森林療養(yǎng)對(duì)身心健康影響的研究進(jìn)展

劉佩玉，夏 寅,程晶晶綜述,劉 兵審校

0 引 言

隨著全球變暖、病毒流行等災(zāi)害頻發(fā)，人們開(kāi)始重視人與自然的和諧共生。森林作為天然的療愈性環(huán)境，具有可持續(xù)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用價(jià)值。德國(guó)、日本、韓國(guó)先后將森林療養(yǎng)因子與醫(yī)學(xué)相結(jié)合，形成了較系統(tǒng)的森林療法，其對(duì)老年人、高壓力白領(lǐng)、慢性疾病、兒童等群體具有預(yù)防、保健和輔助治療作用[1]，且節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)達(dá)數(shù)十億美元[2]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)森林療養(yǎng)逐漸興起，但以森林旅游、康復(fù)景觀研究為主[3-4]，與醫(yī)學(xué)結(jié)合的實(shí)證研究較少[5]。因此，本文主要就我國(guó)森林療養(yǎng)的研究設(shè)計(jì)、療養(yǎng)內(nèi)容、實(shí)施方式以及對(duì)身心健康的作用、機(jī)制等作一綜述，以期為人們的身心健康促進(jìn)、人與自然和諧共生尋找新的經(jīng)濟(jì)有效方法。

1 森林療養(yǎng)的概念

森林療養(yǎng)起源于德國(guó)在19世紀(jì)40年代初創(chuàng)建的“克奈普”療法，主要是通過(guò)森林浴治療肺結(jié)核。隨后日本將“森林浴”納入健康生活方式，側(cè)重應(yīng)用森林活動(dòng)預(yù)防疾病、緩解壓力，2121年已認(rèn)證森林療養(yǎng)基地65處。韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)分別以森林休養(yǎng)、森林調(diào)養(yǎng)的概念進(jìn)行發(fā)展。我國(guó)的森林文化歷史悠久，但于2010年引進(jìn)李卿團(tuán)隊(duì)的森林醫(yī)學(xué)后才開(kāi)始發(fā)展森林療養(yǎng)，目前學(xué)者普遍認(rèn)為，森林療養(yǎng)是以具備良好保健功能且通過(guò)醫(yī)學(xué)認(rèn)證的森林環(huán)境為載體，在專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下，以森林療養(yǎng)課程為活動(dòng)依據(jù)，以增進(jìn)身心健康、預(yù)防和治療疾病為目標(biāo)的輔助和替代治療方法[3]。

2 森林療養(yǎng)的理論依據(jù)

19世紀(jì)末,Kaplan 提出注意力恢復(fù)理論(attention restoration theory, ART)，即自然環(huán)境的遠(yuǎn)離性(being away)、魅力性(fascination)、連貫性(extent)和一致性(compatibility)屬性，能夠刺激人的無(wú)意識(shí)注意(involuntary attention，與大腦的邊緣系統(tǒng)和腦干相關(guān))，從而減少用來(lái)處理多重任務(wù)的目標(biāo)性注意(directed attention)消耗，幫助緩解疲勞，放松身心[6]。凱勒特(Kellert)和威爾遜(Wilson)親生物性(biophilia)理論進(jìn)一步支持森林療養(yǎng)對(duì)身心健康的促進(jìn)作用，他們認(rèn)為人類(lèi)在自然界中經(jīng)過(guò)6700萬(wàn)年進(jìn)化后逐漸習(xí)得一種親近自然的天性[7]，從自然中獲得療愈力量，促進(jìn)身體、情感和智力的健康，以便更好生存[8]。

3 森林療養(yǎng)對(duì)各類(lèi)人群健康的影響

3.1 森林療養(yǎng)對(duì)亞健康人群健康的影響森林療養(yǎng)能夠調(diào)節(jié)亞健康人群的心血管系統(tǒng)及自主神經(jīng)功能，幫助機(jī)體緩解壓力與疲勞。Lee等[9]比較了48名青年男性學(xué)生在森林和城市環(huán)境中行走2 d后心血管功能以及心理測(cè)評(píng)值，發(fā)現(xiàn)森林行走能夠有效降低心率、血壓，增加高頻心率變異性，提示副交感神經(jīng)活動(dòng)激活，同時(shí)消極情緒、焦慮水平下降，積極情緒增加。這與 Song等[10]開(kāi)展的625名男性居民森林行走的大樣本研究結(jié)果一致。也有學(xué)者從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察發(fā)現(xiàn)森林行走后，機(jī)體血清/唾液皮質(zhì)醇濃度下降，尿腎上腺素、多巴胺水平下降，血清脂聯(lián)素水平的升高，提示森林行走對(duì)身心具有放松作用且提升機(jī)體抗血管粥樣硬化潛力[11]。大腦的近紅外線光譜測(cè)量也證實(shí)在森林中觀賞風(fēng)景15 min，能夠降低左前額皮質(zhì)活動(dòng)，減輕大腦運(yùn)行負(fù)荷[12]。

森林療養(yǎng)還能夠提高機(jī)體免疫功能，具有一定的遠(yuǎn)期效應(yīng)。Lee等[13]以12名亞健康男性為研究對(duì)象，開(kāi)展2晚3天的森林活動(dòng)，即每天在森林中步行2 h，每次2.5公里，結(jié)果顯示，森林漫步第1天，NK細(xì)胞(nature-killer cell)活性數(shù)量較干預(yù)前增加1.25倍，第2天增加1.5倍, 且顆粒酶、穿孔素等抗癌蛋白的數(shù)量增加，同時(shí)在女性參與者中也取得了一致結(jié)果[14]。且參與者高水平NK細(xì)胞值在返崗1周～1個(gè)月仍能保持[15]。

3.2 森林療養(yǎng)對(duì)心血管疾病人群健康的影響森林療養(yǎng)對(duì)高血壓、慢性心力衰竭患者具有輔助治療作用。Ideno等[16]薈萃分析20項(xiàng)森林浴研究，認(rèn)為森林行走或靜坐觀賞風(fēng)景0.5～24 h(2 h居多)，能夠幫助高收縮壓人群平均降低血壓6.33 mmHg，但機(jī)制尚不明確，可能與森林芬多精調(diào)控自主神經(jīng)系統(tǒng)，增加副交感神經(jīng)興奮性，降低交感神經(jīng)興奮性有關(guān)。但納入的研究中3/4為交叉對(duì)照研究，平均人數(shù)低于21人，部分研究忽視了個(gè)體差異、抗高血壓藥物使用的影響，文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高。我國(guó)學(xué)者M(jìn)ao等[17]將33例老年慢性心衰患者隨機(jī)分為森林浴組23例，給予4 d森林療養(yǎng)(3 h/d森林行走)和城市組10例，間隔4周后，將前期參加森林浴的20例患者再次隨機(jī)分為森林浴組和城市組，比較2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，第1次森林浴患者的血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)值明顯低于城市組，但4周后恢復(fù)至基線水平。炎癥因子TNF-α水平在第2次森林浴后顯著下降，2次森林浴組的丙二醛MDA水平均較城市組低，提示森林浴能夠改善心功能，降低炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平，對(duì)慢性心衰患者具有潛在的輔助治療作用。該研究采用隨機(jī)分組、平行對(duì)照的方法，嚴(yán)格設(shè)定了納入標(biāo)準(zhǔn)，控制用藥、飲食影響，但因樣本量小可能導(dǎo)致部分結(jié)局指標(biāo)不敏感。

3.3 森林療養(yǎng)對(duì)腫瘤人群健康的影響對(duì)于腫瘤患者，森林療養(yǎng)也發(fā)揮著潛在價(jià)值。Nakau等[18]研究發(fā)現(xiàn)，森林中的園藝勞作、瑜伽、冥想和團(tuán)體心理治療，能夠幫助乳腺癌、肺癌患者提升積極情感和主觀幸福感，重新認(rèn)識(shí)自我，樹(shù)立生活的信心。也有學(xué)者借助扁柏樹(shù)林揮發(fā)的芬多精、負(fù)氧離子，對(duì)胃腸道腫瘤患者開(kāi)展6 d扁柏精油制作、木雕、足浴等活動(dòng)，多導(dǎo)睡眠圖提示睡眠質(zhì)量提升，睡眠總時(shí)長(zhǎng)增加，匹茲堡睡眠量表、睡眠呼吸暫停問(wèn)卷、焦慮抑郁量表測(cè)評(píng)值較干預(yù)前無(wú)明顯差異。但該研究患者僅9人，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為自身前后對(duì)照；患者消化道腫瘤種類(lèi)和癌癥分期不同；療養(yǎng)程序繁多，無(wú)法明確各項(xiàng)活動(dòng)對(duì)睡眠的效應(yīng)；且因患者未設(shè)盲，難免“霍桑效應(yīng)”，這些都可能影響結(jié)局指標(biāo)的準(zhǔn)確性[19]。

3.4 森林療養(yǎng)在心理疾病人群健康的影響森林療養(yǎng)能夠有效緩解心理壓力，降低焦慮、抑郁水平，輔助治療酒精藥物成癮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)等疾病[20-21]。Morita等[22]觀察了71名慢性壓力導(dǎo)致失眠、睡眠紊亂的員工3個(gè)月森林行走的效果，結(jié)果顯示其睡眠時(shí)長(zhǎng)增加，焦慮水平降低。Lee等[23]綜述了森林療養(yǎng)在抑郁癥患者中的應(yīng)用研究，認(rèn)為每周體驗(yàn)大自然30 min以上能夠有效降低抑郁水平。但也強(qiáng)調(diào)，森林環(huán)境僅起輔助作用，心理障礙人群仍需要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下治療。Poulsen等[24]在哥本哈根大學(xué)森林公園為8名PTSD退伍軍人實(shí)施了10周森林療養(yǎng)，即在森林中開(kāi)展正念冥想、作業(yè)治療(如植樹(shù)、伐木等)以及心理治療，結(jié)果顯示森林療養(yǎng)有助于PTSD患者放松身心，增強(qiáng)自信和自尊，提升幸福感，順利回歸社會(huì)，且效果持續(xù)1年以上?？梢?jiàn)，森林療養(yǎng)在心理疾病的應(yīng)用中，森林環(huán)境的療愈價(jià)值有限，需在林學(xué)、心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科協(xié)作下進(jìn)行，深入挖掘森林資源與心理療法結(jié)合的潛在價(jià)值，科學(xué)促進(jìn)患者心理健康發(fā)展。

3.5 森林療養(yǎng)在兒童健康的影響自然環(huán)境能帶給孩子放松和喜悅，幫助其在自然的探索和互動(dòng)中培育自我價(jià)值感、自尊和主動(dòng)自學(xué)的能力[25]，也可輔助治療注意缺陷多動(dòng)障礙、抑郁癥患兒[26]。韓國(guó)學(xué)者將52名4～6年級(jí)小學(xué)生分為森林組24例和室內(nèi)組28例，森林組在導(dǎo)師引導(dǎo)下進(jìn)行為期10周森林療養(yǎng)活動(dòng)，每周1次，每次30 min授課，90 min森林活動(dòng)，包括五感體驗(yàn)，漫步、干花紙扇、木制手鏈制作以及樹(shù)葉運(yùn)水、露營(yíng)等，結(jié)果顯示森林療養(yǎng)有效提高了兒童的自尊水平，降低了抑郁情緒[27]。也有學(xué)者將正念訓(xùn)練與森林環(huán)境結(jié)合，對(duì)72名9～10歲的兒童開(kāi)展2 d的正念聽(tīng)聲音、正念觀花和遠(yuǎn)山、狩獵扮演游戲，幫助孩子有效增強(qiáng)與自然的聯(lián)結(jié)，提升積極情緒，降低痛苦、悲傷等負(fù)性情緒[28]，并提出老師的引導(dǎo)能有效促進(jìn)兒童親環(huán)境態(tài)度和行為。

4 討 論

目前森林療養(yǎng)的研究設(shè)計(jì)多為交叉或自身前后對(duì)照研究，樣本量較小，未隨機(jī)分組，未設(shè)盲法試驗(yàn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)偏主觀，證據(jù)等級(jí)普遍不高[29]。在研究設(shè)計(jì)上，部分研究未描述實(shí)驗(yàn)對(duì)象的基線可比性，而種族、性別、年齡、人格、對(duì)森林療養(yǎng)的期望等個(gè)體差異可能影響研究結(jié)果，如A、B型行為模式人群，森林漫步后的血壓、脈搏變化值存在差異[30]。同時(shí)，森林是個(gè)復(fù)雜的生態(tài)系統(tǒng)，如植被、氣候、海拔、坡度、鮮花的香味、新鮮的空氣、潺潺溪流、鳥(niǎo)類(lèi)等森林元素，也可能影響森林療養(yǎng)的效果[28]。如物種豐富、野生態(tài)森林較人工森林更易讓人產(chǎn)生積極情緒[31]。因此在開(kāi)展森林療養(yǎng)研究時(shí)，應(yīng)充分考慮個(gè)體與森林環(huán)境差異對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響。也有部分報(bào)道，研究對(duì)象先行城市步行，隨后即行森林步行，兩種干預(yù)措施間未設(shè)立洗脫期，數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果可能受環(huán)境的交互影響，需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高數(shù)據(jù)的可信度。另外目前報(bào)道的森林療法多種多樣，如森林漫步、森林冥想、森林太極拳、森林游戲等，應(yīng)用形式為單一或聯(lián)合應(yīng)用，導(dǎo)致效果評(píng)價(jià)上很難明確各方法發(fā)揮的價(jià)值。而森林療養(yǎng)實(shí)施的頻率、持續(xù)時(shí)間與健康效應(yīng)可能存在劑量關(guān)系[33]，但相關(guān)的研究國(guó)內(nèi)鮮少報(bào)道。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，森林療養(yǎng)的研究，不僅需要考慮個(gè)體和環(huán)境因素，還應(yīng)進(jìn)一步探索不同的療法、實(shí)施方式對(duì)身心健康的短期和長(zhǎng)期療效。未來(lái)的研究可從以下方面嘗試。為提高實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量，在研究對(duì)象招募中，嚴(yán)格設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)計(jì)算樣本量，招募足夠研究對(duì)象，同時(shí)盡量保持森林環(huán)境氣候的一致性；采用隨機(jī)對(duì)照研究，補(bǔ)充盲法設(shè)計(jì)，如在森林和城市室外步行比較時(shí)，讓參與者相信他們參與的是步行研究，或者增加一組等待組或室內(nèi)閱讀組等，進(jìn)行3組間比較。在森林療養(yǎng)劑量-身心反應(yīng)的關(guān)系研究中，可通過(guò)不同的干預(yù)時(shí)長(zhǎng)(如30 min、60 min、90 min)、頻率(如每周、每2周、每4周)和干預(yù)強(qiáng)度(由身體活動(dòng)強(qiáng)度量表測(cè)量)來(lái)進(jìn)一步探索最佳的森林療養(yǎng)劑量。結(jié)局評(píng)價(jià)采用定量和定性方法，增加疾病特異性生物標(biāo)記物(如癌癥標(biāo)記物)和健康生物標(biāo)記物(如免疫功能、細(xì)胞因子和DNA損傷) 等客觀指標(biāo)測(cè)量，同時(shí)結(jié)合焦點(diǎn)訪談等方式開(kāi)展質(zhì)性研究，獲得森林療養(yǎng)的短期干預(yù)(1周)或長(zhǎng)期干預(yù)(≥12周)療效。最后，建議開(kāi)展森林療養(yǎng)成本效益分析，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度推進(jìn)森林療養(yǎng)的發(fā)展。