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    王樂匋教授寒溫并用論治特色及驗(yàn)案分析*

    2022-11-26 13:54:34趙建根李壯壯黃輝
    關(guān)鍵詞:寒溫陽氣

    趙建根 李壯壯 黃輝

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230012;2新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,安徽 合肥 230038)

    王樂匋(1921-1998)教授是新安王氏醫(yī)學(xué)第五代傳人,著名新安醫(yī)家,全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作50余年[1]。王老秉家學(xué)醫(yī)風(fēng),融古匯今,學(xué)驗(yàn)俱豐,不但在新安醫(yī)學(xué)和溫病學(xué)的研究方面有很深造詣,而且在治法上也師古而不泥古,靈活變通。

    寒溫并用法指運(yùn)用寒涼、溫?zé)醿深愃幮韵喾吹乃幬?,主要針對某些寒熱錯雜、本虛標(biāo)實(shí)等復(fù)雜疾病的一種治法[2]。《靈樞·官能》曰:“寒與熱爭,能合而調(diào)之,虛與實(shí)鄰,知決而通之,左右不調(diào),把而行之”,表明寒熱錯雜之證治宜寒溫并用,調(diào)其陰陽[3]。王老在面對復(fù)雜多變的病情時,經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐,運(yùn)用此法,除考慮病證的寒熱虛實(shí),還注重順應(yīng)臟腑生理特性,適應(yīng)病邪特點(diǎn),照顧病人體質(zhì),融水火于一爐之中,寒藥清熱或養(yǎng)陰,溫藥散寒或助陽,相互佐制使陰陽互調(diào),屬“和法”范疇,臨床療效十分顯著[4]。本文茲就王樂匋教授臨床驗(yàn)案中寒溫并用治法之特色,淺析如下,以饗同道。

    1 寒溫并用治溫病

    1.1溫邪內(nèi)陷,腎虛不振治驗(yàn) 虛人感邪,多有陽轉(zhuǎn)為陰,由實(shí)轉(zhuǎn)虛之變,王老參張景岳論陽厥轉(zhuǎn)陰[5]獲發(fā),認(rèn)為此類病證若辨證不清,倉促用藥,易發(fā)生閉證向脫證的轉(zhuǎn)變。如證見若干熱象,又見厥逆,脈濡細(xì)少神等癥,病位雖尚可歸屬陽經(jīng),也應(yīng)考慮患者正氣不足,有轉(zhuǎn)化為陰經(jīng)證候的趨勢。治之法前有喻嘉言師仲景治少陰兼表證之意,用麻黃附子細(xì)辛湯等時酌加生地,以托邪育陰治伏溫[6];柳寶詒創(chuàng)用麻黃汁制豆豉,附子汁制生地等,寒溫并用,治腎虛邪伏之證[6-7]。王老善師前賢,師古而不泥古,結(jié)合臨床實(shí)際和臨證所得,總結(jié)出虛人患感救逆諸方,如加減陶氏回陽救急方、加味固表玉屏風(fēng)散、加減龍牡復(fù)脈湯等,寒溫并用,可為后人效法。其中,加減陶氏回陽救急方用附子、干姜、肉桂辛熱之藥祛其陰寒,人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、半夏等六君之品,溫補(bǔ)助其陽氣,生地黃、龍牡甘咸寒之品泄伏熱養(yǎng)陰津,更適應(yīng)于時病本虛標(biāo)實(shí)火或寒熱錯雜病機(jī)特點(diǎn)。加味固表玉屏風(fēng)散中除生黃芪、白術(shù)、紅棗性溫益氣固本扶正外,還用金銀花、連翹、生地寒涼之品疏風(fēng)清熱養(yǎng)陰,寒溫并用,扶正祛邪,主治平素體虛,正氣不足,腠理不密,玄府失固,易受風(fēng)邪。加減龍牡復(fù)脈湯方用人參、生姜、大棗、桂枝固扶元?dú)?,生地黃、麥冬、生龍骨、生牡蠣斂陰益液,攝納真陰,適用于陰虛病傷寒溫?zé)?,誤用剛燥汗下藥過量者。

    病案舉例:章某,女,40歲。1960年6月22日就診。初起嘔逆、泄瀉,繼則惡寒發(fā)熱交作。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī),服用藿香正氣液、三仁湯等而熱戀不退十余天。遂來找先生診治,就診時嘔吐泄瀉已經(jīng)停止,但口渴,喜熱飲,四肢厥逆,少神煩躁,面赤戴陽,神衰欲寐,舌色紅,如涂朱砂,潤而不燥,脈濡細(xì)。處方:熟附片6 g(先煎),紅參6 g(另燉),麥冬9 g,北五味子3 g,肉桂5 g,細(xì)生地15 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣18 g,炙甘草3 g。另用六神丸20粒,分2次吞服。

    按語:本案患者初感即嘔逆泄瀉,遷延失治,致?lián)p傷脾腎陽氣,溫邪內(nèi)陷,耗傷真陰,龍雷之火僭越。溫邪內(nèi)熾,消灼津液,故熱戀不退,口渴,喜熱飲,時時煩躁;脾腎陽虛,溫邪耗傷真陰,故四肢厥逆,舌紅,脈濡細(xì)少神。本證之關(guān)鍵,全在邪機(jī)欲達(dá)而不達(dá),須扶正以托余邪。遂處以加減陶氏回陽救急方,以參附回陽救逆,振奮腎陽,托余邪外出;以麥冬、細(xì)生地助陰氣,托余邪而無留邪之弊;伍以煅龍、牡潛降龍雷之火,肉桂引火歸元,五味子斂外越之心陽,六神丸清熱解毒。全方寒溫并用,托邪外出,藥證相應(yīng),病遂痊愈。

    1.2濕溫變局治驗(yàn) 濕溫,按常法治之,可處以黃芩等苦寒清熱燥濕之品,兩擅其功;祛濕或以辛香芳化之藿香梗、佩蘭、石菖蒲等,或以苦溫燥濕之蒼術(shù)、白術(shù)、蔻仁等,或以甘淡滲利之茯苓、淡姜衣、通草、薏仁等,又或參以“氣行則濕化”之意,伍以厚樸等。若虛人偶感濕溫,王老慮及患者素體陽虛,陽微則濕盛,且陽愈被濕遏,以致邪無以透發(fā),病情每多纏綿難愈[8]。因濕邪重濁而熱邪熏蒸,兩相膠著,以致陽氣不振而濕不化,濕濁不化而熱不休,王老意為若貿(mào)用苦寒之品,雖曰兩擅其功,然易損陽氣而增濕,使邪機(jī)愈伏而不達(dá),其病將難以收拾,故非先清熱燥濕,先溫通陽氣以化濕濁,待得濕化而熱透,再酌以清熱,則可分消濕熱。王老常用熟附片、桂枝辛熱之品固護(hù)陽氣,滑石、黃芩、連翹苦寒清泄?jié)駵?,藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)、荷葉、通草、白扁豆等宣化、芳化、苦燥濕邪,荷葉、通草甘淡微寒還可泄熱,且還善用茯苓皮、生姜皮、五加皮等皮類行氣利水,通調(diào)三焦水道,使?jié)袢ザ枱o所困自然宣通。

    病案舉例:李某,年50歲,績溪黃土坎人。1957年8月23日初診:患者既往有血吸蟲病史。此次外感時邪,身熱不退,面色晦暗,胸悶脘痞,納谷不馨,大便溏而粘滯不爽,雙下肢浮腫,傍晚腫勢較甚,苔白膩,脈濡數(shù)。處方:熟附片9 g(先煎),桂枝4.5 g,茯苓皮15 g,生姜皮4.5 g,五加皮9 g,通草3 g,炒扁豆12 g,藿香梗6 g,佩蘭9 g,炒蒼術(shù)4.5 g,炒白術(shù)4.5 g,炒荷葉12 g,神曲9 g,2劑。8月25日二診:惡寒大體未作,大便漸實(shí),日尚二起,日暮兩足仍有輕度浮腫,身熱未減,脘悶食少,苔白厚膩,脈濡而數(shù)。處方:原方減桂枝,五加皮,加苡仁12 g,制川樸4.5 g,2劑。8月27日三診:大便日尚二三起,然已不若前此之溏而不實(shí)矣,兩足浮腫,亦有消退,身熱不退,但脘腹尚覺痞塞不快,不思飲食,舌苔漸轉(zhuǎn)淡黃,而質(zhì)猶膩,脈細(xì)濡而帶數(shù)。處方:原方減蒼白術(shù)、藿香梗、生姜皮,加蔻仁3克,石菖蒲6 g,生白術(shù)6 g,青蒿9 g,2劑。8月29日四診:近2日來大便基本如常,二足浮腫亦退,雖身熱未凈,然脘悶已舒,知饑思食,頸項(xiàng)胸背部,晶累累,黃膩苔漸漸變薄,脈濡數(shù)。處方:熟附片4.5 g(先煎),藿香6 g,佩蘭葉9 g,白豆蔻仁3 g,薏苡仁12 g,石菖蒲4.5 g,川樸花4.5 g,赤苓9 g,通草3 g,滑石12 g(包),炒黃芩3 g,連翹9 g,青蒿9 g,青荷梗尺許,4劑。

    按語:此患者系素體脾腎陽虛,濕熱彌漫三焦氣分,以致正氣無力驅(qū)邪外達(dá),邪氣留戀不解。王老遂在使用祛濕常法的基礎(chǔ)上,參吳鞠通治濕溫之義,先溫陽化濕,認(rèn)為:少陰屬癸水,濕亦為水,故濕易與腎水相合而水濕泛濫,故治少陰之濕,應(yīng)注意扶腎陽[9]。遂處以桂附溫陽化氣,一方面因濕為陰邪,得陽始化;另一方面,助膀胱氣化以利水,正所謂治濕不利小便,非其治也。進(jìn)而達(dá)到濕開熱透之目的。正如二診、三診中所見,陽氣漸振,熱亦漸透,濕濁尚盛,已得陽振熱透、濕有漸退之機(jī)轉(zhuǎn),邪機(jī)不伏,始著手分解濕熱。王老又念患者脾腎陽虛之質(zhì),清潤之劑宜慎,參吳鞠通治溫夾濕,遣藥宜剛忌柔之語[10],遂于清熱藥中輔以附子,寒溫并用,使陽氣振而濕化,清熱而不礙化濕。

    2 寒溫并用治雜病

    2.1寒溫并用,平肝溫脾順臟性 肝為五臟之賊,容易影響其他臟腑生理活動,肝屬厥陰風(fēng)木,木克土,肝尤易影響脾。若肝失疏泄、肝木乘土,則脾失健運(yùn),濕邪、痰濁內(nèi)生,日久易致痰濁阻滯、痰瘀互結(jié),是各類疾病常見病因病機(jī)[11]。肝為將軍之官,易亢易烈,為病以熱以實(shí)為主;脾為倉廩之官,因“實(shí)則陽明,虛則太陰”[12],脾為病以寒以虛為主,故肝脾不和,易形成寒熱錯雜之證。王老常謂處方用藥,當(dāng)順應(yīng)臟腑寒熱喜惡之性。肝木喜條達(dá)而惡抑郁,條達(dá)木郁又需顧及肝體陰用陽[13];脾土喜燥而惡濕,健脾燥濕又應(yīng)注重脾主升清。故用藥應(yīng)用其所宜,避其所惡。常用法半夏、陳皮、厚樸、砂仁、烏藥等辛溫之品燥濕、化濕、消痰、行氣,澤瀉、荷葉等甘寒之品利濕泄熱,還妙用左金丸入湯劑同煎,黃連清火使火不克金,則金能制木平肝,吳茱萸入厥陰肝行氣解郁,寒熱并用,寒者正治,熱者從治。

    病案舉例:程某某,男,58歲,績溪人。脘脹腹鳴,得矢氣而快,便微溏,苔薄膩,脈濡弦。處方:法半夏4.5 g,新會皮4.5 g,云苓9 g,制川樸4.5 g,范志曲9 g,縮砂仁4.5 g,炒澤瀉6 g,炒麥芽9 g,干荷葉6 g,臺烏藥3 g,左金丸3 g(包),2劑。

    按語:王老意為此證以濕邪困脾為主,兼有肝亢胃失和降之象,治以疏和。健脾燥濕則用半夏、川樸、縮砂仁等性偏溫之品;疏肝郁而避用溫燥之品,遣以麥芽;清肝火而慎用苦寒,處以左金丸,方中重用黃連不僅清心火以平降肝火,且可清中焦?jié)駸嵋越滴富?,同時佐以少量茱萸制其寒性,引藥入肝經(jīng),達(dá)疏肝氣之目的[14]。運(yùn)脾土與瀉肝木,寒溫之品共存一方,用之得宜,收效頗著。

    2.2寒溫并用,清上溫下平寒熱 腎屬少陰寒水,為水火之臟,水虛則火不歸元、水不涵木,進(jìn)而龍雷之火不守位而僭越于上,不守位于下則溫煦失職,形成下寒之候;僭越于上則形成上熱之候[15]。且肝腎乙癸同源,精血互化,為母子之臟,肝藏血及主疏泄功能有賴于腎氣的溫煦資助[16]。治之不宜只用苦寒直折、重鎮(zhèn)潛降,王老認(rèn)為腎水虧虛,陰不維陽,木郁化火,當(dāng)養(yǎng)水以涵火,又佐熱藥為龍雷之火向?qū)?,引之歸元,且溫暖腎臟,必佐以涼肝堅(jiān)陰之品。常用干地黃、生白芍、石斛、女貞子、代赭石、磁石等甘咸寒之品滋腎水、濟(jì)亢火、涵肝木,顧護(hù)真陰,鎮(zhèn)攝浮陽,少許肉桂辛甘大熱,益陽消陰,引火歸元。

    病案舉例:包某,男,40歲,教師。夜寐不安,左側(cè)耳鳴如蟬三月余,同時伴有頭掣痛。前醫(yī)治以瀉火平肝之劑數(shù)十劑而不效,改延先生診治。患者諸證如同前述,又望診見形體羸瘦,問診知下肢常有清冷之感,舌脈診見舌紅少津,脈濡而細(xì)。處方:干地黃18 g,生白芍10 g,枸杞子15 g,金石斛12 g,茯神12 g,女貞子10 g,潼、白蒺藜各10 g,藁本6 g,煨天麻10 g,肉桂4 g,鉤藤12 g,全蝎4 g(研吞),生代赭石15 g(先煎),靈磁石30 g(先煎),7劑。

    按語:患者耳鳴,前醫(yī)屢投瀉火平肝之劑不效,改延王老診治。王老辨此火非實(shí),乃虛火為患。既為虛火,當(dāng)尊“諸寒之而熱者取之陰”,“壯水之主,以制陽光”之法,主以甘寒壯水之品,伍以平肝息風(fēng)之品[17-19]?;颊叱8邢轮謇?,此乃火不歸元,上熱下寒之證,雖潛降亢陽,壯水制陽等以陰制陽,仍覺不足,遂佐以肉桂引火歸元,因勢利導(dǎo)。寒溫并用,以使浮陽守位。

    3 小結(jié)

    基于洞悉病邪性質(zhì),患者體質(zhì)以及藥物的寒熱之性,在對病證的詳審辨別、深刻分析的基礎(chǔ)上,王樂匋教授治外感熱病,寒溫并用[20]。其用寒旨在逐邪,用溫重在助正托邪,兩者合用,使邪機(jī)不伏而得除,對附子的應(yīng)用尤富有卓識良謀,溫助陽氣,托邪外達(dá),值得后人學(xué)習(xí)[21]。而在雜病中重視調(diào)和肝脾、肝腎等臟腑陰陽平衡,遣方組藥注重順應(yīng)臟腑生理特性,融水火于一爐,收效頗佳[22]。

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