丁彥才,劉 麗,李飛宇,楊 濤,馬小云,席海峰,邵永祥,王喬峰
腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是導致腎積水和腎功能損害常見原因之一。本病的致病原因尚不明確,常因輸尿管發(fā)育不良,異位血管或纖維條索壓迫,先天性腎畸形及醫(yī)源性損傷有關[1]。約有20%的患者合并腎結石,對于合并腎結石的UPJO目前無標準治療方案,一期同時處理兩種疾病被認為是較為理想的治療方法。本研究分析我院收治的UPJO合并腎結石患者的臨床資料,采用腹腔鏡下腎盂成形術聯(lián)合電子膀胱軟鏡或輸尿管軟鏡技術優(yōu)勢組合來一期處理上述兩種情況,探討其安全性及有效性,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2021年12月我院收治的29例UPJO合并腎結石患者的臨床資料,男13例,女16例;年齡16~54歲,平均32.6歲;左側16例,右側13例;以腰疼就診11例,血尿15例,3例體檢發(fā)現(xiàn)。術前泌尿系彩超提示腎集合系統(tǒng)分離5~8 cm,平均(5.5±2.1)cm,結石直徑 0.8~3.5 cm,平均(1.5±0.9)cm;多發(fā)結石23例,單發(fā)>2 cm結石6例?;颊咝g前均行泌尿系彩超、泌尿系CT三維重建(computed tomography urography,CTU)和逆行腎盂造影明確患者UPJO合并腎結石。通過術前影像學診斷明確有異位血管壓迫的患者4例,術中發(fā)現(xiàn)4例患者為異位血管壓迫,余均為先天性UPJO。入組標準:診斷為先天性UPJO合并單發(fā)或多發(fā)腎結石患者;排除醫(yī)源性繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管多發(fā)息肉及腹膜后纖維化導致的重度腎積水。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:院2021034856)。
1.2 手術設備30°奧林巴斯腹腔鏡手術系統(tǒng),強生超聲刀,奧林巴斯電子膀胱鏡、電子輸尿管鏡,珠海普生或廣東瑞派一次性電子輸尿管內(nèi)窺鏡導管,波科F7輸尿管導管,科醫(yī)人大功率(100 W+)或瑞科恩80 W鈥激光系統(tǒng)。
1.3 手術方法患者均采用氣管插管全身麻醉的方式,健側軀體側臥位70°[2]。于結腸肝區(qū)(右側)或脾區(qū)(左側)縱形切開側腹膜, 用超聲刀打開結腸旁溝,將結腸推向內(nèi)下方。尋找并分離出輸尿管,沿輸尿管向上打開腎周筋膜和腎周脂肪囊,鈍、銳性分離相結合暴露患側擴張的腎盂。提起擴張的腎盂前壁,超聲刀小心游離,充分顯露腎盂前壁、后壁及梗阻段,游離輸尿管過程中注意保護異位血管及輸尿管血供。于腎盂輸尿管連接梗阻部上方腎盂擬裁剪處橫行切開1 cm。置入電子膀胱軟鏡或電子輸尿管軟鏡,發(fā)現(xiàn)結石后用取石網(wǎng)籃取出結石;當結石較大時用鈥激光碎塊化結石后用套石網(wǎng)籃取出。取凈結石后裁剪多余腎盂組織及切除輸尿管梗阻段,沿輸尿管近段外側縱形劈開1.5~2 cm,修剪輸尿管,裁剪多余腎盂,用4-0倒刺線連續(xù)縫合腎盂輸尿管吻合口后壁,在泥鰍導絲引導下置入F7號D-J管,繼續(xù)4-0倒刺線連續(xù)吻合腎盂輸尿管前壁,注意避免用力鉗夾吻合口黏膜??砷g斷或連續(xù)縫合腎盂切口。在吻合口旁留置引流管,用HEM-O-LOCK夾閉側腹膜,恢復后腹膜腔,關閉腹壁小切口,術畢。
1.4 術后處理術后常規(guī)處理,腹腔引流液<20 mL/d則拔除引流管,術后24~48 h下地活動,第3天復查腹部平片查看雙J管位置及腎結石殘留情況,術后1周拔除尿管,術后8周拔除雙J管,術后第6個月復查CTU判斷腎積水緩解情況。
1.5 療效判斷標準以術后6個月隨訪結果作為評價指標。好轉:臨床癥狀減輕或緩解,泌尿系彩超或泌尿系CTU提示腎盂集合系統(tǒng)分離較術前減輕>50%,無明顯結石殘留。治愈:臨床癥狀緩解或消失;泌尿系CTU提示腎盂集合系統(tǒng)分離<2 cm,腎顯影功能好轉,無結石殘留。無變化或加重:臨床癥狀與術前相比無改善或癥狀加重,結石殘留,影像學資料提示腎盂集合系統(tǒng)分離較術前加重或無改善。
本組29例患者均一期完成手術,結石均完全清除,1例術中置入戳卡時導致肝損傷中轉開放手術,肝損傷利用氬氣刀電凝止血處理,術后輸血400 mL;術后2例腹腔引流管每天引出液1000 mL以上,1周后引流液減少拔管。手術時間120~260 min,平均(130.1±30.3)min,術后下地時間24~72 h,平均(38.5±16.2)h,平均住院時間(7.5±2.6)d。術后8周拔除雙J管(D-J管),隨訪7~29個月,26例臨床治愈,3例好轉,治愈率達到89.6%。術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。復查CTU腎盂輸尿管連接部通暢,腎內(nèi)無結石殘留,截止隨訪期末無積水加重及結石復發(fā)病例。
早期開放腎盂成形術是治療UPJO的金標準,臨床成功率達90%以上,但是其創(chuàng)傷大、恢復慢,住院時間較長。近年來,腹腔鏡及機器人技術的發(fā)展,在UPJO 的治療中逐步替代了開放手術[3]。然而對于合并腎結石的UPJO患者,有時需先解除腎盂輸尿管連接部梗阻,再擇期治療腎結石,無形中增加了患者經(jīng)濟負擔及醫(yī)保成本。腹腔鏡及機器人微創(chuàng)術中因看不清腎盞內(nèi)情況,術中無法明確腎盞內(nèi)結石是否一次取凈,因此,需要輔助一些微創(chuàng)技術來同時解決UPJO合并腎結石。如何選擇最佳手術方式能一期微創(chuàng)手術能同時解決兩個問題擺在醫(yī)師面前。
目前報道的一些術式包括腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術、腹腔鏡聯(lián)合輸尿管或膀胱軟鏡碎石術、機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術等[5-9],但這些方法各有優(yōu)缺點。
腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡技術一期處理UPJO合并腎結石,在實際操作過程中,如行經(jīng)腹腹腔鏡途徑存在穿刺困難,穿刺通道出血,尤其是在氣腹狀態(tài)下影響超聲定位,對術者穿刺技術要求較高。經(jīng)后腹膜腔途徑聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡途徑,術者需要抉擇先行經(jīng)皮腎鏡碎石取石還是腹腔鏡腎盂成型術,如結石多發(fā)且存在于不同腎盞內(nèi),需多通道處理時并發(fā)癥相應增加,違背微創(chuàng)治療理念,在臨床上僅嘗試應用[9]。
機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合軟、硬鏡取石術具備良好3D視野、靈活的操控性及“超手腕”縫合技巧使手術變得簡單有效[4,10]。在機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)未普及前應用范圍較小,且價格昂貴。
國內(nèi)外諸多術者認為對于合并解剖異常的腎結石,如合并UPJO,腹腔鏡應作為一線選擇治療方式,對于UPJO合并結石的治療,腹腔鏡聯(lián)合軟鏡既有較高的結石清除率又能很好地保護腎功能[1,11-12]。本組29例患者治愈率達到89.6%,治療效果明顯;1例患者為54歲成年女性,身高154 cm,BMI 18 kg/m2腹腔容量及空間相對狹小,在置入鏡頭孔戳卡時導致肝損傷,肝實質(zhì)破裂1 cm左右,出血兇猛,短期內(nèi)出血量近1000 mL,迅速轉開腹手術,肝膽外科協(xié)助用氬氣刀止血,止血徹底后常規(guī)開放手術完成腎盂成型術及電子膀胱軟鏡取石術,術后恢復良好,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2例術后大量漏尿患者,分析原因為術中吻合口張力過大,縫合不嚴密有關,因此在術中需提前設計好吻合口位置、吻合方式及張力過大時腎的松解游離及向下繼續(xù)游離、松解輸尿管,從而降低張力,利于吻合及術后恢復。
對于異位血管的處理,早在1951年Hellstrom等便提出了異位血管懸吊的手術方式(即Hellstrom術),該術式被認為是處理異位血管壓迫導致的UPJO的經(jīng)典術式。張旭等[12]報道了8例合并異位血管的UPJO患者行后腹腔鏡下Hellstrom術,在充分游離輸尿管上段和狹窄處的異位血管的基礎上,將異位血管用4-0可吸收線包埋并固定于腎盂外側壁,在張力允許的情況下,這種手術方式保證了腎血供的同時,徹底解決了腎盂輸尿管連接部外源性壓迫的問題,手術均獲得成功[13]。筆者采用充分游離腎盂及輸尿管上段,在腎盂與輸尿管上段連接部離斷,將異位血管置于腎盂后方再吻合腎盂輸尿管,4例異位血管壓迫患者術后療效滿意。
我們采用經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成型術聯(lián)合膀胱軟鏡或電子輸尿管軟鏡(一次性腎盂輸尿管內(nèi)窺鏡導管)取石,既能做到微創(chuàng)解決患者UPJO,又能很好地取出結石;具備微創(chuàng),恢復快,減輕患者痛苦,縮短住院時間及減少醫(yī)療費用等優(yōu)點,相較于分期手術或機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合軟鏡取石技術,在治療UPJO合并結石時優(yōu)勢明顯且具有廣泛的臨床應用性[14-15]。此術式不足之處是手術時需要兩套手術顯示系統(tǒng)或具備分屏功能的手術顯示系統(tǒng),我們后期采用一次性輸尿管內(nèi)窺鏡導管取石碎石,其自帶的電子顯示屏,具備體積小,高清視野,攜帶方便,可解決此不足;同時,在選擇腹腔鏡腎盂成型及軟鏡取石先后順序時,筆者經(jīng)驗認為,選擇先取石、碎石,后完成腎盂成型;先在擴張的腎盂做小切口,切口大小以軟鏡能方便進入、取石為標準;取石或碎石完畢后再行腎盂成形術。早期手術時因腎盂切口過大,各式軟鏡取石、碎石時因腎盂、腎盞無法充盈導致尋找結石、取石、碎石困難,后期改進手術方案及順序后,手術時間縮短,取石、碎石效率明顯提高。綜上所述,筆者認為,此項技術安全有效,值得臨床推廣應用。