嚴(yán)重創(chuàng)傷損害控制復(fù)蘇的研究進(jìn)展

林 穎，孫 艷，李汶諭綜述，沈中斌審校

0 引 言

進(jìn)入21世紀(jì)，全球部分地區(qū)沖突不斷，由此引發(fā)的火器傷、沖擊傷并不少見，工作生活中各種意外傷害、道路交通事故等頻發(fā)，對(duì)人類生命財(cái)產(chǎn)產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的失血性休克是創(chuàng)傷死亡的主要原因之一，美國(guó)每年因創(chuàng)傷導(dǎo)致嚴(yán)重出血失去生命的人數(shù)達(dá)50 000[1]。損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR)技術(shù)是由最初的損害控制外科(damage control surgery,DCS)技術(shù)發(fā)展而來(lái)[2]。損害控制復(fù)蘇策略起源于戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的標(biāo)準(zhǔn)操作，挽救了大量創(chuàng)傷患者的生命，由于戰(zhàn)時(shí)與平時(shí)救治環(huán)境存在差異，DCR策略存在些微差別，但兩者DCR的核心內(nèi)容相似，主要包括：血制品的早期輸注，允許性低血壓，損害控制性手術(shù)；基本原則包括：迅速控制出血，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，防止創(chuàng)傷后感染，糾正凝血功能障礙、酸中毒和低體溫[3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者，基礎(chǔ)生命體征很不穩(wěn)定，易發(fā)生 “致死三聯(lián)征”——低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，將顯著增加患者死亡率。以前主要是通過(guò)大量補(bǔ)液來(lái)對(duì)抗低血容量性休克、手術(shù)修補(bǔ)為主，但死亡率仍然很高[4]；現(xiàn)在很多學(xué)者證實(shí)，在最初的24～48 h救治過(guò)程中，通過(guò)DCR對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用非手術(shù)的治療方式來(lái)防止或者逆轉(zhuǎn)失血性休克、低體溫、酸中毒以及凝血功能障礙等一系列并發(fā)癥，可明顯提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率或改善預(yù)后[5]。通過(guò)早期識(shí)別、合理輸血、止血及手術(shù)，器官功能支持與維護(hù)等措施，使DCR使用更具有合理性。

1 早期識(shí)別

在嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)或戰(zhàn)場(chǎng)上，由于救援資源有限，但仍需快速識(shí)別危重傷患者并早期開始實(shí)施DCR，避免延誤最佳救治時(shí)機(jī)。雖然可獲得的臨床數(shù)據(jù)有限，但醫(yī)護(hù)人員仍能根據(jù)一些指標(biāo)或參數(shù)，初步判斷是否需要進(jìn)行DCR。當(dāng)具備以下四個(gè)特征時(shí)，DCR的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)值(需要實(shí)施DCR)為85%[6]：①休克指數(shù)(脈率/收縮壓)>1；②尿量<20～30 mL/h；③紅細(xì)胞比容<32%；④pH<7.25。其他的相關(guān)危險(xiǎn)因素同樣需要進(jìn)行積極復(fù)蘇：①創(chuàng)傷機(jī)制和創(chuàng)傷部位(車禍傷等導(dǎo)致的胸腹部穿透性創(chuàng)傷或其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷等)；②胸腹部FAST檢查>2個(gè)部位有陽(yáng)性結(jié)果；③入院時(shí)乳酸濃度>2.5 mmol/L；④入院國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.2～1.4；⑤失血所致嚴(yán)重低體溫。此外，有條件可通過(guò)血栓彈力圖等識(shí)別需要DCR的患者。

2 功能性血液制品的輸注

對(duì)于早期快速識(shí)別需要實(shí)施DCR的患者后，首先是進(jìn)行止血、輸血。但在發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或群死群傷事故時(shí)，血液制品稀缺，如何“在合適的時(shí)間，合適的地點(diǎn)，給合適的患者輸注合適的血制品”至關(guān)重要[7]，通常嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克患者，24 h內(nèi)輸入>10U的紅細(xì)胞，患者生存率反而會(huì)顯著降低，并且相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)接踵而至，并非輸血越多越好[8]。Niles等[9]回顧性研究2003年9月至2004年12月期間在某一作戰(zhàn)支援醫(yī)院輸血的傷亡人員，研究期間共有3287名患者在醫(yī)院接受治療，其中有391例輸注血制品，在到達(dá)創(chuàng)傷急救中心時(shí)記錄傷員凝血功能、pH值和體溫，并對(duì)傷員通過(guò)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)、相關(guān)損傷模式和死亡率進(jìn)行分析，最后有輸血史的傷員急性凝血功能障礙的發(fā)生率為38%，出現(xiàn)凝血功能障礙與未出現(xiàn)凝血功能障礙的患者死亡率分別為24%和4%。2012年試驗(yàn)表明：對(duì)創(chuàng)傷性失血老鼠模型按照單獨(dú)血漿、單獨(dú)紅細(xì)胞，和血漿紅細(xì)胞按照2∶1、1∶1、1∶2的比率進(jìn)行復(fù)蘇，然后觀測(cè)生化等血液指標(biāo)，細(xì)胞因子、髓過(guò)氧化物和血管滲透性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)按照1∶1比例復(fù)蘇能降低全身炎癥反應(yīng)和減少器官損傷[10]。因此持續(xù)大量地輸血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要按照合適的比例進(jìn)行輸血。首先快速識(shí)別需要實(shí)施DCR的患者，制定標(biāo)準(zhǔn)的輸血方案。Sperry等[11]組織了多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共對(duì)501例患者進(jìn)行評(píng)估，其中230例患者接受血漿(血漿組)治療，271例接受標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇(標(biāo)準(zhǔn)組)治療，對(duì)比2組患者30 d死亡率、凝血功能指標(biāo)等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血漿組30 d死亡率和凝血酶原時(shí)間明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組[12]，且血漿組與標(biāo)準(zhǔn)組比較并未延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，血漿組中血漿與紅細(xì)胞比率接近1∶1，符合DCR輸血標(biāo)準(zhǔn)。Holcomb等[13]推薦，最合適的輸注比例是紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板=1∶1∶1，這更加吻合全血功能，能盡早恢復(fù)血容量、恢復(fù)體溫、改善酸堿平衡、避免稀釋性凝血功能障礙，可極大降低患者死亡率。因此對(duì)于需要DCR的患者，按照1∶1∶1的比例輸注血制品有更好的復(fù)蘇效果和預(yù)后。臨床上有相關(guān)的輸血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如：ABC評(píng)分、PWH評(píng)分及TASH評(píng)分等，可根據(jù)相關(guān)評(píng)分實(shí)施輸血方案[14]。任小強(qiáng)等[15]通過(guò)回顧性分析蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年2月至2014年2月急診搶救室收治的傷員，通過(guò)上述方法對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行大量輸血評(píng)分，并使用ROC曲線對(duì)四者的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果推薦PWH 評(píng)分適合我國(guó)創(chuàng)傷中心中采用。PWH 評(píng)分主要包括七個(gè)變量(GCS評(píng)分、腹腔游離液體、BE、心率、骨盆骨折、收縮壓、血紅蛋白)，對(duì)其加權(quán)賦值，各自分?jǐn)?shù)范圍0～10分[15]。

在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)或戰(zhàn)時(shí)按成分比例輸血可能很難達(dá)到要求，凍干血漿具有體積小、輕便、不需要凍融復(fù)溫，既能增加血容量，也能補(bǔ)充凝血因子，保存期限長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)和戰(zhàn)時(shí)具有吸引力[16]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者和戰(zhàn)傷者通常致靜脈穿刺困難，此時(shí)可首選骨髓腔內(nèi)輸液，但長(zhǎng)時(shí)間骨髓輸液易增加感染風(fēng)險(xiǎn)，具備條件后盡快行靜脈輸液。

3 其他輔助措施

早期快速識(shí)別需要DCR的患者后，除盡快輸注血制品以恢復(fù)血容量，防治發(fā)生嚴(yán)重失血性休克外，其他重要的救治措施需要緊急處理，如采用允許性低壓復(fù)蘇的補(bǔ)液原則；創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)不能處理的大出血需要轉(zhuǎn)入醫(yī)院后采取更高級(jí)的止血技術(shù)；及時(shí)糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙，防止致死三聯(lián)征的發(fā)生；升壓藥的應(yīng)用等。

3.1 允許性低血壓在輸血或外科操作徹底止血前，大量補(bǔ)充平衡鹽溶液雖然會(huì)升高血壓，但也會(huì)稀釋凝血因子，使凝血功能進(jìn)一步惡化，且將傷口附著的凝血塊沖掉，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[17]。而輸注少量平衡鹽溶液維持相對(duì)較低的收縮壓(SBP<=90 mmHg)，保證重要組織器官的灌注，同時(shí)又不會(huì)過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的生理功能，對(duì)于后續(xù)治療意義重大，即允許性低血壓。這個(gè)概念最早是在1918年，Cannon等在第一次世界大戰(zhàn)后總結(jié)創(chuàng)傷失血性休克傷員救治時(shí)提出的。在第二次世界大戰(zhàn)以后，Beecher[18]再次提出了低壓復(fù)蘇。徐月亮等[19]回顧性分析了2009年1月-2014年12月西京醫(yī)院急診科113 例創(chuàng)傷失血性休克患者院前急救過(guò)程，根據(jù)復(fù)蘇方式不同分為限制性液體復(fù)蘇組(63例)和積極液體復(fù)蘇組(50例)，分別比較2組術(shù)前總輸液量，術(shù)前生化指標(biāo)包括Hb、APTT、PT、BE、BL和 PLT，以及住院期間并發(fā)癥如ARDS、MODS的發(fā)生率及死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于積極液體復(fù)蘇組。Lu等[20]在 2014年6月-2017年11月前瞻性研究本院ICU治療多發(fā)傷伴休克的患者，164名患者隨機(jī)分為觀察組(限制液體復(fù)蘇，82例)，對(duì)照組(傳統(tǒng)液體復(fù)蘇，82例)，觀察2組復(fù)蘇時(shí)間，復(fù)蘇后PT、C反應(yīng)蛋白水平、血紅蛋白水平、血乳酸水平、相關(guān)并發(fā)癥(DIC、ARDS、MODS等)和死亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。因此，在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，限制性液體復(fù)蘇能縮短復(fù)蘇時(shí)間，改善微循環(huán)灌注，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。但是，對(duì)于合并有顱腦損傷的患者，允許性低血壓不再適用，應(yīng)使SBP維持在100～110 mmHg或平均動(dòng)脈壓80～90 mmHg以上，保證大腦組織的灌注壓，持續(xù)的低血壓則會(huì)造成腦水腫和顱內(nèi)壓增高，使得死亡率成倍增加[21]。

3.2 止血技術(shù)DCR確保復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是患者得到有效止血，在嚴(yán)重創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)早期迅速止血至關(guān)重要。直接壓迫是最快的止血方法，簡(jiǎn)單包扎或使用止血帶等對(duì)止血均有一定幫助，能降低休克風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)推薦使用旋壓式止血帶控制致命性大出血，對(duì)于不適合使用旋壓式止血帶的傷員，可以使用帶有止血藥的創(chuàng)傷繃帶。但并非所有患者能迅速止血，有些需要轉(zhuǎn)入醫(yī)院后進(jìn)一步止血。介入性止血技術(shù)，如主動(dòng)脈球囊隔斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)[22]，具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員救治中得到廣泛運(yùn)用[23]。Otsuka等[24]回顧性研究評(píng)估了REBOA在嚴(yán)重多發(fā)外傷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中的創(chuàng)傷處理，選取2011年1月和2018年1月?lián)p傷嚴(yán)重程度評(píng)分> 16的107例嚴(yán)重軀干創(chuàng)傷患者，將有REBOA的創(chuàng)傷處理組分為觀察組(n=15)和無(wú)REBOA的創(chuàng)傷處理組分為對(duì)照組(n=92)，比較2組住院死亡率，有效止血時(shí)間，發(fā)現(xiàn)觀察組住院死亡率及有效止血時(shí)間均低于對(duì)照組。暫時(shí)血管內(nèi)分流術(shù)(temporary intravascular shunts,TIVS)是在管腔內(nèi)提供非永久性合成管道維持動(dòng)脈的流入和或靜脈的流出。主要用于再植、開放性四肢骨折伴大面積軟組織損失、動(dòng)脈損傷等[25]。楊福周等[26]開展前瞻性研究運(yùn)用暫時(shí)血管內(nèi)分流術(shù)處理開放性骨折患者的血管損傷后，患者傷肢愈合時(shí)間，致殘率，住院時(shí)間等均較傳統(tǒng)處理方法好。因此，合理的選用止血技術(shù)對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的救治意義重大，也是DCR的關(guān)鍵措施之一。

3.3 預(yù)防酸中毒和低體溫創(chuàng)傷性出血患者由于組織器官低灌注，組織細(xì)胞缺血缺氧致使乳酸生成，導(dǎo)致機(jī)體低體溫和代謝性酸中毒，二者又會(huì)影響凝血因子功能，最終出現(xiàn)凝血功能障礙。研究表明，當(dāng)Lac水平>5 mmol/L，創(chuàng)傷患者的死亡率會(huì)增加到80%[27]。血液堿剩余水平也是評(píng)估組織器官灌注不足引起機(jī)體酸中毒的重要指標(biāo)[28]，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液pH、Lac和堿剩余來(lái)觀察復(fù)蘇效果，同時(shí)可以預(yù)防性使用碳酸氫鈉(NaHCO3)等。當(dāng)患者酸中毒pH<7.25時(shí)，可采用連續(xù)性血液凈化治療，更重要的是，酸中毒的糾正主要依賴于組織器官灌注和血液載氧能力的改善，通常發(fā)生酸中毒后再糾正pH，是無(wú)法完全逆轉(zhuǎn)對(duì)生理功能的損害，因此早期恢復(fù)組織器官灌注能減輕代謝性酸中毒程度。

同時(shí)避免暴露在寒冷環(huán)境中，加溫液體，傷口保溫覆蓋等均有一定幫助，復(fù)溫的方法通常包括中心復(fù)溫和體表復(fù)溫，在不影響藥效的條件下，加溫輸液療效較好。低體溫和酸中毒得到糾正后，通常患者的凝血功能也會(huì)有所改善，因此，預(yù)防患者發(fā)生低體溫和酸中毒同樣是是損害控制復(fù)蘇成功的關(guān)鍵[29-30]。

3.4 經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氨甲環(huán)酸、升壓藥2010年，多中心研究(CRASH-2)關(guān)于氨甲環(huán)酸的研究報(bào)告，這項(xiàng)研究由274家醫(yī)院組成，共納入20 211例創(chuàng)傷患者，在創(chuàng)傷后8 h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸，能顯著降低患者出血死亡率[489(4.9%):574(5.7%)，RR=0.85，95% CI：0.76～0.96，P=0.007 7][31]。2011年，CRASH-2繼續(xù)研究氨甲環(huán)酸在創(chuàng)傷后不同治療時(shí)間對(duì)出血死亡的影響，創(chuàng)傷3 h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸能降低患者的死亡率，其中效果最明顯的是傷后1 h內(nèi)使用(P<0.000 1)，但若超過(guò)3 h再使用氨甲環(huán)酸反而無(wú)效[32-34]。對(duì)于伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，研究表明氨甲環(huán)酸同樣能防止顱內(nèi)出血的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的預(yù)后可能有所改善[31]。升壓藥物如去甲腎上腺素和血管升壓素等對(duì)于血壓的維持有一定效果，但一般在補(bǔ)充液體進(jìn)行復(fù)蘇的基礎(chǔ)上使用，對(duì)于嚴(yán)重低血壓且經(jīng)液體復(fù)蘇后仍不能糾正的患者，可同時(shí)應(yīng)用升壓藥物，但能否降低創(chuàng)傷患者的死亡率，缺少臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的證實(shí)[35]。

4 損害控制復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷及復(fù)蘇后的處理

損害控制復(fù)蘇技術(shù)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，對(duì)于復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷仍然存在一些爭(zhēng)議，但當(dāng)活動(dòng)性出血持續(xù)存在時(shí)，損害控制復(fù)蘇應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行，一旦成功止血，便要開始關(guān)注嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，對(duì)患者病理生理變化進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估[36]。對(duì)于那些病情持續(xù)改善的患者，可早期實(shí)施確切手術(shù)；而對(duì)于病情持續(xù)惡化的患者，僅需進(jìn)行最低限度外科手術(shù)干預(yù)，繼續(xù)控制復(fù)蘇，直到達(dá)到生理狀態(tài)穩(wěn)定。許多研究者意識(shí)到，損害控制復(fù)蘇應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，直到組織內(nèi)部缺氧得到改善。判斷復(fù)蘇終點(diǎn)關(guān)鍵的參數(shù)包括：pH、堿剩余、核心體溫、凝血功能指標(biāo)、血細(xì)胞比容等[37]。

經(jīng)過(guò)前期初步復(fù)蘇患者病情穩(wěn)定后，首先需要開展初期手術(shù)，顱腦、胸腹部創(chuàng)傷在多發(fā)傷所占比例較高[38]。重型顱腦創(chuàng)傷致死率、致殘率較高，初期手術(shù)以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生為目的，包括去骨瓣減壓、血腫的穿刺引流或鉆孔引流等，這樣可顯著提高救治成功率。胸部創(chuàng)傷以心臟、肺、大血管創(chuàng)傷為主，易發(fā)生嚴(yán)重失血性休克，一般的出血以簡(jiǎn)單縫合、修補(bǔ)為主，肺臟破裂出血有時(shí)需要進(jìn)行肺葉切除術(shù)，處理完畢后，臨時(shí)關(guān)閉胸腔可減少胸壁血管的出血，再轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)行下一步治療[38]。腹部空腔器官創(chuàng)傷后的污染控制一般采用封閉傷口與造口的方式處理，而實(shí)質(zhì)器官的創(chuàng)傷需要迅速的控制止血，一般采用切除、結(jié)扎、填塞壓迫或者介入栓塞等止血措施[39]。各類嚴(yán)重多發(fā)傷患者完成初步復(fù)蘇和初期手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察其血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，維護(hù)患者呼吸功能，關(guān)注心臟、肺部創(chuàng)傷以及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎等并發(fā)癥，繼續(xù)糾正低體溫、酸中毒及凝血功能，時(shí)刻關(guān)注患者的病情變化，待患者生命體征平穩(wěn)后修補(bǔ)全部損傷[40]。

5 結(jié) 語(yǔ)

DCR對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是伴有“致死三聯(lián)征”患者，強(qiáng)調(diào)的是解決主要矛盾，將“致死三聯(lián)征”控制在可控范圍內(nèi)，才能為后續(xù)確定性手術(shù)治療奠定良好基礎(chǔ)。本文主要針對(duì)DCR進(jìn)行綜述，在后續(xù)院內(nèi)救治過(guò)程中，不同創(chuàng)傷部位有特殊的DCS，我們需要進(jìn)一步探究針對(duì)不同創(chuàng)傷部位的DCS，隨著對(duì)創(chuàng)傷機(jī)制深入研究，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治將更加系統(tǒng)，更加規(guī)范，院前急救尤為突出，需要爭(zhēng)分奪秒搶救患者。