xiǎn)性，常在嚴(yán)重焦慮狀態(tài)下發(fā)生，并隨后釋放緊張感，一般無明顯的自殺意圖；也有青少年表示，它是自動(dòng)發(fā)生的、無任何意識(shí)參與。NSSI 不僅可損害青少年身心健康，而且會(huì)給家庭和社會(huì)帶來一系列嚴(yán)重的問題。本文從青少年NSSI 流行現(xiàn)狀、可能發(fā)生機(jī)制及防治相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述，以期為青少年NSSI的防控提供理論依據(jù)。

1 青少年NSSI 流行現(xiàn)狀

NSSI 的檢出率在全球報(bào)告不一，且多數(shù)針對(duì)青少年[7]。據(jù)調(diào)查[8]，NSSI 在美國(guó)社區(qū)青少年的檢出率為13%～46.5%，加拿大為17%，澳大利亞為6.2%。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于中學(xué)生的研究顯示[9]，青少年NSSI 的檢出率為11%～23%。在年齡方面，有研究指出[10，11]，NSSI 高發(fā)年齡為14～24 歲，在青少年（10～17 歲）中NSSI 的終身患病率為17.2%，而在成年人（18～24歲）中為13.4%。國(guó)外報(bào)道具有NSSI 行為的青少年中，有56%的個(gè)體會(huì)主動(dòng)尋求幫助，而國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的求助率低于5%[3，4]。雖然NSSI 的致死率一般較低，但其與臨床功能損害密切相關(guān)，而且是自殺死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，探索青少年NSSI 的發(fā)生機(jī)制尤為重要。

2 青少年NSSI 的可能發(fā)病因素

2.1 人格因素 青少年是不斷發(fā)展的個(gè)體，不同個(gè)體青少年身心發(fā)育水平、認(rèn)知水平、情緒成熟度均不同。在社會(huì)化進(jìn)程中，有部分青少年缺乏適應(yīng)環(huán)境能力和適應(yīng)自身身心變化的能力，因此在面對(duì)各種各樣壓力源，諸如學(xué)習(xí)成績(jī)下降、同學(xué)關(guān)系緊張、父母離異、家庭破裂時(shí)，極易引發(fā)各種心理問題，甚至發(fā)生嚴(yán)重的心理障礙及心理疾病，如強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥等，并因此采取較為極端的自傷行為[12-15]。有研究顯示[16]，抑郁癥與NSSI 之間存在相關(guān)性，抑郁癥引起青少年NSSI 的可能機(jī)制為下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能紊亂以及腦脊液中內(nèi)啡肽、腦啡肽降低。Mars B 等[17]根據(jù)是否有NSSI 行為將136 549名青少年分為無NSSI 行為組、單純具有NSSI 行為組以及同時(shí)具有NSSI 行為和自殺組，結(jié)果顯示三組中不論男性還是女性，抑郁均是NSSI 危險(xiǎn)因素。另外，較多研究提示[18，19]，NSSI 與性別的關(guān)系并不明確。總之，NSSI 與性別的關(guān)系仍有待臨床進(jìn)一步研究。

2.2 家庭環(huán)境因素 家庭是青少年生活的主要場(chǎng)所，家庭成員的性格、親密度，家庭結(jié)構(gòu)的變化等都會(huì)影響到青少年的心理狀態(tài)[20，21]。首先，在青少年人格形成期，其人格不可避免地受到父母潛移默化的影響。父母雙方或一方存在人格缺陷，孩子必定受影響；其次，有研究表明[22]，青少年NSSI 與父母教養(yǎng)方式有關(guān)聯(lián)，當(dāng)父母對(duì)子女期望過高，各方面嚴(yán)格要求子女時(shí)，青少年由于較強(qiáng)的逆反心理作用，極易引發(fā)沖突，導(dǎo)致心理失衡。相反，若父母過度溺愛和保護(hù)也會(huì)造成青少年人格發(fā)展障礙；再次，家庭成員中有過自傷行為的青少年較其他人更具有自傷的危險(xiǎn)因素，這些家庭的負(fù)面因素成為了他們“模范的樣本”，從而使他們?cè)诖煺勖媲拜^家族史陰性的孩子更易選擇自傷行為；最后，有研究表明[23，24]，低收入家庭的孩子NSSI 的發(fā)生率較高，原因可能為他們?cè)诿鎸?duì)挫折時(shí)沒有條件及時(shí)地接受心理咨詢和心理疏導(dǎo)服務(wù)。另有研究發(fā)現(xiàn)[25]，在12～18 歲的自傷者中家庭困難占比較多，父母離異或死亡等造成家庭破裂的青少年自殘比例是得到更好照顧青少年的20 倍。

2.3 神經(jīng)生物學(xué)因素 神經(jīng)生物學(xué)因素是近年來研究熱點(diǎn)之一，目前對(duì)自傷行為的探討已深入到基因?qū)用?。研究發(fā)現(xiàn)[26，27]，基因變異會(huì)導(dǎo)致特定神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)展差異，這些差異會(huì)影響神經(jīng)元的信息傳遞，使得相應(yīng)腦區(qū)出現(xiàn)異常，該部分腦區(qū)功能活動(dòng)與人類行為密切相關(guān)，其活動(dòng)在一定程度上調(diào)控特定行為的活動(dòng)。因此，參與神經(jīng)系統(tǒng)的基因便成了研究者主要關(guān)注目標(biāo)。目前證據(jù)表明[28-30]，與自傷行為有關(guān)的基因可能涉及血清素、多巴胺系統(tǒng)、腎上腺素系統(tǒng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸、谷氨酸、GABA、多胺等8 大系統(tǒng)，包括多個(gè)候選基因。

有來自多個(gè)學(xué)科的研究團(tuán)隊(duì)對(duì)遺傳和環(huán)境在自傷發(fā)生發(fā)展中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)的探討，并強(qiáng)調(diào)基因-腦-行為路徑在自傷中的重要性[31-34]。目前，5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子多態(tài)性在負(fù)性環(huán)境下與自傷的關(guān)系已得到證實(shí)[32，33]，另有多種相關(guān)因子也引起研究者的關(guān)注。盡管如此，實(shí)際情況遠(yuǎn)較此復(fù)雜，單一的基因多態(tài)性并不能完全解釋大腦功能活動(dòng)的差異，它們之間還存在著復(fù)雜的交互作用，這其中的內(nèi)在機(jī)制還沒有完全闡明，仍需要進(jìn)一步深入探討。

2.4 兒童期性虐待經(jīng)歷 一項(xiàng)關(guān)于NSSI 與兒童期性虐待（child sexual abuse，CSA）相關(guān)研究顯示[35]，NSSI的CSA 比例高于對(duì)照組，且遭受NSSI 的男性發(fā)生CSA 的比例高于女性。另有研究提示[36-38]，NSSI 與CSA 之間具有相關(guān)性，且在性別、樣本來源、研究地區(qū)之間存在一定差異。

3 NSSI 的防治方法

3.1 社會(huì)支持療法 首先，NSSI 的預(yù)防應(yīng)側(cè)重于增強(qiáng)青少年積極的自我認(rèn)同和賦權(quán)，以及加強(qiáng)青少年與父母、親朋好友之間的聯(lián)系。Hamza C 等[39]通過模型整合數(shù)據(jù)證明了與父母及朋友關(guān)系密切可降低青少年自傷的可能性，專注于培養(yǎng)情緒處理技能會(huì)降低NSSI 參與的可能性；其次，社會(huì)支持是NSSI 的部分中介，在醫(yī)療保健系統(tǒng)接受治療時(shí)，有NSSI 行為的青少年被尊重對(duì)待非常重要，增加社會(huì)支持可能會(huì)降低NSSI 的可能性[40]；最后，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于童年期虐待的研究表明[41]，社會(huì)支持在童年期虐待與非自殺性自傷的關(guān)聯(lián)中存在部分中介效應(yīng)，良好的社會(huì)支持有助于有童年期虐待經(jīng)歷者自傷行為的預(yù)防和控制。

3.2 行為療法 研究表明[42]，系統(tǒng)分析辯證行為療法（DBT）有助于改善NSSI 患者的不良情緒，提高患者的行為控制能力，預(yù)防并減少自傷行為。DBT 基于一種辯證的世界觀，以生物社會(huì)理論和辯證法為基礎(chǔ)，將辯證法運(yùn)用于整個(gè)治療過程，強(qiáng)調(diào)通過“接受與改變的辯證平衡與綜合”來改變行為和管理情緒。DBT 最初用于治療邊緣性人格障礙和反復(fù)自殺行為的患者[43]，正式提出后即迅速發(fā)展，被用于NSSI、進(jìn)食障礙的治療。已有研究顯示[44]，DBT 具有脫落率低的優(yōu)點(diǎn)，患者接受率較高，有利于治療的開展。Brunner R 等[45]研究顯示，NSSI 行為與同伴孤立、欺負(fù)等存在相關(guān)性，部分青少年通過實(shí)施NSSI 行為來獲得他人的關(guān)注和同情，逃避自己無法解決的問題。DBT 中的人際效能技巧可幫助患者在人際關(guān)系中達(dá)到兼顧彼此。McCauley E 等[46]研究表明，DBT 是減少青少年反復(fù)自殺企圖和自傷的首選干預(yù)方法。

3.3 其他 美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）自頒布以來，受到國(guó)際各界的廣泛關(guān)注。DSM-4 中NSSI 被作為邊緣型人格障礙的一個(gè)癥狀，而DSM-5 將NSSI 作為一種單獨(dú)的臨床障礙進(jìn)行研究[47]。該障礙的治療方式尚無統(tǒng)一治療方案，需結(jié)合個(gè)體進(jìn)行精準(zhǔn)診斷、合理用藥及長(zhǎng)期隨訪判斷療效。因此，對(duì)于青少年NSSI 的干預(yù)，正確歸因、家庭社會(huì)支持、合理診治三者缺一不可，只有結(jié)合個(gè)體治療、行為治療、藥物治療，才能控制住青少年這一風(fēng)險(xiǎn)行為，進(jìn)而將其對(duì)家庭和社會(huì)危害降到最低。

4 總結(jié)

NSSI 是全球廣泛而普遍的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病與人格因素、家庭環(huán)境因素、神經(jīng)生物學(xué)因素、兒童期性虐待經(jīng)歷等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響青少年身心發(fā)展健康。目前，對(duì)于NSSI 的防治尚缺乏統(tǒng)一方案，多采用社會(huì)支持療法、行為療法等進(jìn)行干預(yù)，盡管對(duì)于NSSI 的研究已趨向于成熟，但仍有很多問題值得進(jìn)一步探討。首先，基于我國(guó)青少年NSSI 的求助率明顯低于國(guó)外，提高青少年對(duì)NSSI 的認(rèn)識(shí)具有重要意義。因此，無論廣播電視亦或是學(xué)校、家庭，都應(yīng)加大這一概念的宣教和普及；其次，基于不同種族、文化背景下NSSI 檢出率差別較大，而當(dāng)前對(duì)自傷的大范圍跨文化研究較少，且鑒于我國(guó)與西方國(guó)家文化背景，我國(guó)青少年的NSSI 發(fā)生率有可能高于西方。青少年正處于自我意識(shí)萌發(fā)的時(shí)期，更容易面臨外在要求與內(nèi)在需求之間的沖突，從這一角出發(fā)，自傷作為一種應(yīng)對(duì)方式，這一行為更應(yīng)引起國(guó)內(nèi)相關(guān)研究人員的重視。對(duì)此，建議應(yīng)開展東西方不同國(guó)家、發(fā)達(dá)與發(fā)展中國(guó)家的對(duì)比研究，我國(guó)國(guó)內(nèi)開展沿海和內(nèi)陸不同地區(qū)、城市與農(nóng)村的對(duì)比研究，以期為青少年NSSI 的防治提供參考；最后，目前NSSI 尚無統(tǒng)一治療對(duì)策，因此開展基于實(shí)證的干預(yù)措施及治療手段并隨訪判斷療效尤為重要。