基于絡病理論探討脫發(fā)的中醫(yī)證治

黃 南 楊鑫源 楊 歡 崔天琪 姚再業(yè) 陳昕月 郭金孟 鄒純燕 車朝敏 歐陽曉勇

（云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明 650021）

脫發(fā)可分為生理性脫發(fā)和病理性脫發(fā)，病理性脫發(fā)是皮膚科常見病，指頭發(fā)異?；蜻^度脫落，其最常見的類型為斑禿和雄激素性脫發(fā)[1]，本文所述之脫發(fā)指病理性脫發(fā)。在我國，斑禿的患病率為0.27%，雄激素性脫發(fā)男性患病率約為21.3%，女性患病率約為6.0%[2-4]。脫發(fā)以青年多見，嚴重影響美觀，給患者的心理和生活造成極大影響。根據(jù)脫發(fā)的臨床表現(xiàn)和特點，可將其歸于中醫(yī)學“油風”“發(fā)蛀脫發(fā)”等范疇[5-6]，其病理性質屬本虛標實，以臟腑虧虛為本，邪氣充盛為標，治療多以祛風除濕、滋陰補腎、化瘀通絡、健脾除濕為主[7]。近年來，筆者基于絡脈溝通內外、連接皮毛的功能，思考從絡病論治脫發(fā)，驗之臨床，獲效滿意，現(xiàn)分享辨治思路如下。

1 基于絡病理論論治脫發(fā)的理論基礎

1.1 絡病理論溯源 絡病理論最早可追溯至《素問·痹論》，書中載：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！薄鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡?！苯?jīng)絡分為經(jīng)脈和絡脈，經(jīng)脈為經(jīng)絡的主干部分，絡脈是從經(jīng)脈支橫別出的網(wǎng)狀分支，是人體運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通路。絡有廣義、狹義之分，廣義的絡，包含經(jīng)脈與絡脈部分；狹義的絡，僅指經(jīng)絡的分支絡脈部分[8]。筆者論述之“絡”指廣義之絡，即包含經(jīng)脈與絡脈。絡病，是指因各種因素導致的絡脈功能失調，主要表現(xiàn)為絡脈貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣、滲透氣血、互化津血的生理功能異常[9]。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[10]116中言：“思初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡脈主血也”，他提出“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”的觀點，將絡病理論運用于內傷雜病的辨治中，論述了絡病衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，擴大了絡病理論的運用范圍[11]。

1.2 絡病理論與脫發(fā)的相關性 經(jīng)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布的主要通道，絡脈是經(jīng)脈的細小分支，溝通內外、連接皮毛?！鞍l(fā)為血之余”，毛發(fā)的生長與五臟功能密不可分，經(jīng)脈連接臟腑，若臟腑功能失調，勢必影響經(jīng)脈中的氣血津液運行，繼則導致絡脈不和，影響毛發(fā)生長。王清任[12]言：“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外，血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。無病脫發(fā)，亦是血瘀”，最早提出了從絡病論治脫發(fā)的思想。

基于絡病理論的內涵，筆者認為脫發(fā)的病理性質為本虛標實，以臟腑虧虛為本，絡病為發(fā)病的關鍵。毛發(fā)長于肌表，需絡脈內的氣血精微濡養(yǎng)，絡病則榮弱發(fā)衰，故提出從絡論治脫發(fā)。絡脈充盈、和暢是毛發(fā)生長、榮澤乃至人身氣血、陰陽、臟腑平衡的標志。

2 基于絡病理論闡釋脫發(fā)的發(fā)病機制

邱幸凡[13]27歸納提出絡病的致病因素為外邪、內傷及經(jīng)臟久病，病理變化為絡脈損傷、絡脈空虛、絡脈阻滯。絡脈周巡全身，輸布氣血津液，濡潤皮毛?！夺t(yī)述》云：“人身毫毛皆微而發(fā)獨盛者，何也?百脈會于百會，血氣上行而為之生發(fā)也。”頭面為諸陽之會，百脈相通，氣血精微經(jīng)過絡脈上輸頭面。外邪中絡，則絡脈損傷；臟腑虧虛，則絡脈空虛；痰瘀濕滯，則絡脈瘀阻。絡脈損傷、絡脈空虛、絡脈瘀阻皆可致皮毛失榮失養(yǎng)而毛發(fā)脫落。

2.1 外邪中絡，絡損發(fā)脫 《外科正宗·油風》[14]289曰：“油風，乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚……皮膚光亮，癢如蟲行，此皆風熱乘虛攻注而然”，指出脫發(fā)的病因病機為血虛風熱攻注。《素問·皮部論》載：“凡十二經(jīng)絡脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”，亦指出邪之所湊，必先于皮毛。葉天士也認為新病可入絡，在《臨證指南醫(yī)案》治療楊姓痙厥案[10]335中提道：“暑由上受，先入肺絡”，在治牛姓瘧案[10]262中云：“……初病舌白干嘔。濕邪中于太陰脾絡”，皆表明外邪中絡致絡病。邱幸凡[13]28提到外傷導致絡脈損傷，血溢脈外致絡阻。絡脈分布廣泛，密布周身，內連臟腑，外接皮毛，外邪入里或外傷，必致絡損，絡脈不和，氣血失暢，毛發(fā)失養(yǎng)，故脫落。

2.2 臟腑虧虛，絡虛發(fā)脫 毛發(fā)的生長發(fā)育與五臟功能密切相關，腎主骨生髓，其華在發(fā)，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……四七筋骨堅，發(fā)長極……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白……”，腎氣、腎精充盈則毛發(fā)榮，反之則枯?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，下歸于腎而為精；精不泄，復歸于肝而為血。”腎精虧虛，則肝血不足，毛發(fā)失養(yǎng)。肝主藏血，疏泄失司，血溢脈外，則毛發(fā)無華[7]。肺合皮毛，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手太陰氣絕，則皮毛焦。”《本草經(jīng)解》載：“髭發(fā)者血之余也，心者生之本，其華在面，心血通流，則髭發(fā)黑而顏色美矣”，指出心對毛發(fā)的生長具有重要作用。脾主運化，主四肢肌肉，《靈樞·天年》載：“脾氣虛，皮膚枯”，皮毛一體，皮枯則毛衰，毛發(fā)的生長榮枯與五臟關系密切?！吨T病源候論》[15]129云：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美；若血氣衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落”，《內經(jīng)》認為“發(fā)為血之余”，人體氣血精微皆賴五臟六腑化生而來，臟腑虧虛，則絡脈中氣血不足，故毛發(fā)脫落。

2.3 痰瘀濕滯，絡阻發(fā)脫 葉天士認為濕、瘀等可致絡病?！杜R證指南醫(yī)案》“瘡瘍”節(jié)言：“吳，十八，脈不浮大，非關外風，初起右掌二指已不屈伸，頭面身半以上常有瘡皰之形。此乃陽明脈絡內留濕熱……”[10]390，“中風”程案又載：“脈濡無熱，厥后右肢偏痿，口?舌歪，聲音不出。此陰風濕晦中于脾絡……”[10]4，以上2 則病案論述了濕熱及陰風濕邪導致臟腑體表絡病，痰濕同源，故痰濕阻滯絡脈，亦致發(fā)落。王清任認為血瘀阻塞血絡是脫發(fā)的重要病因，葉天士也認為氣血瘀滯最易壅塞絡脈，其在《臨證指南醫(yī)案》[10]262中云：“經(jīng)幾年宿病，病必在絡?！鼻裥曳瞇13]29認為絡脈阻滯除氣血郁滯外還包括津液凝聚，即痰、飲留著于絡中不去，積成絡病。張敏等[16]認為血瘀于毛竅，經(jīng)氣不宣，絡脈失養(yǎng)，氣血津液難以灌注發(fā)根，發(fā)失所養(yǎng)，故枯萎而落。筆者常從瘀論治脫發(fā)，取得較好效果[17]，今從絡論治脫發(fā)，實為長期臨床實踐后對從瘀論治脫發(fā)的拓展與發(fā)揮。

3 基于絡病理論探討脫發(fā)的證治

絡“以通為用”“以榮為順”，治療絡病當標本兼治，遣方用藥不囿于“入絡”二字，根據(jù)絡損、絡虛、絡阻等脫發(fā)的病理關鍵，在治本的同時兼用祛邪和絡、養(yǎng)絡扶絡、化濁暢絡等治法，達到絡和、絡榮、絡通、發(fā)長的目的。

3.1 絡損脫發(fā)——祛邪和絡 《諸病源候論》[15]130首載“鬼舐頭候”病名，曰：“有人風邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死，或如錢大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭”，《儒門事親》提出“血熱脫發(fā)”理論，言：“人年少發(fā)早白落或白屑者，此血熱而太過也”，指出脫發(fā)與風邪、血熱及人體正氣不足有關。外邪入里，傷及絡脈，絡脈不和，毛發(fā)失養(yǎng)，而致發(fā)落。

血虛風燥型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頭發(fā)干枯，片狀脫落，偶有頭皮瘙癢，伴口干欲飲、大便干、小便黃，舌質紅、苔薄，脈細數(shù)。我們臨證常治以神應養(yǎng)真丹，藥物組成：當歸、川芎、白芍、熟地黃、羌活、天麻、木瓜、菟絲子?！锻饪普凇び惋L》[14]289指出斑禿乃血虛風熱所致，方用神應養(yǎng)真丹，主治風、寒、暑、濕襲于三陽，血脈不能榮運肌膚，導致虛癢發(fā)生，眉發(fā)脫落，皮膚光亮。

血熱風燥型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頭發(fā)干枯，突然脫落成片，頭皮劇烈瘙癢，伴口干多飲、大便干結、小便黃，舌質紅、苔黃有芒刺，脈浮數(shù)。我們常以國家級名老中醫(yī)劉復興自擬方荊芩湯加味治療，藥物組成：紫草30 g、荊芥15 g、黃芩15 g、生地黃30 g、牡丹皮15 g、赤芍30 g、烏梢蛇15 g。方中紫草涼血止癢，生地黃、牡丹皮、赤芍、黃芩清熱涼血寧絡，荊芥、烏梢蛇截風和絡。諸藥合用共奏涼血和絡、祛風止癢之效[18]。

以上二方取“治風先治血，血行風自滅”之意，筆者常配伍側柏葉30 g、桑葉15 g、蒲公英30 g等增強涼血祛風和絡之效。

3.2 絡虛脫發(fā)——養(yǎng)絡扶絡 腎藏精，其華在發(fā)；肝藏血，發(fā)為血之余，精血互化。頭發(fā)生長所需的精微物質來源于肝腎，而經(jīng)絡為滲灌氣血的主要通道，亦需精血滋養(yǎng)。肝腎虧虛日久，絡中氣血不足，無力運行氣血，補益之品難以上達巔頂，脫發(fā)終成難治之癥?！昂齽t血泣”，無論外寒或內寒皆可導致絡中氣血凝滯，頭發(fā)失養(yǎng)，故在補益肝腎、溫陽化氣的同時養(yǎng)絡、扶絡。

肝腎虧虛型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為病程較長，平素頭發(fā)干枯，發(fā)病時頭發(fā)呈大片均勻脫落，伴頭昏、耳鳴、腰膝酸軟，舌質淡、苔薄，脈細；脾腎陽虛型脫發(fā)患者多伴有畏寒、肢厥等癥狀，舌質淡、苔水滑，脈沉細。針對肝腎虧虛與脾腎陽虛脫發(fā)患者，我們常用七寶美髯丹與真武湯加減培補肝腎養(yǎng)絡、溫陽化氣扶絡。取葉天士絡虛證“通補最宜”的觀點，配伍炙黃精、制何首烏、天麻、荷葉。炙黃精、制何首烏肝腎同滋，精血互化，使絡中精血有來路；天麻、荷葉一升一降，升清降濁，一氣周流。再從藁本、羌活、蔓荊子、烏梢蛇中選用藥物，使得引藥直達巔頂絡脈。標本兼顧，整體與局部同治，則絡中氣血通達，絡榮發(fā)長。

3.3 絡阻脫發(fā)——化濁暢絡 絡以通為用，濕、痰、瘀等濁邪可致絡病，清濁不分，斡旋不利，氣血精微無以養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落。痰瘀濕阻型脫發(fā)患者臨床表現(xiàn)為頭發(fā)油膩、脫落，頭皮屑多，伴瘙癢、身重困倦、口干不欲飲、大便黏、小便黃，舌質紅、苔黃膩，脈滑。治以化濕、降濁、暢絡，常用三仁湯、龍膽湯等。龍膽湯藥物組成：龍膽草10 g、苦參10 g、黃芩15 g、車前子30 g、土茯苓30 g、川木通10 g。此方由國家級名老中醫(yī)劉復興基于名方龍膽瀉肝湯化裁而來，去原方入肝經(jīng)之柴胡，使新方統(tǒng)治一切濕熱；去原方緩急之甘草、辛溫之當歸、滋膩之生地黃，倍增清利濕熱之功；以苦參易梔子，既清心火更彌補梔子無止癢功效之弊，利水清心治皮疾之瘙癢癥；重用土茯苓健脾利濕而不傷陰。全方可清利一切濕熱，化裁巧妙，組方嚴謹，藥簡效宏。

痰瘀濕阻型脫發(fā)患者除脫發(fā)外，常伴有眠差、心煩易怒等情志異常癥狀，我們常以溫膽湯為基礎方治療，提倡調神為先，神活絡通，升降出入則歸于正常。兼癥不明顯者，吾師常從瘀入手，取王清任“無病脫發(fā)，亦是血瘀”之意，常用補陽還五湯、血府逐瘀湯加減治療，“疏其血氣，令其調達，而致和平”，氣血并治，則血行絡暢。在此基礎上，我們常從茯苓、澤瀉、山楂、雞內金、路路通中選取藥物配伍以增強化濁通絡之效。

4 驗案舉隅（歐陽曉勇主診）

案1.屠某，女，37歲。2020年8月9日初診。

主訴：斑禿1個月?；颊?個月前無明顯誘因頭頂及枕部頭發(fā)脫落，未予重視，后脫發(fā)加重，遂來就診?？滔拢侯^頂及枕部頭發(fā)脫落成斑片狀，脫發(fā)部位頭皮變薄，邊緣頭發(fā)易拔出，無頭痛，無明顯瘙癢，無發(fā)熱惡寒，無口干口苦，納眠尚可，二便調，舌紅、苔薄白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：斑禿；中醫(yī)診斷：油風（瘀血阻絡證）。治以活血通絡、益氣生發(fā)。方選補陽還五湯加減。處方：

黃芪50 g，當歸10 g，川芎15 g，赤芍30 g，桃仁15 g，紅花5 g，炙黃精30 g，制何首烏15 g，天麻10 g，荷葉5 g，羌活15 g。3劑。水煎，每2日1劑，分4次每日早晚溫服。另予院內制劑生發(fā)酊配合生姜外擦，每日2次。囑患者忌食辛辣、油膩、刺激性食物，避免熬夜。

2020年8月16日二診：患者脫發(fā)減少，脫發(fā)區(qū)可見少許新生毳毛，脫發(fā)部位邊緣頭發(fā)韌性較前增加，舌紅、苔薄白，脈細。予初診方去羌活，加烏梢蛇15 g增強祛風之效，7劑。服法同前。繼予生發(fā)酊外搽。

2020年8月30日三診：患者脫發(fā)區(qū)新生毳毛較前明顯增多，毳毛呈淡黑色，訴口苦甚，納眠可，二便調，舌紅、苔薄白，脈細。予二診方去天麻、荷葉、烏梢蛇，加柴胡15 g、龍膽草5 g、生牡蠣30 g升降肝膽之氣，7劑。服法同前。繼予生發(fā)酊外搽。

后隨訪半年斑禿未復發(fā)。

按：本案患者素體尚可，納眠如常，臟無他病，猝然脫發(fā)，似無證可辨。王清任認為，有病脫發(fā)，便是血瘀；無病脫發(fā)，亦是血瘀[12]。故從瘀血阻絡著手，方選補陽還五湯加減取其補氣活血通絡之意。因地龍咸寒，寒性收引，礙于藥力直達病所，故初診去之；制何首烏、炙黃精肝腎同滋；天麻、荷葉升清降濁暢絡；羌活祛絡中之風，并引諸藥達患處。二診時，患者脫發(fā)區(qū)可見少許新生毳毛，藥已見效，易羌活為烏梢蛇，搜剔經(jīng)絡，截絡中之風。三診時，脫發(fā)區(qū)已有較多新生毳毛，絡中之風已定，且患者訴口苦甚，此為升清太過，土虛木乘，故去天麻、荷葉、烏梢蛇，加柴胡、龍膽草、生牡蠣，調和肝膽，升降氣機，以降收功。本案看似無證可辨，實可見病知源，從瘀阻絡脈論治，標本兼顧，內外合施，活血暢絡，血來發(fā)生。

案2.趙某，女，15歲。2020年8月21日初診。

主訴：頭發(fā)斑片狀脫落進行性加重1年。患者1年前無明顯誘因頭發(fā)出現(xiàn)斑片狀脫落，遂至當?shù)厝嗣襻t(yī)院治療，診斷為斑禿，予相關治療后（具體不詳），局部頭皮逐漸出現(xiàn)新生毳毛，但發(fā)根并不穩(wěn)固，半年前再次出現(xiàn)脫落，且進行性加重，多次治療未見療效，為求進一步治療，遂至云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診?？滔拢侯^發(fā)基本脫落，脫發(fā)區(qū)皮膚無異常，無瘙癢，常做惡夢，夢游，四肢冰冷，口中和，納可眠差，大小便正常，舌淡、苔白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：全禿；中醫(yī)診斷：油風（脾腎陽虛、寒濕阻絡證）。治以溫腎健脾、祛濕通絡。方選真武湯加味。處方：

制附片40 g，茯苓20 g，炒白術10 g，干姜15 g，白芍20 g，炙黃精20 g，制首烏10 g，天麻10 g，荷葉6 g，珍珠母20 g，地龍10 g。3劑。水煎，每2日1劑，分4次每日早晚溫服。另予院內制劑生發(fā)酊配合生姜外擦，每日2次。

2020年9月4日二診：患者因路途較遠，遂在其家鄉(xiāng)就診于我科下鄉(xiāng)醫(yī)生?；颊哳^皮可見新生纖細白發(fā)生長，約40%的脫發(fā)區(qū)域有新生毳毛。繼予初診方，4劑，服法同前。繼予生發(fā)酊配合生姜外擦，并聯(lián)合火針治療（用酒精燈燒紅針灸針尖迅速刺入脫發(fā)區(qū)域）。

2020年10月30日三診：患者病情逐漸改善，頭皮大部分已見黑色新生毳毛，75%~80%脫發(fā)區(qū)域有新生毳毛，惡夢、夢游次數(shù)減少，舌淡、苔薄白，脈沉滑。予初診方加鹿角霜30 g溫陽化氣、補益精血，7劑，服法同前。繼予院內制劑生發(fā)酊和火針治療。

后隨訪半年頭發(fā)已完全恢復。

按：結合本案患者癥狀體征，可辨為脾腎陽虛、寒濕阻絡證，予真武湯加味溫腎健脾、祛濕通絡。方中制附片辛甘大熱，溫腎助陽，兼暖脾土，通行十二經(jīng)，溫陽扶絡；茯苓、炒白術燥濕健脾，化臟腑及絡中濕邪；干姜溫中回陽，助制附片溫陽通絡；白芍防止制附片、干姜燥熱傷陰；炙黃精、制首烏補肝腎養(yǎng)絡，烏須生發(fā)；天麻、荷葉升清降濁暢絡；珍珠母潛鎮(zhèn)安神；地龍化瘀通絡，通暢氣血。二診時，患者頭皮可見新生纖細白發(fā)生長，效不更方，繼予初診方，并聯(lián)合火針療法針刺脫發(fā)區(qū)域以溫通絡脈。三診時，患者病情逐漸改善，75%~80%脫發(fā)區(qū)域有新生毳毛，惡夢、夢游次數(shù)減少，予初診方加鹿角霜30 g溫陽化氣、補益精血，外治繼予院內制劑生發(fā)酊和火針治療。內外合治，治本與治絡相合，取效甚捷。

5 結語

絡病學說在皮膚科的運用較為廣泛，在脫發(fā)的診治中以“絡脈瘀阻”為辨治方向者較為常見，但關于外邪中絡、絡脈空虛、痰（寒）濕阻絡而致脫發(fā)的證治及方藥運用鮮有論述[19]。本文基于絡病學說從“絡損、絡虛、絡阻”探討脫發(fā)的中醫(yī)證治與方藥選擇，列舉瘀血阻絡、寒濕阻絡而致脫發(fā)診治驗案，創(chuàng)新了脫發(fā)的辨證論治，同時也拓展了絡病理論的臨床運用。