煙霧病血管吻合術(shù)后早期顱高壓的產(chǎn)生和治療策略

祝劍虹，丁 可，董國俊，張 力，茅 磊，沈娟紅

0 引 言

血管重建是目前煙霧病及煙霧綜合征最有效的治療方式，其中顳淺動脈-大腦中動脈吻合聯(lián)合腦-硬膜-顳肌血管貼敷是常見的手術(shù)方案。然而，術(shù)后早期短暫神經(jīng)功能紊亂(transient neurological dysfunction，TND)并不少見，典型的癥狀包括頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，以往認(rèn)為術(shù)后早期過度灌注是主要原因，也有部分研究認(rèn)為是局部腦血管痙攣導(dǎo)致的短暫缺血發(fā)作在其中起到關(guān)鍵作用[1-3]。然而經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的改善腦血管微循環(huán)和控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡后，這類患者的癥狀往往并不能很快改善。在臨床實踐中，我們嘗試診斷性腰椎穿刺，測定患者腦脊液壓力及理化性狀，結(jié)果提示絕大多數(shù)患者存在顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象，現(xiàn)報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源回顧性分析2019年2月-2020年12月在本院神經(jīng)外科進(jìn)行腦血管重建手術(shù)的煙霧病或煙霧綜合征患者42例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦磁共振血管造影或腦CT血管造影顯示頸內(nèi)動脈虹吸部，大腦前動脈和大腦中動脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，顱底小血管代償性增生，形成異常血管網(wǎng)，腦血管造影顯示小血管密集成團(tuán)，酷似煙霧，即可確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確結(jié)締組織疾病、鉤端螺旋體病、高血壓和動脈粥樣硬化證據(jù)，或已出現(xiàn)明顯大面積腦梗死癥狀，且頭顱CT或MRI提示明顯梗死及軟化灶。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2021DZGZR-YBB-082)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法術(shù)前DSA檢查明確頸內(nèi)動脈或大腦中動脈明顯狹窄甚至閉塞，并有煙霧狀血管形成。手術(shù)方式均為顳淺動脈-大腦中動脈吻合聯(lián)合腦-硬膜-顳肌血管貼敷術(shù)，術(shù)后均給予阿司匹林及阿托伐他汀鈣改善局部灌注、低分子肝素鈣降低抗凝、補(bǔ)液、控制血壓等治療。收縮壓控制在130～140 mmHg，凝血功能指標(biāo)APTT、PT等控制在正常范圍之內(nèi)。對于早期出現(xiàn)頻繁及難治性頭痛、嘔吐等癥狀的患者，在血壓控制、改善微循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡等治療后3 d未能改善者，給予腰椎穿刺留取腦脊液，測定腦脊液壓力，并留取標(biāo)本化驗?zāi)X脊液常規(guī)，生化及培養(yǎng)，如排除顱內(nèi)感染可能后，給予控制性腰大池引流。控制性腰大池引流方法：首日引流高度控制在測定壓力對應(yīng)高度下30 mmH2O，引流量控制在100 mL以下；第2日引流量控制在150～200 mL，第3日可將引流高度調(diào)至外耳道上10 cm左右，自然引流。癥狀改善超過3 d后逐步抬高引流管高度至水柱最高值20 cm以上，觀察顱內(nèi)壓是否再次反復(fù)，如無反復(fù)，24 h后可拔除腰大池引流。

1.3 觀察或測量指標(biāo)術(shù)前至少1周內(nèi)行DSA檢查評估煙霧狀血管形成程度及頸外動脈系統(tǒng)走行及頸內(nèi)外動脈血管吻合情況，術(shù)前及術(shù)后3 d內(nèi)均行CT血管成像(computed tomography angiography, CTA)和CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)檢查評估腦血流灌注結(jié)果。術(shù)前MRI平掃評估腦組織缺血及梗死灶部位、數(shù)量、面積及周圍水腫情況。

術(shù)中常規(guī)以血管多普勒血流檢測驗證吻合動脈的通暢性。術(shù)后1周復(fù)查DSA，明確吻合血管的通暢程度，CTA/CTP檢查評估血管重建的效果及灌注的改變情況，早期復(fù)查MRI平掃評估是否出現(xiàn)局部缺血及梗死。限制性腰大池引流時，測定腦脊液壓力，并留取標(biāo)本化驗?zāi)X脊液常規(guī)，生化及培養(yǎng)：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、葡萄糖、氯、鈉濃度、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況本組42例，男19例，女23例；年齡14～75歲，平均年齡(43.2±10.8)歲。術(shù)前DSA檢查明確頸內(nèi)動脈或大腦中動脈明顯狹窄甚至閉塞，并有煙霧狀血管形成，術(shù)前及術(shù)后3 d內(nèi)均行CTA/CTP檢查評估腦血流灌注結(jié)果，未見局部缺血加重及梗死等。

2.2 TND發(fā)生率及癥狀發(fā)生類似TND癥狀的患者共15例(35.7%)；其中以頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等輕癥的患者占14例；口齒不清、一側(cè)肢體麻木等嚴(yán)重并發(fā)癥1例。

2.3 腰椎穿刺及影像學(xué)檢查術(shù)中多普勒檢測均明確吻合口通暢，DSA檢查顯示吻合血管能夠顯影，吻合口未見狹窄及血栓形成。腰椎穿刺提示腦脊液壓力平均值(246.7±28.0)mmH2O；白細(xì)胞2～110個，平均值為(25.0±31.5)個，排除腦脊液呈紅色血性的2例外，平均值為(14.2±13.2)個；紅細(xì)胞2～15 000個，平均值為(1118.0±3854.4)個，排除紅細(xì)胞明顯高于1000，腦脊液呈紅色血性的2例外，平均值為(63.1±96.94)；葡萄糖2.3～4.8 mmol/L，平均值為(3.3±0.8)mmol/L?；颊吣X脊液中白細(xì)胞絕大多數(shù)未超過100個；僅有1例白細(xì)胞110個，該患者腦脊液血性，紅細(xì)胞計數(shù)15 000，按血中紅白比例500∶1扣除白細(xì)胞計數(shù)，實際白細(xì)胞數(shù)量不高，且腦脊液葡萄糖的水平降低不明顯，培養(yǎng)和涂片并未見明顯細(xì)菌，故不考慮顱內(nèi)感染。術(shù)中可見通暢的顳淺動脈-大腦中動脈吻合口，頭顱CTA/CTP可見局部吻合血管穿過骨窗，灌注較術(shù)前未見明顯減輕；頭顱MRI平掃均未見明顯大面積腦梗死病灶、中線偏移等，因此判斷非急性腦梗死。

2.4 控制性引流引流時間平均為(6.4±1.6)d，引流后患者癥狀均明顯緩解，癥狀完全緩解后3 d夾閉引流管后均未出現(xiàn)反彈。

3 討 論

煙霧病是一種以顱底異常血管網(wǎng)形成為特點，繼發(fā)腦缺血甚至是腦出血及大面積腦梗為表現(xiàn)的疾病，臨床上顳淺動脈-大腦中動脈吻合聯(lián)合顳肌-腦貼敷是目前最有效的治療方法[4-9]。隨著手術(shù)的普及和技術(shù)進(jìn)步，術(shù)后大面積腦梗、腦出血及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯減少[3, 5, 10-11]，然而術(shù)后早期TND發(fā)生率則依然很高，不僅延長了患者住院時間，還降低了患者對療效的滿意度[1, 2, 7, 12]。局部血管痙攣、過度灌注、血栓形成、分水嶺推移等形成假說分別被提出用以解釋TND的成因[1, 12-15]，然而多數(shù)病例術(shù)后的血管造影、CTA灌注檢查及MRI檢查并不完全支持以上機(jī)制，針對以上假說的治療方式也不能有效地改善TND。如抗血管痙攣治療在以往的實踐過程中往往被認(rèn)為是TND產(chǎn)生的根本原因，并使用使用相關(guān)藥物，但療效不顯著，且增加局部盜血可能性。根據(jù)本研究對42例煙霧病血管搭橋患者的治療過程統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)發(fā)生TND的患者為15例，發(fā)生率為35.7%。因患者癥狀主要以頭痛、惡心嘔吐、食欲不振、嗜睡等為主，失語等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率并不高，與腦水腫或顱內(nèi)壓升高的癥狀更為接近，因此我們對這類患者進(jìn)行了床邊腰椎穿刺測腦脊液壓力，檢驗?zāi)X脊液理化及細(xì)胞學(xué)特性。本組發(fā)生TND的患者顱內(nèi)壓平均值(246.7±28.0)mmH2O，且所有15例患者腦脊液測壓均高于正常范圍；腦脊液化驗結(jié)果提示，2例患者腦脊液形狀微紅，考慮血性腦脊液刺激；其中1例白細(xì)胞數(shù)量較高，但根據(jù)患者腦脊液鈉、葡萄糖水平以及臨床體溫和腦膜刺激征，不考慮顱內(nèi)感染導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；其余13例患者均不符合腦脊液感染征象，故基本排除感染性顱內(nèi)壓增高可能。

因此，我們推測非感染性顱內(nèi)壓增高可能是造成患者TND的原因。然而，常用的降低顱內(nèi)壓的藥物甘露醇極易造成缺血加重并誘發(fā)大面積腦梗，臨床上并不推薦采用，而此時適當(dāng)降低腦脊液容量可有效降低顱內(nèi)壓，因此我們對這類患者均采用了控制性腦脊液引流。引流后，患者TND均得到有效緩解，平均引流時間(6.4±1.6)d，出院時未出現(xiàn)腦脊液壓力反彈，也未出現(xiàn)大面積腦梗、偏癱、失語等癥狀。

對于顱內(nèi)壓增高的患者，原則上需謹(jǐn)慎行腰椎穿刺及腰大池引流，主要是需要防止因顱內(nèi)壓力梯度形成，進(jìn)而導(dǎo)致枕骨大孔疝，甚至呼吸心跳驟停。而控制性腰大池引流概念，是在充分分析顱內(nèi)壓增高成因和煙霧病病理生理特點后的一種合理的折中方案。依據(jù)主要有：①煙霧病手術(shù)多數(shù)在幕上開展，以外側(cè)裂附近的額顳葉表面居多，僅打開蛛網(wǎng)膜及大腦中動脈M3～M4分支段血管，不涉及腦組織損傷及破壞，且術(shù)后產(chǎn)生TND后均以MRI檢查排除大面積腦梗及大片腦水腫形成可能，因此顱內(nèi)腦組織受壓變形形成腦疝的基礎(chǔ)并不存在；②煙霧病患者腦脊液循環(huán)均未受破壞，腦脊液引流通暢，壓力傳遞較為迅速，形成明顯壓力梯度的可能性較低；③沒有明顯感染，因此細(xì)菌代謝產(chǎn)物的粘連和堵塞可能性低，不易形成顱內(nèi)壓失衡；④控制性引流早期流速很慢，流量低，不會導(dǎo)致顱內(nèi)腦脊液體積急劇變化，后期高度差加大時，已經(jīng)能通過腰大池引流管內(nèi)液柱的高度清楚判斷出顱內(nèi)壓明顯下降至正常，此時引流已經(jīng)是十分安全的。臨床使用結(jié)果也印證了我們的假說，所有限制性引流治療的患者，均未出現(xiàn)疑似枕骨大孔疝的癥狀。

當(dāng)然，煙霧病是一種很復(fù)雜的疾病，我們的發(fā)現(xiàn)目前仍有較多不足之處，首先顱內(nèi)壓增高是術(shù)后早期的一種現(xiàn)象，但本質(zhì)原因是什么目前尚不清楚，還需要深入研究其形成機(jī)制。以往提出的TND成因局部血管痙攣、過度灌注、血栓形成、分水嶺推移等假說，很可能是造成顱內(nèi)壓升高的機(jī)制，而合理控制顱內(nèi)壓則為改善這類癥狀提供了潛在的方法，但具體聯(lián)系尚需深入研究。另外，目前本研究納入的患者數(shù)量還不多，主要是煙霧病血管搭橋的指針往往需要較嚴(yán)格把握，并非所有患者均能行血管搭橋。而對單純行顳肌貼敷的患者，本研究并沒有納入分析。今后我們會加強(qiáng)在所有煙霧病外科治療患者中的觀察和隨訪工作，并著重探討這一現(xiàn)象的形成機(jī)制。