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    脊髓損傷患者肺康復(fù)治療的研究進(jìn)展

    2022-11-26 22:13:54王宏宇鄒穎元香南周鳳華張立新
    關(guān)鍵詞:呼吸肌吸氣呼氣

    王宏宇,鄒穎,元香南,周鳳華,張立新

    (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院康復(fù)中心,沈陽(yáng) 110134)

    脊髓損傷是一種致殘性極高的疾病,隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、交通的發(fā)達(dá)、建筑業(yè)的興盛,因交通事故、意外墜落傷或高空墜物砸傷導(dǎo)致的脊髓損傷發(fā)病率逐年增加。脊髓損傷尤其是高位脊髓損傷可導(dǎo)致終生嚴(yán)重殘疾,給患者、家庭和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)[1]。由于高位脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同程度的呼吸肌失神經(jīng)支配,引起呼吸肌功能喪失或減退,以呼吸肌無力為特征,因無法產(chǎn)生有效咳嗽而導(dǎo)致肺和氣道分泌物積聚、肺不張、肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。高位脊髓損傷后出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不僅是患者死亡的首要原因,亦是患者再入院的主要原因[2]。呼吸功能顯著影響高位脊髓損傷患者的預(yù)后,因此改善患者的呼吸功能是脊髓損傷后康復(fù)治療的研究重點(diǎn)。

    目前,針對(duì)脊髓損傷患者的肺康復(fù)治療方法包括呼吸肌訓(xùn)練、神經(jīng)功能電刺激、磁刺激和神經(jīng)移位術(shù)等。呼吸肌訓(xùn)練包括吸氣肌、呼氣肌或針對(duì)兩者的特定訓(xùn)練,以提高力量和耐力。呼吸肌可以通過增加肌肉負(fù)荷的裝置進(jìn)行訓(xùn)練,一次訓(xùn)練通常包括特定動(dòng)作的重復(fù)以及指定的訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)度[3]。本文針對(duì)脊髓損傷患者的呼吸功能特點(diǎn),對(duì)病理生理、臨床表現(xiàn)、評(píng)估方法、臨床常用的康復(fù)治療方法及其有效性進(jìn)行了綜述,旨在為構(gòu)建更有效的呼吸功能訓(xùn)練方案提供依據(jù)。

    1 脊髓損傷導(dǎo)致呼吸肌肌力下降的神經(jīng)支配基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)

    1.1 呼吸生理和呼吸肌神經(jīng)支配

    脊髓損傷相關(guān)的呼吸功能障礙主要取決于損傷的程度、損傷的完整性和損傷后的時(shí)間。脊髓損傷的水平越高,導(dǎo)致的呼吸肌失神經(jīng)支配越嚴(yán)重。C3以上節(jié)段損傷時(shí),呼吸肌功能完全喪失,需即刻持續(xù)機(jī)械通氣支持。C3~5損傷時(shí),膈肌功能存在部分失神經(jīng)支配、部分功能受損和輔助呼吸肌功能受損,呼吸肌極易疲勞。C5~8損傷時(shí),膈肌功能保留,肋間肌和腹肌功能受損,導(dǎo)致咳嗽無力。頸段以下的脊髓損傷,雖然主要呼吸肌神經(jīng)支配未受到損傷,但T1~3損傷時(shí),肋間肌神經(jīng)支配受到影響,在吸氣過程中膈肌下降時(shí),肋間肌和其他胸壁肌肉不能輔助上胸廓擴(kuò)張,在一定程度上限制吸氣。T1~5損傷時(shí),膈肌功能未受影響,肋間肌功能部分受損,咳嗽能力不足。T6~10損傷時(shí),膈肌、肋間肌和腹直肌功能基本保留,僅用力咳嗽能力減弱。T11~12損傷時(shí),膈肌、肋間肌、腹肌功能基本存在,能夠進(jìn)行有效咳嗽和用力咳嗽。L1節(jié)段及以下?lián)p傷時(shí),呼吸肌功能未受到影響,但會(huì)伴有不同程度的功能性下降。

    1.2 脊髓損傷后呼吸肌肌力下降的臨床表現(xiàn)

    肺容量包括吸氣和呼氣儲(chǔ)備容量,脊髓損傷患者表現(xiàn)出最大吸氣和呼氣的容量減少。咳嗽是對(duì)抗呼吸道感染和肺不張的重要防御機(jī)制,但由于大多數(shù)脊髓損傷水平下腹部肌肉的神經(jīng)支配受損,脊髓損傷患者咳嗽和清除呼吸道分泌物的能力嚴(yán)重減退。因此,伴有呼吸功能障礙的脊髓損傷患者常出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和咳痰無力[4]。脊髓損傷患者中,呼吸系統(tǒng)的其他重要作用也會(huì)受到影響,如軀干穩(wěn)定性等。

    2 常用的呼吸功能評(píng)估方法

    2.1 通氣功能指標(biāo)

    通氣功能指標(biāo)包括:(1)用力肺活量(forced vital capacity,F(xiàn)VC)、最大自主分鐘通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV),提示肺通氣功能;(2)呼氣峰值流速(peak expiratory flow,PEF),提示咳嗽能力;(3)一秒最大呼氣量(forced expiratory volume in the first second,F(xiàn)EV1)和一秒率(FEV1/FVC,F(xiàn)EV1%),提示通氣時(shí)氣道有無阻塞和阻塞程度。

    2.2 膈肌功能評(píng)估

    膈肌是最主要的呼吸肌,可采用測(cè)定膈神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間、X線透視檢查膈肌活動(dòng)度、測(cè)量跨膈壓、超聲測(cè)量膈肌厚度和活動(dòng)度的方法評(píng)估膈肌功能。

    測(cè)定膈神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間,于頸部使用單極針狀電極進(jìn)行經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,膈神經(jīng)體表定位點(diǎn)在環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳突肌后緣,在腋前線上第7~9肋間隙的位置放置表面電極,檢測(cè)膈肌的肌電圖。從給予電刺激到出現(xiàn)肌肉復(fù)合動(dòng)作電位的時(shí)間,即神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間。一般正常成人的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間范圍為7.5~9 ms。不能誘發(fā)肌電圖或者未出現(xiàn)任何膈肌收縮反應(yīng)時(shí),提示膈神經(jīng)有廣泛損害。傳統(tǒng)的X線檢查下進(jìn)行膈神經(jīng)電刺激,直接測(cè)量膈肌的下降程度來評(píng)價(jià)膈肌功能??珉鯄菏侵肝鼩饽└箖?nèi)壓與胸內(nèi)壓的差值,測(cè)量時(shí)通過食道放入球囊導(dǎo)尿管到胃部,將測(cè)得的無創(chuàng)食管壓近似代替胸內(nèi)壓、胃內(nèi)壓代替腹內(nèi)壓,計(jì)算得到跨膈壓。單側(cè)膈神經(jīng)刺激通常會(huì)測(cè)得約10 cmH2O的跨膈壓,因該方法操作相對(duì)復(fù)雜,臨床并未廣泛應(yīng)用。近年來,越來越多的研究者應(yīng)用超聲檢查評(píng)估膈肌功能,可無創(chuàng)評(píng)估膈肌的厚度、運(yùn)動(dòng)時(shí)的位移、振幅、收縮速度等參數(shù)[5-6]。特別是處于脊髓損傷急性期的危重患者,可進(jìn)行床旁超聲檢查,并可在呼吸訓(xùn)練過程中隨時(shí)進(jìn)行測(cè)量和記錄,評(píng)估單次治療效果;其缺點(diǎn)是檢查結(jié)果依賴于患者接受檢查時(shí)呼吸的用力程度,相比之下,電刺激下測(cè)量準(zhǔn)確性較高。

    2.3 呼吸肌肌力的測(cè)定

    呼吸肌肌力的測(cè)定可通過壓力測(cè)定裝置對(duì)最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure,MIP)或最大呼氣壓(maximum expiratory pressure,MEP)進(jìn)行測(cè)定[7]。MIP是功能殘氣位、氣道阻斷下的最大吸氣口腔壓,可評(píng)估吸氣肌肌力。MEP是肺總量位、氣道阻斷下的最大呼氣口腔壓,可評(píng)估呼氣肌肌力。MIP主要反映吸氣肌的綜合吸氣力量。MVV除反映氣道的通暢度、肺和胸廓的彈性外,也可間接反映呼吸肌的力量。

    3 肺康復(fù)治療

    3.1 呼吸肌訓(xùn)練

    呼吸肌訓(xùn)練即運(yùn)用阻抗負(fù)荷或閾值壓力負(fù)荷等方法對(duì)呼吸肌進(jìn)行有計(jì)劃的訓(xùn)練,以提高呼吸肌的強(qiáng)度和耐力,進(jìn)而改善呼吸功能。研究[8]結(jié)果提示,呼吸肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者呼吸功能的改善有積極意義。

    高位脊髓損傷后對(duì)殘存呼吸肌功能的保護(hù)和增強(qiáng)是呼吸肌訓(xùn)練的重要內(nèi)容。已有研究[9]結(jié)果提示,呼吸肌訓(xùn)練可有效提高肺容積和呼吸肌力量,同時(shí)可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。許陽(yáng)等[10]的meta分析結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)康復(fù)相比,呼吸肌訓(xùn)練能更有效地改善肺活量(vital capacity,VC)、深吸氣量(inspiratory capacity,IC)、MIP和MVV。因此,建議呼吸功能趨于穩(wěn)定的早期患者盡早進(jìn)行相應(yīng)呼吸功能訓(xùn)練,如腹式呼吸、膈肌抗阻練習(xí)等,需注意訓(xùn)練強(qiáng)度要循序漸進(jìn),避免過度鍛煉導(dǎo)致呼吸肌疲勞加重[11]。研究[12]表明,呼吸肌抗阻訓(xùn)練可改善急性脊髓損傷患者的呼吸功能,單獨(dú)的吸氣肌訓(xùn)練即可改善呼吸功能參數(shù),增加訓(xùn)練次數(shù)或者延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間并未給患者帶來更多的獲益。

    無論脊髓損傷的程度和時(shí)間如何,甚至在損傷后24個(gè)月以上,呼吸肌訓(xùn)練均可以降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率,改善肺功能和生活質(zhì)量,同時(shí)可以減少慢性脊髓損傷患者抑郁的發(fā)生[13];在高位脊髓損傷恢復(fù)期,綜合性呼吸訓(xùn)練對(duì)患者肺通氣功能的保護(hù)和提高亦有良好效果。這提示,脊髓損傷患者的呼吸肌訓(xùn)練應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行,至少持續(xù)到恢復(fù)期。自我指導(dǎo)式的呼吸肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者的呼吸功能也是一種有效的改善手段,并且可以作為遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃的一種模式,改善難以在醫(yī)院維持康復(fù)訓(xùn)練患者的預(yù)后[14]。

    關(guān)于呼吸肌訓(xùn)練的強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量,相關(guān)研究[12,15]表明,訓(xùn)練強(qiáng)度比訓(xùn)練量更能有效改善脊髓損傷患者的呼吸肌力量。因此,訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)盡可能選擇能夠耐受的相對(duì)高強(qiáng)度,以達(dá)到更好的訓(xùn)練效果。

    壓力閾值或阻力負(fù)荷呼吸裝置是輔助呼吸肌訓(xùn)練的設(shè)備,可以增加健康個(gè)體和慢性疾病人群的呼吸肌強(qiáng)度,通過呼吸肌力量的改善可使脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)耐受性增強(qiáng),當(dāng)吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用時(shí),可能會(huì)增加患者獲益。在頸段脊髓損傷的個(gè)體中,呼吸肌訓(xùn)練可將MIP和MEP提高約10%~25%。對(duì)完全性脊髓損傷(C5~7)的殘疾人運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行的研究[16]結(jié)果顯示,吸氣肌訓(xùn)練可顯著改善膈肌厚度、MVV、最大做功效率,提高最大攝氧量;對(duì)非運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行的研究[17]結(jié)果表明,吸氣肌訓(xùn)練促進(jìn)肺功能參數(shù)的改善,如FVC、FEV1、MVV、PEF、MIP、MEP以及呼吸肌強(qiáng)度。呼吸肌訓(xùn)練可顯著增加靜息狀態(tài)下的MIP、MEP和PEF[18]。呼吸肌訓(xùn)練后腹部的順應(yīng)性降低,可能會(huì)增強(qiáng)膈肌的收縮。除了增加呼吸肌的肌力和耐力外,呼吸肌訓(xùn)練還可以提高胸廓、肺泡的順應(yīng)性和肺通氣量,增加自主咳嗽的強(qiáng)度和有效性,減少分泌物殘留,從而減少肺炎和其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

    除膈肌外的其他呼吸相關(guān)肌肉,如斜方肌和胸鎖乳突肌,由副神經(jīng)的脊髓根支配,是輔助呼吸肌。輔助呼吸肌的訓(xùn)練對(duì)補(bǔ)償呼吸功能同樣具有重要意義[20]。胸鎖乳突肌收縮可使胸骨向上提拉,改善胸廓活動(dòng)度,斜方肌收縮可使肩胛骨向上提拉,補(bǔ)償部分肋間外肌功能。輔助呼吸肌的功能訓(xùn)練可輔助改善呼吸功能[21]。此外,楊明亮等[20]的研究表明,三角肌肌力和恢復(fù)情況可以較好提示膈肌功能和恢復(fù)。

    關(guān)于呼吸訓(xùn)練的安全性問題,一項(xiàng)對(duì)頸椎或胸椎脊髓損傷后急性期、病情穩(wěn)定的成年患者進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練的可行性和安全性研究[11]結(jié)果提示,高阻力、低重復(fù)的吸氣肌訓(xùn)練方案是可行的,并且在吸氣肌訓(xùn)練之前、期間和之后無不良事件發(fā)生,表明高阻力、低重復(fù)的吸氣肌訓(xùn)練是安全的。

    3.2 神經(jīng)功能電刺激

    膈神經(jīng)電刺激是通過電脈沖刺激膈神經(jīng),引起膈肌持續(xù)而有節(jié)律地收縮,以加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。膈神經(jīng)電刺激的方式分為體內(nèi)和體外。體外膈肌電刺激(膈肌起搏器)有助于改善膈肌血流、增強(qiáng)膈肌肌力、促進(jìn)排痰,操作簡(jiǎn)單易行,為被動(dòng)式治療,無需患者主動(dòng)配合,應(yīng)用較為廣泛,可與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合,有助于緩解呼吸困難、促進(jìn)氣管切開套管拔除[22],已有專家共識(shí)推薦將膈肌電刺激作為呼吸康復(fù)的輔助治療手段[23]。研究[21]表明,對(duì)于某些患者,肋間肌和單側(cè)膈肌起搏可能更為有效,而四肢癱瘓的患者應(yīng)用持續(xù)膈肌起搏和持續(xù)機(jī)械通氣閾值負(fù)荷(觸發(fā)),可能導(dǎo)致膈肌疲勞增加。

    肋間神經(jīng)電刺激可興奮肋間內(nèi)、外肌。對(duì)膈神經(jīng)損傷或壞死的患者,可以采用肋間神經(jīng)電刺激提高輔助呼吸肌的動(dòng)力[24]。目前,肋間神經(jīng)電刺激的研究大多數(shù)為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者小樣本的臨床試驗(yàn),研究刺激的部位和產(chǎn)生效應(yīng)的時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一結(jié)論。

    高頻脊髓電刺激是一種通過刺激脊髓通路來激活與吸氣相關(guān)的膈肌前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,從而興奮膈肌,達(dá)到誘發(fā)自主呼吸的效果。但由于高頻脊髓電刺激的刺激通路介導(dǎo)機(jī)制尚不明確,目前僅用于大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中,極少數(shù)臨床研究均是將脊髓電刺激器與膈神經(jīng)刺激結(jié)合應(yīng)用[24]。DIMARCO等[25-26]的臨床研究提示,脊髓電刺激可以誘發(fā)氣道正壓和峰值氣流速率,促進(jìn)有效咳嗽的恢復(fù),進(jìn)而促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出。雖然磁刺激和電刺激均可以改善氣流速度和氣道壓力,使其趨向于正常狀態(tài),但磁刺激的影響不如電刺激好,且肌肉刺激不如脊神經(jīng)刺激好[24]。

    3.3 磁刺激

    NAKATANI-ENOMOTO等[27]的研究證明,功能性磁刺激可以調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)損傷后的興奮性。動(dòng)物研究[28]揭示了成年大鼠膈肌運(yùn)動(dòng)對(duì)磁刺激的反應(yīng),磁刺激可激活脊髓上行神經(jīng)元,作用于導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)域,可以改變呼吸輸出量,這為在動(dòng)物中使用經(jīng)顱磁刺激研究呼吸神經(jīng)可塑性提供了理論依據(jù),也支持了使用經(jīng)顱磁刺激研究與神經(jīng)損傷和疾病相關(guān)的呼吸功能障礙的可行性。LIN等[29-30]的研究將磁刺激作用于脊髓損傷動(dòng)物和患者的不同位置,發(fā)現(xiàn)刺激C3~5、C4~7、T1~6能夠增加呼氣容量;刺激T6~L2能夠增加吸氣容量。研究[31]表明,下胸椎或腰椎脊神經(jīng)的功能磁刺激可顯著增加呼氣壓力和呼氣量,刺激T9水平產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和補(bǔ)呼氣量平均值最高。磁刺激線圈放置在T7~L5,產(chǎn)生了與T9相似的呼氣壓力和容積。與T9相比,線圈放置在T1~6水平顯著降低了呼氣壓力和呼氣量。該研究使用70%強(qiáng)度、20 Hz頻率、2 s刺激持續(xù)時(shí)間,功能磁刺激誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和補(bǔ)呼氣量分別為最大值的67%和79%。另外,臨床研究[32]指出,磁刺激對(duì)肺功能的作用與線圈放置的部位和大小均有關(guān)。

    頸部磁刺激是一種有效且無創(chuàng)的方法,可以調(diào)節(jié)膈肌運(yùn)動(dòng)輸出的興奮性,并且頸部磁刺激通過誘導(dǎo)膈肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響神經(jīng)可塑性[33],該結(jié)果為進(jìn)一步應(yīng)用重復(fù)性磁刺激方案調(diào)節(jié)脊髓損傷后的呼吸功能提供了基礎(chǔ)。磁刺激可顯著改善脊髓損傷患者的呼吸功能,目前其內(nèi)在機(jī)制尚不清楚。但磁刺激作為一種簡(jiǎn)便且安全的康復(fù)治療方法,在脊髓損傷的康復(fù)治療中有良好的應(yīng)用前景[31]。

    4 其他改善呼吸功能的方法

    神經(jīng)移位術(shù)包括副神經(jīng)移位至膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)移位至膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)移位至膈神經(jīng)以及細(xì)胞移植技術(shù)等,目前仍多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,仍需進(jìn)行更多臨床研究,對(duì)膈神經(jīng)和膈肌的恢復(fù)進(jìn)程進(jìn)行檢測(cè),證明該技術(shù)的有效性和安全性,監(jiān)測(cè)其長(zhǎng)期影響,以討論其臨床應(yīng)用的可能性。

    關(guān)于呼吸功能訓(xùn)練相關(guān)設(shè)備的使用和研發(fā),自主神經(jīng)系統(tǒng)具有選擇性控制和不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn),是電子醫(yī)療的一個(gè)目標(biāo)。COURTINE等[34]總結(jié)了近年來在脊髓損傷動(dòng)物模型中增強(qiáng)神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)的生物和工程策略的進(jìn)展,已有學(xué)者將這些理論和相關(guān)醫(yī)療器械用于臨床實(shí)驗(yàn)。

    5 小結(jié)與展望

    脊髓損傷尤其是頸段脊髓損傷,因呼吸肌相關(guān)神經(jīng)元受損,使呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺內(nèi)感染、肺不張、氣道廓清障礙和呼吸衰竭的發(fā)生率升高,吸氣肌和呼氣肌功能受到不同程度損害,患者出現(xiàn)肺活量下降、肺不張和勞力性呼吸困難等。

    脊髓損傷后的呼吸功能康復(fù)需強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)的重要性,降低早期感染發(fā)生率,避免呼吸功能因感染進(jìn)一步減退,在患者能耐受的前提下最大程度保護(hù)、增強(qiáng)殘余呼吸肌功能。早期康復(fù)干預(yù)可包括呼吸肌肌力訓(xùn)練,酌情聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激、磁刺激。關(guān)于呼吸肌訓(xùn)練的效果,吸氣肌訓(xùn)練的有效性得到肯定,且相較于訓(xùn)練量,訓(xùn)練強(qiáng)度與預(yù)后的改善更相關(guān)。關(guān)于輔助呼吸肌訓(xùn)練有效性的研究仍較少,早期輔助呼吸肌訓(xùn)練是否可有效緩解肋間肌和膈肌疲勞、增強(qiáng)呼吸肌間的相互代償,進(jìn)而減少機(jī)械通氣時(shí)間、改善預(yù)后,以及輔助呼吸肌訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)性,均需更多臨床研究證實(shí)。體外神經(jīng)功能電刺激和磁刺激是無創(chuàng)且有效的方法,可以與呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合,仍需大量基礎(chǔ)研究探索其內(nèi)在機(jī)制,對(duì)不同程度呼吸功能障礙患者的刺激強(qiáng)度、位置選擇和持續(xù)時(shí)間需更多雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。

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