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    李果烈治療“水漂木浮”型眩暈之經(jīng)驗

    2022-11-26 12:15:24丁玲麗黃小燕
    江蘇中醫(yī)藥 2022年2期
    關鍵詞:水漂李師平肝

    丁玲麗 黃小燕 陸 艷

    (1.南京中醫(yī)藥大學研究生院,江蘇南京210023;2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院,江蘇南京210001)

    眩暈是以頭暈眼花為主要表現(xiàn)的病癥,輕者閉目可止,重者如坐車船、旋轉不定、不能站立,或伴惡心、嘔吐、汗出,甚則昏倒[1]。眩暈最早見于《內經(jīng)》,屬中醫(yī)學“眩冒”“眩轉”“眴”等范疇。高血壓病患者常常伴有眩暈癥狀,其中中樞性眩暈發(fā)病率較高[2]。研究表明,高血壓病患者在應激及交感神經(jīng)興奮時可出現(xiàn)全身血管收縮,導致血壓突然升高,出現(xiàn)眩暈癥狀,臨證多表現(xiàn)為肝火上炎及肝陽上亢的證候[3]?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩,皆屬于肝”,“厥陰之勝,耳鳴頭眩,憒憒欲吐”。在臨床中肝陽上亢型眩暈常常伴有下肢水腫,有學者認為可能與長期高血壓病損傷腎臟功能有關[4]。與此同時,鈣離子拮抗劑等降壓藥的長期使用引起血管擴張,導致組織毛細血管壓力增大和組織間液增多,最終出現(xiàn)外周水腫[5]。

    李果烈教授為江蘇省名中西醫(yī)結合專家,第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。李師針對肝陽上亢型眩暈伴下肢水腫這一現(xiàn)象,創(chuàng)新性地提出了“水漂木浮”理論,從中醫(yī)角度分析病因病機,并提出相應治法方藥,為臨床診治該類疾病提供了新思路。筆者有幸侍診學習,獲益頗豐,現(xiàn)將李師運用“水漂木浮”理論辨治眩暈之經(jīng)驗介紹如下。

    1 “水漂木浮”型眩暈之概念

    陰陽雙方對立制約、相互排斥,通過消長轉化,以維持協(xié)調和相對穩(wěn)定的狀態(tài)。然肝陽上亢型眩暈為陽亢所致,下肢水腫為陰盛所致,陽亢與陰盛并存,何解?李師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗提出“水漂木浮”理論解釋這一病理現(xiàn)象。李師利用中醫(yī)學取象比類的方法,將“水”比作“陰液”,將“漂”比作“陰盛水腫”的狀態(tài),將“木”比作“肝陽”,將“浮”比作“虛陽上浮”的動態(tài)過程,生動形象地闡釋了肝陽上亢型眩暈伴見下肢水腫的病理狀態(tài)。李師認為腎陽為腎氣充沛之基礎,腎氣不足則不化,水不化氣,陰液不能氣化而致下肢水腫,水腫則陰盛,陰不潛陽,則虛陽上浮導致眩暈癥狀。除此之外,還表現(xiàn)為頭目脹痛、顏面潮紅、四肢不溫、腰膝酸軟、大便秘結、干硬難解、夜寐欠安、多汗,舌淡或紅、苔黃,脈弦。本病后期可發(fā)展為陰陽兩虛,或出現(xiàn)久病生痰、病久挾瘀等變癥。

    2 病機——腎虛水泛、肝陽上亢

    2.1 腎精不足,髓海失養(yǎng) 腎為先天之本,主藏精生髓,腎開竅于耳,其華在發(fā),主司二便,腰為腎之府。腎之陰陽為一身陰陽之本。陰陽互根互生,陽氣不足可導致陰精虧損,同時腎氣由腎精所化,可見腎精腎氣互為影響。腎精是生命產生之本原,能化髓充骨通腦,人體腎陽虧虛責之飲食、體質、年齡、生活習慣等多種因素。《靈樞·海論》曰:“髓海不足則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥。”若腎精不足,不能生髓,而腦為髓之海,髓海不足,則清竅失養(yǎng),乃致眩暈。兼癥方面,若腎陽虛日久,可見四肢不溫、形寒怕冷、精神萎靡等癥;若腎精腎氣受損,可見遺精滑泄、腰膝酸軟、少寐多夢、健忘等癥。

    2.2 水濕泛濫,肝陽上亢 水濕既為病理產物,又為致病因素。腎主水,腎氣由腎精所化,具有調節(jié)全身津液代謝的作用。雖然脾主運化,其運化失司是水濕內生的關鍵,但脾之運化功能有賴于腎陽的溫煦,故腎陽虛易導致水濕內停。同時,濕為陰邪,易傷陽氣,水濕內盛與腎陽虛形成惡性循環(huán)?!端貑枴ちo大論》云:“濕勝則濡泄,甚則水閉胕腫?!蹦I陽虛日久,可致腎不化氣,脾失健運,則生內濕,水濕內盛阻礙氣機,上擾清竅,清竅被犯,眩暈乃作。

    肝主疏泄,藏相火,開竅于目。肝氣善動數(shù)變,有上擾之性,可導致肝火、肝陽等頭目癥狀。肝臟體陰而用陽,以血為體,以氣為用,氣有余便是火,而肝藏相火,故易從火化,肝火浮動于上化為肝陽,多見顏面潮紅、頭目脹痛、口舌發(fā)苦、目赤耳鳴之癥,兼見筋惕肢麻。肝火、肝陽轉化為肝風,風性動搖,導致眩暈、震顫、瞤動等癥。

    3 治法——溫腎利水,平肝息風

    李師認為“水漂木浮”型眩暈總的治則為溫腎利水、平肝息風,方選真武湯合天麻鉤藤飲加減。李師合用二方,一方面針對腎虛水泛之本,另一方面兼顧肝陽上亢之標,標本兼顧,既能達到降壓、改善眩暈癥狀的目的,又能消除水腫癥狀,改善患者生活質量。

    3.1 填精益髓,溫腎利水 李師認為“水漂木浮”型眩暈主要病機為腎虛水泛,故選用真武湯加減以溫腎助陽利水?!秱摗吩疲骸疤柌“l(fā)汗……心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,真武湯主之?!闭嫖錅藴仃柣?,為歷代醫(yī)家治療腎陽虛衰引起陰水的代表方劑,亦被用于治療陽虛不能化水所致的濕聚水腫[6],是治療脾腎陽虛、水濕泛溢證的基礎方。方中附子為君,溫腎助陽以化氣行水、溫運水濕;臣以茯苓利水滲濕,白術健脾燥濕;佐以性溫之生姜,既助附子溫陽散寒,又合茯苓、白術化散水濕;白芍亦為佐藥,助利小便以行水氣,且可緩附子藥性,防其燥熱傷陰太過,有柔肝止痛、斂陰舒筋之效?,F(xiàn)代藥理學研究表明,真武湯可以調節(jié)滲透壓、調節(jié)水通道蛋白水平,增多尿量,最終達到利水之目的[7]。

    3.2 運脾化濕,平肝息風 李師認為“水漂木浮”型眩暈與肝陽上亢關系緊密,故選用天麻鉤藤飲加減以平肝息風止眩。天麻鉤藤飲方出自《雜病證治新義》,具有平肝息風、清熱活血、補益肝腎之功效[8]。方中天麻、鉤藤為君,平肝息風;石決明平肝潛陽、除熱明目,加強君藥平肝息風之力,川牛膝活血利水,共為臣藥;杜仲、桑寄生補益肝腎,梔子、黃芩清肝降火,益母草活血利水,首烏藤、朱茯神寧心安神,以上7味均為佐藥。研究發(fā)現(xiàn),天麻鉤藤飲臨床應用于眩暈癥療效顯著,具有潛肝陽、清風火、通瘀絡,兼補肝腎的功效[9]。藥理學研究表明,天麻有效成分多糖及天麻素具有抗暈眩作用[10],鉤藤中的生物堿具有降壓功效,可通過減少一氧化氮(NO)生成等方式保護腦細胞,改善眩暈癥狀[11]。

    3.3 圓機活法,隨證加減 李師認為,治療“水漂木浮”型眩暈不可拘泥于眩暈本身,亦要注重其病機“腎虛水泛、肝陽上亢”引起的各種兼證、變證。

    兼證方面:若肝火蒸發(fā)津液太過,大便秘結、干硬難解者,加生大黃5 g(后下)、瓜蔞仁 20 g,瀉下潤腸通便;若肝火擾心,夜寐欠安者,加炒酸棗仁20 g、炙遠志10 g,安神助眠;若肝氣郁滯明顯者,加郁金10 g、絳香10 g、佛手10 g、陳皮6 g,理氣疏肝;若汗出較甚者,加癟桃干10 g、浮小麥30 g,斂汗止汗;若陽亢化風,面目脹痛明顯者,加菊花6 g、蔓荊子10 g、白蒺藜10 g,平肝息風;若水濕泛濫,下肢水腫甚者,加瓜蔞皮10 g、車前子30 g(包煎)、冬瓜皮20 g、玉米須30 g,利水消腫;若陰虛而陽亢甚者,可在滋陰藥中加入介類藥,《臨證指南醫(yī)案》指出:“凡肝陽有余,必須介類以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐咸降,務清其營絡之熱,則升者伏矣。”

    變證方面:若久病不愈、久病多瘀,見面唇紫暗或舌有紫氣者,可配伍牡丹皮10 g、赤芍10 g、地龍6 g,活血通絡;久病生痰,風痰上擾頭竅者,可配伍法半夏6 g,燥濕化痰;腎陽溫煦不足,久病腎陽虛甚者,可配伍淫羊藿10 g,溫補腎陽??紤]中風后眩暈多為慢性病,需定時復診調方,李師臨床用藥多以2 周為1個療程,亦可根據(jù)病情緩急更改療程。

    3.4 辨證與辨病相結合 李師在臨床診療中倡導中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合,認為中西醫(yī)結合治療不能局限于中西藥的單純聯(lián)合,更應體現(xiàn)在診療過程中的相互補充與完善。例如對眩暈的診療,應當詳細詢問病史及遵循眩暈發(fā)生發(fā)展的特點,將中醫(yī)望聞問切與西醫(yī)視觸叩聽相結合,同時完善相關檢驗檢查,借助血常規(guī)、血壓、心電圖、眼震電圖、頸椎X線攝片、腦血管超聲及頭顱CT、MRI等現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查以明確病因,有利于精準診斷和選擇最佳治療方案。

    4 驗案舉隅

    王某,男,79歲。2020年6月10日初診。

    主訴:一過性意識障礙后反復眩暈3個月余?;颊?個月前無明顯誘因突發(fā)昏迷,送至外院搶救,1 h后意識恢復。查頭顱MRI示“左側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死”,診斷為腦梗死,予以對癥治療(具體不詳)?;颊?個月來持續(xù)性頭昏,右腿行動不利,自覺乏力,無視物旋轉,無惡心嘔吐。既往史:高血壓病1年余,平素服用苯磺酸氨氯地平片(洛活喜)調控血壓;有“房顫”病史多年,平素服用達比加群酯治療。查體:血壓150/92 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa);心率92次/min,律不齊;面色潮紅;右下肢肌力為4+;右下肢中度凹陷性水腫。刻診:頭昏,平素易躁熱,大便時干時稀,小便正常,納差,夜寐尚可,舌淡、苔黃膩,脈小弦,不正。西醫(yī)診斷:腦梗死,高血壓,心房纖顫;中醫(yī)診斷:眩暈(腎虛水泛,肝陽上亢)。治以溫腎利水,平肝息風。方選真武湯合天麻鉤藤飲化裁。處方:

    制附子10 g(先煎),白術6 g,茯苓10 g,赤芍10 g,天麻10 g,鉤藤20 g(后下),菊花6 g,蔓荊子10 g,白蒺藜 10 g,牡丹皮10 g,杏仁10 g,瓜蔞皮10 g,地龍10 g,杜仲10 g,懷牛膝10 g,桑寄生10 g,車前子30 g。7劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

    2020年6月17日二診:患者服藥后頭昏癥狀較前好轉,右下肢水腫稍減輕,但仍為中度水腫。予初診方去瓜蔞皮,加玉米須30 g,7劑。

    2020年6月24日三診:患者偶有頭昏,夜寐欠安,右下肢呈輕度水腫。予二診方去玉米須,加炒酸棗仁10 g、冬瓜皮20 g,7劑。囑患者監(jiān)測血壓,避免勞累。

    2周后復診,患者諸癥減輕,繼用三診方調治,眩暈未再發(fā)作。

    按:本案患者為中風后眩暈,考慮有高血壓病、房顫病史,若血壓控制不佳或房顫栓子脫落,可加重中風癥狀甚至新發(fā)中風,且血壓升高亦會加重眩暈。李師通過監(jiān)測患者血壓、心電圖等檢查明確病因,以便制定最佳治療方案。本案患者為老年男性,年近八旬,素體腎陽虧虛,陽虛腎氣不化致下肢水腫,水腫則陰盛,陰不潛陽,虛陽上浮,肝陽上乘腦竅乃致眩暈。腎陽虛,水濕泛濫,故大便時??;氣機不暢,故見下肢乏力;水濕泛濫,影響脾胃運化功能,故見納差;肝陽上亢,故見躁熱、面色潮紅;脈不正,意為房顫致脈律不齊。李師辨為腎虛水泛、肝陽上亢證,屬“水漂木浮”型眩暈,治以溫腎利水、平肝息風,在真武湯合天麻鉤藤飲基礎上圓機活法、隨證加減?;颊咂剿匾自隉?、面色潮紅為肝陽上亢、郁而化火所致,加用菊花、蔓荊子清肝瀉火,白蒺藜疏肝解郁;下肢水腫較甚,加用車前子、瓜蔞皮利水消腫。李師擅用車前子利水消腫。實驗研究表明,車前子能明顯增加尿量,且不增加尿中鉀離子濃度[12]。此外,車前子乙醇提取物可抑制血管緊張素轉換酶活性,從而達到降壓的目的[13]。牡丹皮、赤芍活血,地龍通經(jīng)活絡;杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨。二診時李師用玉米須易初診方瓜蔞皮,三診時用冬瓜皮易二診方玉米須。瓜蔞皮、玉米須、冬瓜皮皆有利水滲濕之效,李師認為使用同一種利水藥一段時間后會產生一定的耐藥性,復診換用不同利水藥更有利于持續(xù)發(fā)揮利水功效。三診時患者夜寐欠安,加用炒酸棗仁以寧心安神助眠。藥證合拍,故諸癥減輕,眩暈未再發(fā)作。

    5 結語

    李師通過多年臨床經(jīng)驗,總結歸納出“水漂木浮”型眩暈,其辨證核心為“陽亢”與“陰盛”并存,病機為腎虛水泛、肝陽上亢,治以溫腎利水、平肝息風。李師強調,眩暈作為中西醫(yī)均涉及的癥狀和疾病,采用中西醫(yī)結合、多學科合作診治極為必要,不僅體現(xiàn)在治療方法的結合上,也體現(xiàn)在診斷途徑的選擇上,要從思辨的角度看待疾病,抓住本質,發(fā)散思維,靈活變通,并在臨床中總結歸納。

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