黃平“衷中參西”辨治高尿酸血癥

朱啟航 張 燕 黃 平

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病[1]。長(zhǎng)期血清尿酸升高可引起關(guān)節(jié)及周圍軟組織尿酸鹽沉積，進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)和軟組織炎癥、痛風(fēng)石沉積、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)損壞，甚至可累及腎臟[2]。早期積極降尿酸治療可延緩或阻止疾病的發(fā)展。由于多數(shù)HUA 患者終身不出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、尿酸性腎病等疾病，因此無癥狀HUA 臨床上常被忽視。HUA 不僅是痛風(fēng)的早期階段，也是冠心病、高血壓病、糖尿病和慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃平教授系國(guó)醫(yī)大師葛琳儀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，浙江省名中醫(yī)，在多年臨床診療中，以“衷中參西”為原則，確立了以治療脾腎為核心，佐以藏象聯(lián)系并融合“伏邪”理論的治療體系。筆者有幸隨診于側(cè)，現(xiàn)將黃老師防治HUA 思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 激發(fā)脾腎藏象功能，從“源”“流”角度共治HUA

尿酸為嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶分解而產(chǎn)生，主要通過腎臟經(jīng)尿液排泄[2]。正常人體每天產(chǎn)生和排泄的尿酸處于平衡，若產(chǎn)生增加和（或）排泄減少，則可導(dǎo)致HUA 的發(fā)生。西醫(yī)降血尿酸藥物主要從降低尿酸生成以及增加尿酸排泄兩方面入手。中醫(yī)雖無具體概念與尿酸對(duì)應(yīng)，但可基于其生成、排泄過程，從“源”“流”兩方面入手。

“源”即起源、發(fā)源?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！边@體現(xiàn)了中焦脾胃對(duì)于氣血生化的重要作用。明代醫(yī)家李中梓基于此提出了“脾胃為氣血生化之源”的觀點(diǎn)。脾為孤臟，中央土以灌四旁（《素問·玉機(jī)真臟論》），“四旁”泛指全身，若脾胃不足，則可波及形體百竅，故有“百病皆由脾胃衰而生”之說，可理解為脾胃衰乃百病之源?！捌⑽刚?，倉(cāng)廩之官，五味出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），飲食不節(jié)，可影響脾胃本身。臨床發(fā)現(xiàn)，HUA 患者多為形態(tài)豐腴之體，并有嗜食酒啖肉食之好，高嘌呤食物也多屬此。飲食不節(jié)，加之脾胃不足，清濁不分則易生成痰、濕、瘀、熱等病理產(chǎn)物，又可稱脾胃為病理生化之源。黃老師認(rèn)為，“高血清尿酸”這一生化基礎(chǔ)雖無法與中醫(yī)學(xué)某一病邪直接對(duì)應(yīng)，但從病理產(chǎn)物這一角度卻有契合之處。因此，中醫(yī)論治HUA可從脾胃，即病理產(chǎn)物之“源”這一角度入手，以益氣健脾為大法，調(diào)攝飲食，正本而清源。再者，鑒于多數(shù)患者痛風(fēng)首發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)），以及足背、踝等部位，同《靈樞·經(jīng)脈》所言“脾足太陰之脈，起于大趾之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，過核骨后，上內(nèi)踝前廉……”，痛風(fēng)發(fā)病部位與足太陰脾經(jīng)循行所重合，進(jìn)一步佐證從脾論治對(duì)于該病治療的重要意義。

“流”取順而下之意，合于水流動(dòng)的本義。腎為水臟，“腎者主水”（《素問·上古天真論》），是指腎有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的功能。機(jī)體水液代謝是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，由多個(gè)臟腑共同參與完成，其中腎主水這一生理功能起到關(guān)鍵作用。腎主水主要通過氣化這一作用實(shí)現(xiàn)，具體表現(xiàn)為人體津液通過肺的宣發(fā)肅降運(yùn)輸至腎，再通過腎陽的氣化作用，清者升騰，濁者下輸膀胱，化為尿液排出體外?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉”（《素問·靈蘭秘典論》），膀胱為貯尿之器，尿液的排泄有賴于腎陽的蒸騰氣化以及腎氣的固攝作用。HUA 是尿酸鹽生成過量和（或）腎臟尿酸排泄減少所引起的，而人體內(nèi)的尿酸平均每天排出的尿酸中約2/3 以游離單鈉尿酸鹽形成由腎臟經(jīng)尿液排泄[2]。中、西醫(yī)對(duì)于腎的認(rèn)識(shí)差異較大，中醫(yī)腎藏象以氣化論生理，而西醫(yī)腎臟器則以解剖論生理[3]。但兩者在腎臟對(duì)尿液排泄這一功能中所起到的關(guān)鍵作用上，具有統(tǒng)一的認(rèn)知。綜上所述，鼓舞腎陽、化氣利水，是增加尿液排泄之“流”的正治之法。

2 基于脾腎藏象聯(lián)系，淺析合方選用

脾與腎最基本的藏象關(guān)系是后天與先天的關(guān)系?！毒霸廊珪ふ撈⑽浮酚性疲骸叭酥忌?，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)……是以水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資?！边@體現(xiàn)了先天后天互資互助，相互依賴。此外，脾與腎的關(guān)系還表現(xiàn)在水液代謝方面上。中焦如樞，脾運(yùn)化生成水液，通過升清降濁的作用向四周輸布。其中向下運(yùn)輸至腎的水液，經(jīng)過腎陽的蒸騰氣化作用，清者上升，濁者下輸成為尿液。

黃老師基于脾腎的藏象聯(lián)系，以脾腎雙補(bǔ)為大法，譴用四君子湯+腎氣丸作為治療HUA 的基礎(chǔ)合方。四君子湯是治療脾胃虛弱的代表方，后世醫(yī)家健脾補(bǔ)氣之法大多遵從此方之意，故為健脾方中首選。腎氣丸由六味地黃丸納桂枝、附子而成。觀六味地黃丸，治脾與治腎之味相當(dāng)，且補(bǔ)中有瀉，非左歸丸、右歸丸等純補(bǔ)無泄之方，無影響脾胃運(yùn)化之弊。而桂枝、附子，藥少量輕，意在以辛熱之桂、附化陰精以益腎氣，有“少火生氣”之妙。腎陽腎氣充足，則津液得化?！峨s病源流犀燭》有言：“腎之蟄藏，必藉土封之力，《內(nèi)經(jīng)》所以謂腎合精，其主脾，不曰克，而反曰主也”，兩方合用脾腎互補(bǔ)之妙即體現(xiàn)于此。

3 肺主行水、肝主疏泄佐治HUA

肺調(diào)通水道之說來源于《素問·經(jīng)脈別論》，肺臟通過肅降功能使水液下行于腎，這一生理功能被稱之為“肺主行水”。因肺為華蓋，其位最高，又可協(xié)同脾、腎主持人體的水液代謝，故又稱肺為水上之源。肺主行水失司，水液代謝不利，勢(shì)必影響腎與膀胱對(duì)于尿液排泄的調(diào)節(jié)。若肺氣不降，水液不下，滯停于上，則上可見顏面浮腫，下可見小便不利。因此，黃老師臨證時(shí)常佐用桔梗、杏仁等降肺之品。

肝主疏泄的生理作用，其中一方面表現(xiàn)為促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，如唐容川所云：“木之性主于疏泄，食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”若肝失疏泄，郁而乘脾，則飲入于胃的食物難以運(yùn)化，反而影響脾胃樞機(jī)，痰濕乃生。因此，柴胡、郁金、枳殼等疏肝之品常為黃老師所用。

4 “伏邪理論”佐治HUA

“伏邪”是指感而不發(fā)，伏藏于體內(nèi)待時(shí)而發(fā)的病邪，也指這一類發(fā)病類型[4]。“伏邪”理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖無具體病名，但根據(jù)《素問·生氣通天論篇》中所描述的“冬傷于寒，春必病溫”以及《靈樞·賊風(fēng)》中所描述的“邪留而未發(fā)”可知，《內(nèi)經(jīng)》中早有對(duì)于外感伏邪發(fā)病特點(diǎn)的記載。隨著伏邪理論的發(fā)展，“伏邪”的范疇不再局限于外感六淫?！锻跏厢t(yī)存》有云：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”至此，一切伏藏于體內(nèi)，因正氣不足或外邪誘發(fā)而發(fā)病的病邪，均可稱為“伏邪”。高血清尿酸是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的生化基礎(chǔ)和直接病因，臨床上多數(shù)患者處于無癥狀期，若尿酸水平長(zhǎng)期控制不佳，單鈉尿酸鹽結(jié)晶持續(xù)沉積，則易導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作，這與伏邪“漸而伏具，遇因而發(fā)”的特點(diǎn)十分契合。因此可將高血清尿酸歸類為“伏邪”[5]。黃老師學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師朱良春經(jīng)驗(yàn)，將單純高尿酸血癥歸類于中醫(yī)“血濁病”范疇，認(rèn)為“高血清尿酸”是生化指標(biāo)中一項(xiàng)血液成分的改變，這一“伏邪”的病位當(dāng)在血分[6]。病邪在體內(nèi)伏藏時(shí)間的長(zhǎng)短，取決于人體內(nèi)正邪盛衰，該病之伏邪源于正虛，故應(yīng)標(biāo)本同治。關(guān)于扶正，當(dāng)從“源”“流”角度出發(fā)，基于脾腎論治，相關(guān)論述已于前文陳列，故此處不再贅述。至于祛邪，根據(jù)脾腎兩虛的病理表現(xiàn)、患者常見的飲食結(jié)構(gòu)、血濁的病機(jī)以及伏邪發(fā)作后的癥狀推斷，濕熱藏于血分、血濁滯而不行可對(duì)應(yīng)“高血清尿酸”這一生化基礎(chǔ)。膏粱酒醴屬濕熱之品，長(zhǎng)期以往可影響脾胃運(yùn)化，濕從內(nèi)生，加之腎氣不化，小便不利，濕無外泄之機(jī)，遂郁而化熱。濕熱藏于血分，血液失其清純之性，則滯而不行。若外邪引動(dòng)，使伏邪從血分而出，攻于手足，手足焮熱赤腫疼痛，則發(fā)為痛風(fēng)。

臨證時(shí)，黃老師在四君子湯+腎氣丸合方作為扶正的基礎(chǔ)上，根據(jù)這一伏邪的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合患者情況，辨證論治，酌情選用土茯苓、蠶砂、綿萆薢、威靈仙、車前草、玉米須等除濕之品；土貝母、山慈菇、六月雪等清熱解毒之品；懷牛膝、鬼箭羽、制大黃等活血化瘀之品，療效可觀。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，男，27 歲，2021 年3 月25 日初診。主訴“發(fā)現(xiàn)血清尿酸升高1 周”。患者1 周前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)尿酸升高，西醫(yī)建議服用非布司他，患者擔(dān)心西藥不良反應(yīng)，表示拒絕，尋求中醫(yī)治療。自訴喜食果汁飲料?？淘\：形體偏瘦，神疲乏力，胃納一般，食后腹脹，無口干口苦，夜寐安，大便偏稀，日行2 次，舌淡紅，苔薄膩邊有齒痕，脈細(xì)緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸527μmol/L，余無殊。西醫(yī)診斷：高尿酸血癥，中醫(yī)診斷：血濁?。ㄆ⑻摑裉N(yùn)證）。予以健脾利濕瀉濁、溫陽化氣，擬方：黨參、炒白術(shù)各12g，炙甘草5g，茯苓15g，熟地、山茱萸各10g，淮山藥15g，丹皮、澤瀉各12g，桂枝10g，制附子（先煎）、砂仁（后下）、木香各6g，土茯苓、蠶砂、土貝母各15g，桔梗9g，綿萆薢、懷牛膝各15g。14 劑，1 日1 劑，水煎服。囑患者低嘌呤飲食，加強(qiáng)飲水及運(yùn)動(dòng)。2021 年5 月6 日二診：患者訴服藥后諸癥均有好轉(zhuǎn)，因工作原因未來復(fù)診，遂于當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)原方繼服1 個(gè)月，前日復(fù)查尿酸431μmol/L。刻診：精神尚可，納寐可，食用生冷油膩后易腹瀉，舌淡紅苔薄白，脈緩。初診方去制附子、土貝母、綿萆薢加干姜6g、芡實(shí)15g。14 劑，1 日1 劑，水煎服。1 個(gè)月后復(fù)診，患者訴諸癥已除，復(fù)查尿酸357μmol/L，未見痛風(fēng)發(fā)作，停服中藥，囑調(diào)攝飲食，建議長(zhǎng)期服用香砂六君子丸。

按：治病必求于本。血清尿酸升高為生化表現(xiàn)，當(dāng)屬“標(biāo)”。脾胃虛弱，運(yùn)化不及，則為“本”?；颊咂⑽杆靥?，加之常年飲用果汁飲料等生冷甘膩之品，釀成脾虛濕蘊(yùn)之體。故初診予香砂六君子湯益氣健脾、行氣化濕，健脾虛之本以澄生化之“源”，再合腎氣丸生發(fā)少火，化氣利水以增水液之“流”?；颊吣壳半m未發(fā)痛風(fēng)等病證，但長(zhǎng)期高血清尿酸恐致伏邪漸具，遇因而發(fā)。遂加用土茯苓、蠶砂、綿萆薢利濕袪濁，土貝母清熱解毒散結(jié)，懷牛膝活血利水，令伏邪無所循跡。二診患者諸癥緩解，復(fù)查尿酸降低明顯，唯脾胃不足，故去附子、土貝母、綿萆薢，加干姜溫補(bǔ)中焦，芡實(shí)健脾祛濕止瀉。三診諸癥已愈，囑香砂六君子丸調(diào)和脾胃，調(diào)攝飲食。

總之，HUA 是一種由于嘌呤代謝障礙引起的疾病。長(zhǎng)期尿酸升高可引起一系列組織臟器病變，嚴(yán)重危害人體健康。臨床表明，早期控制血清酸水平對(duì)于HUA 的預(yù)后有積極意義。黃老師以“衷中參西”為指導(dǎo)原則，引入中醫(yī)學(xué)“伏邪”理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，認(rèn)為“高血清尿酸”這一伏邪的病位在于血分，并學(xué)習(xí)名家經(jīng)驗(yàn)，將單純HUA 歸為血濁病這一獨(dú)立病名進(jìn)行辨證辨病論治：病證的核心在脾腎兩臟，倡導(dǎo)從“源”、流”兩個(gè)角度合治，益氣健脾、溫腎化氣利水，重視藏象學(xué)說，倡導(dǎo)多臟并調(diào)。并應(yīng)用“伏邪”理論，從濕、熱、瘀澄澈血分穢濁。臨證時(shí)以四君子湯加腎氣丸為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證論治，加以飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)攝，收效頗豐。