基于“以骨為先”探討腰源性膝痛的診療思維*

張向東 張榮 趙明宇

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

人類從爬行到直立行走的過程中逐漸將身體總重量轉(zhuǎn)移至下肢，而膝關(guān)節(jié)是人體最大的關(guān)節(jié)，上半身的重量經(jīng)過髖關(guān)節(jié)傳遞至膝、踝、足，在行走過程中膝關(guān)節(jié)的支撐以及屈伸活動(dòng)發(fā)揮了重要作用。而作為人類直立行走的代價(jià)，膝關(guān)節(jié)同腰椎、骨盆、股骨頭一樣，不可避免的出現(xiàn)內(nèi)翻、外翻等退化畸形[1]。在人類生命過程中，參與生命活動(dòng)所造成的各組織退行性病變也是不可避免的，其中膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，簡稱KOA)是膝關(guān)節(jié)退行性病變的代表。中醫(yī)學(xué)將該類疾病歸類為“痹病”“骨痹”“膝痹”的范疇，病因病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)，本虛即肝腎之虧虛，標(biāo)實(shí)者乃風(fēng)寒濕熱邪侵及局部或全身，即“精氣奪則虛，邪氣盛則實(shí)”[2]。然治病必有求于本，KOA的發(fā)病部位在膝關(guān)節(jié)是確定無疑的，但究其根本原因，我們不能排除膝關(guān)節(jié)之外的問題。臨床發(fā)現(xiàn)患有膝痛的患者其腰椎以及骨盆往往也存在一定的問題，腰膝聯(lián)合、腰髖膝聯(lián)合或者僅從腰、骨盆進(jìn)行調(diào)治往往

也能達(dá)到治療膝痛目的?！耙怨菫橄取笔勤w明宇主任醫(yī)師治療退行性脊柱病和骨關(guān)節(jié)病的診療理念，在腰源性膝痛的臨床診療中，療效確切。本文從對(duì)腰源性膝痛的認(rèn)識(shí)、對(duì)“以骨為先”理念的認(rèn)識(shí)以及其在腰源性膝痛的運(yùn)用等三個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 對(duì)腰源性膝痛的認(rèn)識(shí)

膝痛治膝有時(shí)不能收效，這逐漸引起學(xué)者們的重視。膝痛在膝關(guān)節(jié)及腰椎病變中常常出現(xiàn)，如膝骨關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、腰椎間盤突出癥等。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，膝痛責(zé)之腰髖的觀點(diǎn)早就有人提出，隨著影像學(xué)等輔助學(xué)科的發(fā)展，更加明確了膝痛與其他部位的關(guān)系。

基于腰與膝關(guān)節(jié)病變之間的內(nèi)在聯(lián)系，眾多學(xué)者先后提出了膝關(guān)節(jié)-脊柱綜合征(knee-spine syndrome)、腰源性膝關(guān)節(jié)痛(或腰源性膝關(guān)節(jié)疼痛、腰源性膝痛)、腰源性膝骨關(guān)節(jié)炎等概念。

膝關(guān)節(jié)-脊柱綜合征概念首次由日本學(xué)者Taichi Tsuji等人提出，他們認(rèn)為腰椎后凸角度與膝關(guān)節(jié)屈曲是有相關(guān)性的并由此提出了膝關(guān)節(jié)-脊柱綜合征這一病理概念[3]。無獨(dú)有偶，Yasuaki Murata等人也有了類似的研究結(jié)果[4]。國內(nèi)學(xué)者趙文[5]提出了“腰源性膝關(guān)節(jié)疼痛”相關(guān)的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)但并未具體定義這一疾病名稱，孫瑞臺(tái)[6]也進(jìn)行腰源性膝關(guān)節(jié)痛的臨床研究。韋以宗教授提出了“腰源性膝骨關(guān)節(jié)炎”的概念以及定義[7]，這為臨床診治指明了方向。需要注意的是該病要與腰-膝綜合征進(jìn)行區(qū)分，腰-膝綜合征主要指KOA與腰椎退行性改變同時(shí)存在的疾病[8]，可認(rèn)為腰痛由膝痛所引起。膝關(guān)節(jié)-脊柱綜合征也僅指膝關(guān)節(jié)改變與腰椎改變之間有一定的相關(guān)性，但并未確定腰椎改變是由膝關(guān)節(jié)引起的或者膝關(guān)節(jié)改變是由腰椎引起的。因此，腰源性膝痛的定義及診斷應(yīng)該更準(zhǔn)確。

腰源性膝痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚未統(tǒng)一，大部分者僅基于臨床經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定，標(biāo)準(zhǔn)雖不完善但仍有一定的臨床指導(dǎo)作用。目前腰源性膝痛診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上都包含以下內(nèi)容：①有膝關(guān)節(jié)痛；②有或無腰痛病史；③膝關(guān)節(jié)X線片無異常；④腰椎X線片檢查有或無異常。

2 對(duì)“以骨為先”理念的認(rèn)識(shí)

“筋骨并重”是中醫(yī)骨傷科疾病重要的診療原則之一，但孰先孰后一直是學(xué)術(shù)界爭論不定的話題，目前學(xué)術(shù)主流認(rèn)為診療過程中應(yīng)“以筋為先”。趙師早期對(duì)骨傷科疾病的認(rèn)識(shí)也同樣重視“筋”在疾發(fā)生發(fā)展過程中的地位，但隨著臨床診療過程中對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入。提出治療退行性脊柱病和骨關(guān)節(jié)病的過程中應(yīng)重視“以骨為先”[9]。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，骨骼是人體外形存在的基礎(chǔ)，是人體完整的基礎(chǔ)，骨骼發(fā)揮支撐、保護(hù)、依附及協(xié)同運(yùn)動(dòng)的作用[9]，完整的機(jī)體還有賴于肌肉神經(jīng)血管等軟組織與骨共同構(gòu)建。我們認(rèn)為“骨錯(cuò)”也可能是退行性脊柱及關(guān)節(jié)病的始動(dòng)因素，如骨不正、骨軟、骨痿、骨硬等[10]。電子設(shè)備的主動(dòng)使用增加了人們不正確姿勢的持續(xù)時(shí)間，主動(dòng)持續(xù)低頭、彎腰久之造成了頸腰椎曲度的改變，側(cè)躺觀看智能手機(jī)也導(dǎo)致了頸椎偏歪、腰椎旋轉(zhuǎn)等。臨床研究[11]顯示KOA患者其骨密度及檢測值較同年齡段健康人數(shù)值低，這表明骨質(zhì)疏松癥(中醫(yī)可歸屬于骨痿)與KOA之間可能是有關(guān)系的。再者，筋骨之間相互為用，筋附著于骨且能夠約束、保護(hù)骨關(guān)節(jié)，而骨則起著支撐、連接筋的作用，“以骨為先”從筋論即指骨為筋附，故骨正筋自正。還必須強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，神經(jīng)、血管受骨錯(cuò)的影響致血行不暢、神經(jīng)傳導(dǎo)不利，想要改善退行性脊柱關(guān)節(jié)病如小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、骨贅引起的疼、麻、涼等癥狀，需要通過正骨手法改善神經(jīng)、血管的卡壓?！耙怨菫橄取钡乃枷霃?qiáng)調(diào)對(duì)骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，根本原因在于治病求本及疾病發(fā)展的聯(lián)系性。

3 “以骨為先”在腰源性膝痛診療中的運(yùn)用

“以骨為先”是平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論的升華，是基于整體觀、有形觀與無形觀這兩個(gè)基本的觀點(diǎn)所提出的又一個(gè)新的觀點(diǎn)。從整體觀講，要將整體與局部相結(jié)合。“以骨為先”強(qiáng)調(diào)的是從治療目的上要著重“正骨”；在治療順序上要觀整體，不可單純的腰痛治腰頭痛治頭，辨別疾病發(fā)生的根本原因；在辯證思維上要觀全局，注意腰-骨盆-下肢體系的運(yùn)用?！耙怨菫橄取八枷朐谘葱韵ネ吹膽?yīng)用是相當(dāng)契合的，筆者在臨床上深有體會(huì)。從有形觀與無形觀來說，是強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)與功能的統(tǒng)一?！肮恰笔怯行蔚慕Y(jié)構(gòu)，可通過X線片等觀察到改變，依附于骨的筋也是有形的，然部分結(jié)構(gòu)的力線是無形的。功能是無形的，但是可見的，通過血管滋養(yǎng)神經(jīng)支配的肌肉、骨骼都是有形的，而血管神經(jīng)的功能也是可見的。經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋的分布是無形的，經(jīng)絡(luò)所連臟腑的功能也是無形的可見的。因此，在“以骨為先”指導(dǎo)診療腰源性膝痛的過程中，需要緊密結(jié)合整體觀、有形觀與無形觀并加以運(yùn)用。筆者擬從現(xiàn)代解剖學(xué)、經(jīng)筋辨證、臟腑辨證闡述“以骨為先”先骨后筋再神經(jīng)、血管的處理順序。

3.1從現(xiàn)代解剖學(xué)角度 膝關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)在局部時(shí)，應(yīng)注意治療過程中腰-骨盆-下肢關(guān)系的甄別，既要治病求本，又要急則治標(biāo)，將先天性發(fā)育和后天性退變、主要矛盾辨別清楚。下面筆者將從生物力學(xué)方面闡述“以骨為先”對(duì)各個(gè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的基本原理。

3.1.1膝關(guān)節(jié)的解剖 膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)有股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)、髕骨，軟組織包含了內(nèi)外側(cè)副韌帶、半月板、前后交叉韌帶、滑囊等，內(nèi)外脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)，附著在膝關(guān)節(jié)上的肌肉如股四頭肌、半腱肌、半膜肌、腘繩肌等也對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到了重要作用。

膝關(guān)節(jié)的功能正常發(fā)揮需要維持在矢狀面、冠狀面以及水平面的力線，例如膝關(guān)節(jié)冠狀面上角度一般在170°～175°，超過或小于此范圍則是關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的情況，此時(shí)下肢力線的改變需要調(diào)整下肢機(jī)械軸與解剖軸的關(guān)系。拍攝下肢全長片有助于判斷KOA的嚴(yán)重程度[12]。不均勻沉降理論認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生最初因素是脛骨平臺(tái)下局部的骨質(zhì)疏松，由骨質(zhì)疏松引起的微骨折繼而愈合再骨折再愈合的過程加上體重作用致使脛骨平臺(tái)向下移位，與此同時(shí)腓骨并不發(fā)生沉降，因此出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形[13]。膝關(guān)節(jié)處疼痛會(huì)引起應(yīng)激性保護(hù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)黏連攣縮從而導(dǎo)致屈伸活動(dòng)受限。臨床中常對(duì)膝關(guān)節(jié)處脛股關(guān)節(jié)糾正骨錯(cuò)縫，并對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉附著點(diǎn)、小腿上部肌肉進(jìn)行手法處理以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸不利。髕骨包埋于股四頭肌肌腱中，軟骨面與股骨滑車構(gòu)成了髕股關(guān)節(jié)，髕骨在股四頭肌作用下活動(dòng)并有助于增加股四頭肌的力臂，但髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)軌跡不是一成不變的。髕骨在任一運(yùn)動(dòng)過程中軌跡出現(xiàn)問題都有可能引發(fā)膝痛，也有研究示髕骨的形態(tài)與膝前通有一定程度的影響[14]，因此還應(yīng)注意髕骨在膝痛中的作用。

3.1.2膝關(guān)節(jié)與骨盆的關(guān)系 骨盆承上啟下，通過骶髂關(guān)節(jié)上連腰椎承接上半身的重量，通過髖關(guān)節(jié)下接雙下肢發(fā)揮行走以及負(fù)重的功能。股骨連接膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)，股骨頭是傳遞重量的中介。軟組織則包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群、外展肌群，它們的特點(diǎn)是起于骨盆，止于膝關(guān)節(jié)。研究[15]表明患有臀肌攣縮癥的患者也會(huì)引起膝關(guān)節(jié)前區(qū)疼痛，通過松解臀肌能夠有效緩解膝痛。骨盆作為一個(gè)緊密連接的結(jié)構(gòu)，骶髂關(guān)節(jié)、骶尾關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的改變會(huì)引起力學(xué)變化，骨盆在矢狀面上的前傾、后傾，冠狀面上的一側(cè)前移或后移，水平面上雙側(cè)髂棘不等高，這都會(huì)引起身體重心的偏移。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位可見雙下肢不等長表現(xiàn)[16]，骶髂關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)勁的軟組織包裹，且附著有多個(gè)肌肉，若骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)位，附著處的肌肉亦會(huì)發(fā)生位移影響骨盆以及下肢的穩(wěn)定性[17]。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)既有整體性，又有聯(lián)動(dòng)性，二者功能各異，髖關(guān)節(jié)靈活性更強(qiáng)，在冠狀面、矢狀面靈活運(yùn)動(dòng)，而膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定在水平面活動(dòng)度更大因此相對(duì)來說承重能力更強(qiáng)[18]。作為膝關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定的主要?jiǎng)恿楣伤念^肌，連接髖膝關(guān)節(jié)，其與KOA的發(fā)生相互影響，股四頭肌無力會(huì)加重KOA，而KOA又會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)源性抑制進(jìn)一步使股四頭肌無力[19]。

3.1.3膝關(guān)節(jié)與腰椎的關(guān)系 腰椎與膝關(guān)節(jié)是相互影響的，腰椎疾病常有膝關(guān)節(jié)異常的表現(xiàn)，KOA患者也可見腰椎前凸改變。腰骶角增大能夠影響膝關(guān)節(jié)處軟骨磨損程度從而加速膝關(guān)節(jié)的退變[20]。目前關(guān)于腰椎病變引起膝痛的觀點(diǎn)主要為：①腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位；②神經(jīng)炎性刺激癥狀[21]。如L2-L4腰椎間盤突出患者可見下肢放射痛、肌力下降[22]，其中L3/4椎間盤突出對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響最大，是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的致病因素之一。原因在于L3、L4神經(jīng)分別組成了腰叢和骶叢神經(jīng)，腰叢神經(jīng)參與股神經(jīng)的組成，來控制股四頭肌的功能、膝關(guān)節(jié)前側(cè)內(nèi)側(cè)及大腿內(nèi)側(cè)外側(cè)的感覺；骶叢神經(jīng)參與組成坐骨神經(jīng)，影響膝關(guān)節(jié)后側(cè)和外側(cè)的感覺，L3/4椎間盤突出壓迫L3神經(jīng)根可見膝關(guān)節(jié)上方髕骨處壓痛或酸痛[23]。嶺南林氏正骨通過對(duì)腰椎側(cè)彎、滑脫、錯(cuò)位等進(jìn)行正骨治療膝痛患者，對(duì)改善其疼痛及功能障礙效果確切[24-25]。

3.2經(jīng)筋辨證的角度 經(jīng)筋與關(guān)節(jié)關(guān)系密切。十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣聯(lián)絡(luò)結(jié)聚于四肢關(guān)節(jié)處的系統(tǒng)，具有活動(dòng)關(guān)節(jié)約束骨骼的功能[26]?！白诮钪魇嵌鴻C(jī)關(guān)”“筋也者，所以束筋絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也”，經(jīng)筋之為病，可見筋急、筋縱、筋弛、筋緩、筋卷，筋結(jié)點(diǎn)則表現(xiàn)為壓痛、條索狀。膝者筋之府，足三陰、足三陽經(jīng)筋循行過膝關(guān)節(jié)，以足太陽經(jīng)筋型膝關(guān)節(jié)病發(fā)病最為多見，臨床中常見患者因膝關(guān)節(jié)屈伸不利、后側(cè)疼痛就診。足三陰、三陽經(jīng)筋從踝走膝上入骨盆而行于腰腹部，因此經(jīng)筋辯證也應(yīng)聯(lián)系整體進(jìn)行分析。髖外展肌、內(nèi)收肌狀態(tài)與KOA發(fā)病關(guān)系密切[19]。馬健猛[27]通過對(duì)髖周筋結(jié)點(diǎn)痛點(diǎn)進(jìn)行針刀松解后有效地改善膝關(guān)節(jié)功能并減輕膝關(guān)節(jié)處疼痛。周靈等[28]運(yùn)用溫針灸作用于膝周穴位聯(lián)合髖周內(nèi)外側(cè)肌群手法推拿松解肌肉治KOA陽虛寒凝證患者，溫針灸溫經(jīng)止痛補(bǔ)陽驅(qū)寒，髖周推拿手法又松解了內(nèi)外肌群緊張痙攣，有效地改善膝關(guān)節(jié)疼痛僵硬的狀態(tài)。黃捷佳等[29]運(yùn)用整體手法聯(lián)合針刺治療，整體手法對(duì)膝關(guān)節(jié)局部、腰背部、臀部及大腿后側(cè)進(jìn)行筋結(jié)點(diǎn)的手法松解，針刺治療亦對(duì)腰背、臀、膝處筋結(jié)點(diǎn)及部分穴位進(jìn)行掃刺松解，相較于傳統(tǒng)的治療僅作用于局部而言，整體療法能夠在靜息痛與行走能力方面有更好改善且長期效果好。吳思展等[30]發(fā)現(xiàn)青少年腰椎間盤突出患者有腘繩肌痙攣的現(xiàn)象，患者行手術(shù)干預(yù)后腘繩肌痙攣情況可見好轉(zhuǎn)。

3.3臟腑辨證內(nèi)外合一 腰源性膝痛無論是由何種原因引起，根據(jù)其表現(xiàn)，我們可以將其病位歸因于筋骨變化。痛者，可緣于氣血不通、氣血虛弱。氣血者人身之本，無論是內(nèi)在臟腑氣血的生化，還是外而經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的通道，任何環(huán)節(jié)功能失差都會(huì)導(dǎo)致疼痛出現(xiàn)。作為五體之一，筋內(nèi)屬肝，骨內(nèi)屬于腎，因此筋骨功能失常應(yīng)主要責(zé)之肝腎。腰源性膝痛因腰椎小關(guān)節(jié)紊亂或腰椎出現(xiàn)的椎間盤突出、韌帶鈣化等一方面引起腰椎神經(jīng)壓迫或血管受壓傳導(dǎo)至膝關(guān)節(jié)，另一方面造成局部肌肉無菌性炎癥的出現(xiàn)，致使膝關(guān)節(jié)功能失衡。追溯緣由，腰為腎之府，又肝藏血、肺主一身之氣，心主血脈，氣血不通應(yīng)內(nèi)責(zé)之五臟。我院經(jīng)驗(yàn)方桃仁膝康丸針對(duì)痹病的發(fā)病特點(diǎn)，以“溫”“消”“補(bǔ)”為主要特色，具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎的作用，在治療中醫(yī)痹癥范圍內(nèi)的骨關(guān)節(jié)炎療效甚佳[31]。

4 小結(jié)

膝痛是常見的尤其多見于老年人的疾病表現(xiàn)之一，然膝痛日久引起的生活質(zhì)量下降、心理問題及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、殘疾等都是臨床工作者想要解決的問題。“以骨為先”的思想強(qiáng)調(diào)骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序。我們認(rèn)為，膝痛早期是應(yīng)該考慮腰髖膝踝下肢力線的問題，考慮患者是否有腰椎側(cè)彎、腰椎間盤突出、骨盆旋移、髖臼發(fā)育不良、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位或者是膝骨關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)扭傷及扁平足。而作為人體外形的基礎(chǔ)，骨骼是我們首先考慮的問題所在。另外，膝痛的治療過程中，應(yīng)該辨別可能引起膝痛的疾病先天性因素。我們認(rèn)為先天性的骨骼發(fā)育問題是引起后天疾病的主要原因，例如雙下肢不等長通過骨盆平片判別是否由雙側(cè)髖關(guān)節(jié)先天性發(fā)育不良引起，患者是否有扁平足、脊柱側(cè)彎引起的力學(xué)代償，這都是我們需要考慮到的問題。當(dāng)然，也不能一味的正骨，調(diào)整筋的狀態(tài)也是我們強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。對(duì)于無力的肌肉，需要加強(qiáng)鍛煉，對(duì)于緊張的肌肉進(jìn)行松解。最后再聯(lián)合患者局部的疼痛表現(xiàn)等癥狀，予舒筋活血的膏藥或者養(yǎng)血活血、滋補(bǔ)肝腎的中藥進(jìn)行補(bǔ)充。必要時(shí)還可以聯(lián)合針灸、針刀進(jìn)行松解、調(diào)衡陰陽。綜上，“以骨為先”治療腰源性膝痛是我們?cè)\療思想的基礎(chǔ)，臨床中應(yīng)靈活辨證該思想的適用情況。