處方前置審核系統(tǒng)上線實(shí)踐與應(yīng)用研究展望

夏天一綜述，陳孟莉?qū)徯?/p>

0 引 言

在國家新醫(yī)改政策頂層設(shè)計(jì)下，順應(yīng)臨床服務(wù)型藥學(xué)學(xué)科定位和轉(zhuǎn)型發(fā)展需求，建立醫(yī)院藥學(xué)分級、高效、精細(xì)的信息化保障模式，對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提出了更高層次的要求[1]。2017年國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，對加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)能力建設(shè)、創(chuàng)新藥事管理模式進(jìn)行政策指導(dǎo)。隨后，2018年國家衛(wèi)健委公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人[2]。以上綱領(lǐng)性文件，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)模式更新轉(zhuǎn)變的“硬實(shí)力”和藥學(xué)人員專業(yè)技能提升的“軟實(shí)力”上，為醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型劃出了重點(diǎn)。

藥品基本保障仍要下沉落地的同時，臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量亟待向上拓展[3]。在此契機(jī)下，藥學(xué)信息化輔助策略成為藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的重要紐帶。處方審核前置系統(tǒng)不僅可提升審方效率，也能夠增加處方審核的規(guī)范性、準(zhǔn)確性，推進(jìn)合理用藥工作開展[4]。目前，國內(nèi)綜合性三級醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)風(fēng)生水起[5-6]，不同需求側(cè)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與不同數(shù)據(jù)規(guī)則策略的企業(yè)目前依然在磨合階段，處方前置審核系統(tǒng)上線培育期也凸顯出一些核心需求和關(guān)鍵矛盾。系統(tǒng)類型評估選擇、數(shù)據(jù)庫規(guī)則縝密性、上新策略合理性以及質(zhì)控流程規(guī)范性已經(jīng)成為決定系統(tǒng)效能的關(guān)鍵。

在國家利好政策加持下，多家醫(yī)院藥學(xué)信息化平臺搭建初具雛形，處方前置審核系統(tǒng)建設(shè)持續(xù)向好，脈絡(luò)逐漸清晰。本文對現(xiàn)階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)構(gòu)建策略、優(yōu)勢特色、初步成效、發(fā)展方向等作一綜述，以期助力推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，并為同行醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)信息化建設(shè)導(dǎo)向提供循證參考。

1 處方前置審核系統(tǒng)介紹

處方前置審核系統(tǒng)，即在藥物合理使用的基礎(chǔ)上，以知識庫和數(shù)據(jù)庫為技術(shù)內(nèi)核，通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)譯與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，比照上市藥品說明書中已注明的用法，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，形成適應(yīng)醫(yī)院特色的“基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫+精細(xì)化數(shù)據(jù)庫”的多維度數(shù)據(jù)點(diǎn)評模式[7]。臨床診療信息首先通過系統(tǒng)預(yù)設(shè)的診療模塊進(jìn)行第一層審核，必要時后臺審方藥師開展人工交互予以第二層審核，使得處方開具前經(jīng)過“兩審兩攔截”[8]，從源頭上疏通處方癥結(jié)問題。

2 系統(tǒng)搭建經(jīng)驗(yàn)策略

2.1 “量體裁衣”進(jìn)行系統(tǒng)篩選隨著國家衛(wèi)健委政令出臺，處方前置審核系統(tǒng)隨著醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)需求應(yīng)運(yùn)而生?？v有多家企業(yè)運(yùn)籌帷幄，系統(tǒng)選擇依然需要以應(yīng)用需求為導(dǎo)向擇善而從，通過互補(bǔ)性匹配使得系統(tǒng)功能更加“貼身”。從現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線經(jīng)驗(yàn)來看，系統(tǒng)綜合評估可參考以下幾個方面：一是系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)應(yīng)契合醫(yī)院臨床服務(wù)特色和定位使命，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化數(shù)據(jù)庫搭建。二是能夠保障輻射地區(qū)診療需求，根據(jù)處方量進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)高效無卡頓的快速審核。三是順應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)模式，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)功能模塊分類設(shè)計(jì)，具備二次開發(fā)潛能和事后點(diǎn)評效能。

2.2 “面面俱到”做好系統(tǒng)評估“欲速則不達(dá)”，系統(tǒng)上線前首先應(yīng)進(jìn)行全面“體檢”。通過處方通量評估、臨床需求統(tǒng)計(jì)、設(shè)備設(shè)施摸底等手段，對潛在不合理處方特征、臨床特色需求、信息化平臺基礎(chǔ)進(jìn)行評價，擬定系統(tǒng)上線整體規(guī)劃并針對問題先行完善。此舉對于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)上線具有舉足輕重的作用，是實(shí)現(xiàn)前置審方平臺從無到有的重要前提。此外，藥學(xué)專業(yè)人員分層、分類管理是確保系統(tǒng)高效、穩(wěn)定運(yùn)行的強(qiáng)大后盾，藥學(xué)部門需抽組骨干藥師力量形成專業(yè)審方團(tuán)隊(duì)，通過系統(tǒng)培訓(xùn)，滿足不同階段不同時段下審核規(guī)則庫維護(hù)、實(shí)時審核交互、信息提取分析需求。

2.3 數(shù)據(jù)庫搭建貼合個性需求知識庫和數(shù)據(jù)庫的架構(gòu)搭建和更新維護(hù)是檢驗(yàn)處方前置審核系統(tǒng)可靠性的重要因素?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫評估可通過數(shù)據(jù)回顧性分析對潛在不合理處方進(jìn)行預(yù)判。其中對于假陰性和假陽性處方，需結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)際進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；對于高頻不合理處方，可以預(yù)先開展問題結(jié)構(gòu)分析，對不合理處方性質(zhì)、疾病類型、診療科室進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。系統(tǒng)正式上線后，可在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫構(gòu)架中搭建適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥等模塊，完善說明書嵌入、審核權(quán)限設(shè)置、事后接口等功能，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化數(shù)據(jù)庫維護(hù)[9]。此外，結(jié)合臨床?？圃\療特色進(jìn)行個性化配置是系統(tǒng)應(yīng)用的要點(diǎn)。只有實(shí)現(xiàn)基于臨床診療特色的精細(xì)化數(shù)據(jù)庫維護(hù)，才能發(fā)揮系統(tǒng)效能和優(yōu)勢。如對于腫瘤、婦兒等?？铺厣\療機(jī)構(gòu)，需要將臨床診療路徑和藥物治療方案有效結(jié)合并及時更新。

2.4 分步上線確保穩(wěn)中有進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)不宜一蹴而就。歸納多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)上線經(jīng)驗(yàn)可知，軟件基礎(chǔ)好、軟硬件設(shè)施完善的部門宜優(yōu)先上線，集中專業(yè)技術(shù)人員攻克矛盾問題；陽性處方彈窗率低、門診量較小、藥品使用類別相對穩(wěn)定的科室宜優(yōu)先上線，既充分暴露問題，又避免了問題的堆積，有助于系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡[10]；常見慢性病用藥及國家重點(diǎn)監(jiān)控品種宜優(yōu)先上線，按照藥理學(xué)模塊開展規(guī)則優(yōu)化。

2.5 嚴(yán)格質(zhì)控形成有效閉環(huán)構(gòu)建處方前置審核系統(tǒng)管理閉環(huán)是促進(jìn)系統(tǒng)穩(wěn)步發(fā)展的“試金石”。欲形成不斷優(yōu)化的良性循環(huán)，從技術(shù)層面上來看，系統(tǒng)精細(xì)化數(shù)據(jù)庫搭建應(yīng)以藥品說明書為準(zhǔn)繩，綜合評價其他國家和地區(qū)藥品說明書中已注明的用法，或經(jīng)過權(quán)威協(xié)/學(xué)會頒布的規(guī)范與指南，結(jié)合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特色，建立基于循證證據(jù)的數(shù)據(jù)庫更新體系[11-12]。從管理層面來看，需以事后點(diǎn)評功能為切入點(diǎn)，結(jié)合多層次、多方位需求實(shí)際，形成事前審核、事中監(jiān)督、事后評估的反饋機(jī)制[13]，運(yùn)用處方點(diǎn)評結(jié)果指導(dǎo)臨床合理用藥，服務(wù)于臨床決策，使得處方前置審核系統(tǒng)真正成為推進(jìn)醫(yī)院合理用藥工作的“指明燈”。

3 系統(tǒng)應(yīng)用初步成效

3.1 助力推進(jìn)合理用藥工作隨著藥學(xué)信息化水平提高，處方前置審核系統(tǒng)現(xiàn)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥工作開展的剛性需求。多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指出，系統(tǒng)上線后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥相關(guān)指標(biāo)如處方合格率、系統(tǒng)識別問題處方彈窗率、醫(yī)師返回修改率、藥師干預(yù)成功率等明顯改善[14]。不合理處方風(fēng)險(xiǎn)等級有所下降，處方結(jié)構(gòu)類型分布提示，“遴選藥品不適宜”、“藥品劑型或給藥途徑不適宜”和“用法、用量不適宜”三類不合理處方的干預(yù)成功率較高；而隨之暴露出的是“藥物相互作用”及“特殊人群用藥”等用藥問題[15-17]。如臧靖等[18]通過構(gòu)建間斷序列時間模型預(yù)測處方合格率，指出前置審核前后處方合格率變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時精細(xì)化不合理處方類別，對問題處方進(jìn)行精準(zhǔn)攻克。趙琳婧等回顧性分析系統(tǒng)上線前后5個月的門診抗腫瘤?？铺幏剑赋鍪┮郧爸脤徍斯芾砗筇幏胶细衤侍岣呒s10%，“超劑量用藥”、“不符合醫(yī)保適應(yīng)證”、“處方超量”等處方不合理情形減少為零[19]。

從系統(tǒng)上線階段性成果來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方藥費(fèi)指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，抗菌、抗腫瘤藥物臨床使用納入常規(guī)系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測范疇，同時可借助事后點(diǎn)評接口可對質(zhì)子泵抑制劑、中成藥等國家重點(diǎn)監(jiān)控/?？朴盟幥闆r開展回顧性評價，合理用藥相關(guān)處方行為指標(biāo)、審核系統(tǒng)指標(biāo)抗菌藥物使用指標(biāo)以及重點(diǎn)監(jiān)控/?？扑幬锸褂弥笜?biāo)等明顯改善[20-21]。意欲實(shí)現(xiàn)處方用藥的持續(xù)、有效優(yōu)化，一方面要求系統(tǒng)知識庫的定期更新，另一方面也對審方藥師素質(zhì)提出了更高層次的要求。由真實(shí)世界應(yīng)用數(shù)據(jù)可知，系統(tǒng)可對臨床用藥實(shí)現(xiàn)有效的質(zhì)量控制并持續(xù)優(yōu)化處方行為，在推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、加快藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型過程中發(fā)揮舉足輕重的作用。

3.2 有效提升藥學(xué)服務(wù)效率系統(tǒng)上線后醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)效率顯著提高。傳統(tǒng)人工審核醫(yī)囑需要藥師對處方全部項(xiàng)目進(jìn)行審核。其中，重復(fù)項(xiàng)審核嚴(yán)重拉低了審方效率，審核準(zhǔn)確性也受制于藥師個體的專業(yè)知識水平、審核標(biāo)準(zhǔn)掌握與臨床用藥決策等，造成審核結(jié)果主客觀偏倚。相較于傳統(tǒng)審方模式，前置審核采用“系統(tǒng)審核+人工復(fù)核”方法，不僅可實(shí)現(xiàn)處方快速高效的系統(tǒng)審核，而且問題處方的人工復(fù)核時間控制在30 s以內(nèi)。系統(tǒng)運(yùn)行流暢后，隨著藥師審方準(zhǔn)確度與專業(yè)性的提高，可以促進(jìn)形成醫(yī)師和藥師的專業(yè)溝通閉環(huán)，縮短就診時間，提高就診效率?；诖?，系統(tǒng)進(jìn)一步優(yōu)化完善需要審方藥師結(jié)合循證證據(jù)和臨床實(shí)踐推進(jìn)個體化用藥，這對審方藥師資質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、溝通能力提出了更高要求。在近年來的探索中，部分研究通過PDCA(Plan, Do, Check, Act)循環(huán)管理方法對系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)，或設(shè)計(jì)醫(yī)師滿意度調(diào)查與分析Likert量表實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)服務(wù)臨床效能的不斷優(yōu)化[22]。

3.3 定位臨床拓展藥學(xué)服務(wù)近年來，藥學(xué)信息化建設(shè)在適應(yīng)臨床需求的動態(tài)實(shí)踐過程中，不斷拓展系統(tǒng)應(yīng)用維度，由門(急)診處方審核至住院/靜配中心醫(yī)囑審核，全面覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方類型；同時，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也將系統(tǒng)聚焦至優(yōu)勢臨床?？?，從人群特點(diǎn)、治療策略、藥物使用方案等角度進(jìn)行針對性評判，在婦產(chǎn)科、兒科、普外科等臨床科室及癌痛治療用藥等進(jìn)行了個性化探索[23-26]。從系統(tǒng)可及性來看，隨著系統(tǒng)界面、功能的不斷完善，臨床醫(yī)師對于系統(tǒng)功能的滿意度和藥物使用的專業(yè)技能有所提升，通過加強(qiáng)互動對于審方藥師的工作有了更多的接納和認(rèn)可，對問題處方返回修改的主觀能動性增強(qiáng)[27]。

3.4 充分緩解醫(yī)患溝通壓力在處方收費(fèi)調(diào)劑前實(shí)施審核簡化了藥品發(fā)放流程，降低了由于處方不合理造成的退費(fèi)、退藥比例。前期研究指出，處方前置系統(tǒng)能夠有效提升醫(yī)患溝通效率、減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)患對于系統(tǒng)的滿意度和接受度穩(wěn)步提高[28]。雖然部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在高峰時段的審方效率還有待完善，系統(tǒng)目前已經(jīng)在醫(yī)、藥、患之間起到了良好的橋梁作用。

4 系統(tǒng)發(fā)展展望

4.1 深度優(yōu)化臨床支持決策處方前置審核系統(tǒng)是助力臨床重點(diǎn)專科建設(shè)的有效途徑[29]，適應(yīng)臨床需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整也是系統(tǒng)更新優(yōu)化的內(nèi)驅(qū)力。知識庫完善應(yīng)在藥物說明書基準(zhǔn)上進(jìn)一步完善，結(jié)合藥物臨床應(yīng)用中的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)建模、規(guī)則自學(xué)習(xí)、知識轉(zhuǎn)化和推理等人工智能算法，形成基于循證證據(jù)的處方審核決策支持系統(tǒng)[30]。日趨完善的系統(tǒng)可以助力醫(yī)院管理層，嵌入醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)規(guī)則[31]，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)優(yōu)化；助力臨床科室，從藥物基因組學(xué)[32]、藥物相互作用[33]、藥物不良反應(yīng)[34]等角度提供診療參考和決策依據(jù)；實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑質(zhì)控和風(fēng)險(xiǎn)評估[35]，提升醫(yī)師決策效率和藥師全周期服務(wù)能力。

4.2 信息化平臺整合與拓展在智慧醫(yī)療快速發(fā)展的今日，處方前置審核系統(tǒng)作為藥學(xué)信息化推進(jìn)的關(guān)鍵步驟，需要通過平臺整合才能實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的效果。系統(tǒng)升級不僅涉及自身功能優(yōu)化，完善處方類型的優(yōu)先級設(shè)置、后臺數(shù)據(jù)報(bào)表的可視化、移動審方客戶端的開發(fā)等功能，同時需要在現(xiàn)有模塊基礎(chǔ)上進(jìn)行二次開發(fā)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息化平臺的優(yōu)勢互補(bǔ)[36]。如可嵌入藥品庫存、醫(yī)保收錄信息和用藥知識查詢模塊；制定特殊管理藥品處方調(diào)配方案；針對藥物使用個性問題，建立“錯題集”和“警示庫”；關(guān)聯(lián)Micromedex等循證數(shù)據(jù)庫、本地合理用藥規(guī)則庫等以供臨床決策[37]。此外，還需要根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局和國家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)提示的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)對重點(diǎn)類型、重點(diǎn)品種、重點(diǎn)批次進(jìn)行標(biāo)記，同時參考院內(nèi)真實(shí)用藥數(shù)據(jù)推薦風(fēng)險(xiǎn)等級[38]，并對攔截策略進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

4.3 常態(tài)、高效進(jìn)行知識庫維護(hù)“數(shù)據(jù)中心+知識庫”的理論指出，審核數(shù)據(jù)的時效性、準(zhǔn)確性和可及性是系統(tǒng)發(fā)揮效能的重要考量指標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用實(shí)例暴露出部分軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理效能較低、數(shù)據(jù)庫更新流程繁瑣、數(shù)據(jù)交互反饋不及時等問題。因此，結(jié)合醫(yī)院特色進(jìn)行數(shù)據(jù)庫完善，梳理日常管理流程，加強(qiáng)人員培訓(xùn)十分必要。多家醫(yī)院系統(tǒng)上線后均建立了個性化數(shù)據(jù)庫，對不同適用人群、適應(yīng)癥等歸納、細(xì)化；制定了基于循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)庫更新管理流程，厘清新藥使用、超說明書用藥等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)和醫(yī)院藥學(xué)管理部門及臨床使用部門高效配合；同時進(jìn)一步重視加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)人才培訓(xùn)，提高其知識運(yùn)用能力和反應(yīng)能力。

4.4 持續(xù)加強(qiáng)系統(tǒng)監(jiān)管效能從系統(tǒng)上線經(jīng)驗(yàn)來看，發(fā)揮系統(tǒng)監(jiān)管效能尚且需要擺脫固有思維，避免合理用藥監(jiān)管工作流于形式。提升合理用藥水平，不是藥學(xué)工作者把握藥物發(fā)放權(quán)的手段，而是促使藥物臨床使用更加合理、成熟和細(xì)致的方法。目前，國家合理用藥系列政策已涵蓋重點(diǎn)監(jiān)控藥品(含輔助用藥、抗腫瘤藥物、抗微生物藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、腸外營養(yǎng)藥物)、醫(yī)?？刂剖褂盟幤?、中藥注射劑等藥品使用和超說明書用藥等關(guān)鍵問題，這也將是系統(tǒng)發(fā)揮效能的重要著力點(diǎn)[39-40]。能否從適應(yīng)癥針對性、診療方案合理性、診療流程規(guī)范性、藥物選擇適宜性等角度進(jìn)行把控，提供個性化、精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)，助力醫(yī)?？刭M(fèi)、規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，是檢驗(yàn)系統(tǒng)科學(xué)性和有效性的“試金石”。

5 結(jié) 語

處方審核工作并非醫(yī)院診療信息孤島，而是溝通藥事管理、臨床診療和藥學(xué)服務(wù)的橋梁。對藥學(xué)信息化“大廈”進(jìn)行“全景掃描”可知，處方前置審核系統(tǒng)使得藥師由藥品保障主導(dǎo)的勞動密集型向提供臨床藥學(xué)服務(wù)的智慧密集型轉(zhuǎn)變。隨著多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)上線和應(yīng)用功能的進(jìn)一步拓展，系統(tǒng)和安全用藥監(jiān)測工作深入契合，特殊管理藥品、重點(diǎn)監(jiān)控藥品、中成藥等使用和管理趨于規(guī)范，國家基本藥物、集中采購中選品種、國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入藥品臨床配備使用流程更加清晰。整體來看，系統(tǒng)有效推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥工作向好發(fā)展。

醫(yī)院藥學(xué)工作任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)院藥學(xué)工作者需要致力于在增加的診療壓力下推動系統(tǒng)潮汐式自動化運(yùn)行，在管理部門指導(dǎo)下塑造臨床決策反饋機(jī)制，在大數(shù)據(jù)背景下開展真實(shí)世界處方行為分析，在創(chuàng)新措施激勵下加快數(shù)據(jù)成果轉(zhuǎn)化。同時，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療特色進(jìn)行動態(tài)跟蹤與規(guī)律挖掘，提高藥學(xué)服務(wù)的精細(xì)度和靶向性，實(shí)現(xiàn)合理用藥信息共籌和分享，才能最終落地于藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型和長遠(yuǎn)發(fā)展。