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    金實從腎虛瘀毒論治系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    2022-11-26 12:15:24劉曉煒李鵬飛
    江蘇中醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:腎陰熱毒紅斑

    劉曉煒 郭 瀟 李鵬飛 郭 峰

    (1.涉縣中醫(yī)院,河北涉縣056400;2.江蘇省中醫(yī)院,江蘇南京210029)

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是多種自身抗體陽性的慢性結(jié)締組織病[1],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為是由遺傳、雌激素、感染、紫外線照射等多種因素導(dǎo)致的免疫紊亂性疾病。中醫(yī)學(xué)并無SLE病名,根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“陰陽毒”“蝶瘡流注”等范疇。目前SLE的治療以運用激素、免疫抑制劑、生物制劑等西藥為主[2],但由于西藥治療存在眾多不良反應(yīng)及價格高昂等問題,導(dǎo)致患者的耐受能力和接受度較低,治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。金實教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,臨證數(shù)十年,對SLE的治療有獨到的見解,擅長從腎虛瘀毒論治SLE,并取得較好的臨床療效,現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗介紹如下。

    1 病因病機——腎陰不足,瘀毒內(nèi)侵

    1.1 腎陰不足為本虛 金教授認(rèn)為SLE發(fā)病不能單用外感或內(nèi)傷來解釋,其本質(zhì)為內(nèi)外合邪作用于人體而發(fā)病,屬本虛標(biāo)實之證。SLE發(fā)病之本為先天稟賦不足,素體虧虛。腎為元陰元陽之臟,腎陰虧虛,陰陽失調(diào),五臟六腑皆受損。SLE病程長,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,可累及各個臟腑,“五臟之傷,窮必及腎”,五臟虛衰,又加重了腎臟的先天不足。此外,SLE的治療需長期使用激素,易出現(xiàn)煩熱、心悸、亢奮、血壓升高等陰虛內(nèi)熱之象,內(nèi)生之虛熱更加重了陰津的耗損,且發(fā)病人群以育齡期婦女為多。育齡期正處于女性一生中陽氣旺盛之時,陽盛則陰虛,加之女性患者的月經(jīng)、妊娠、生育等都會耗傷腎之陰精,是SLE患者中女性占多數(shù)的原因之一。因此,金教授認(rèn)為SLE的發(fā)病應(yīng)責(zé)之于腎,又以陰虛內(nèi)熱為主,這與當(dāng)代諸多醫(yī)家的觀點不謀而合[3-4]。

    1.2 瘀熱毒邪為標(biāo)實 金教授認(rèn)為腎陰不足則百病皆生,人體正氣受損,易受外邪侵襲。外邪侵及經(jīng)絡(luò)、血脈,致經(jīng)絡(luò)不通,血行不暢,或外感陽光暴曬,熱毒直接侵襲人體,或七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等,致瘀血壅滯脈絡(luò),瘀而化熱,久成瘀熱毒邪,正如《金匱要略心典》云:“毒者,邪氣蘊蓄不解之謂”,此皆為發(fā)病之標(biāo)。瘀熱毒邪,若侵及肌膚黏膜,則表現(xiàn)為面部蝶形紅斑、口咽部潰瘍、甲周紅斑等。瘀血熱邪日久不去,化為毒邪,漸漸侵及五臟六腑,則出現(xiàn)系統(tǒng)性表現(xiàn),如狼瘡性腎炎、狼瘡腦病、心包炎、腸系膜病變、肺間質(zhì)病變等。

    綜上,金教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證,腎陰虧虛與外感、內(nèi)傷等邪氣瘀而化毒,二者合邪,發(fā)為本病。病機關(guān)鍵為腎虛瘀毒,治療以補腎化毒為基本原則。

    2 治則治法——滋腎養(yǎng)陰,化瘀解毒

    金教授認(rèn)為腎虛瘀毒是SLE發(fā)病的關(guān)鍵,本虛即腎精、腎陰虧虛,標(biāo)實即邪毒(包括火毒、熱毒和瘀血),其治法應(yīng)以滋腎養(yǎng)陰、化瘀解毒為主。在臨證遣方用藥時,金教授常選用生地黃、熟地黃、山萸肉等滋腎養(yǎng)陰、填精益髓,通過滋養(yǎng)腎之陰精,以彌補先天不足,使陽亢火熱得制,熱毒無以化生。金教授認(rèn)為瘀熱毒邪為發(fā)病之標(biāo),瘀、毒既是病理產(chǎn)物,又是致病因素,在臨床治療過程中需注重化瘀解毒??紤]到味苦性寒之品能夠清解血分熱毒,使?fàn)I血無以繼續(xù)燔灼,耗津成瘀,金教授常選用白花蛇舌草、半枝蓮等藥物清熱解毒。邪氣內(nèi)生,痹阻經(jīng)絡(luò)筋脈,氣血運行不暢,致血脈瘀滯,瘀而化熱,日久蘊蓄為毒,金教授常選用牡丹皮、青蒿等活血化瘀之品,使?fàn)I血得行,脈絡(luò)得暢,火熱之毒無以依附。養(yǎng)陰、清熱、散瘀三法同用,共奏補腎化毒之功。

    金教授認(rèn)為SLE病機關(guān)鍵雖為腎虛瘀毒,然其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,雖以腎陰虧虛為主要表現(xiàn),然五臟六腑皆可累及。故金教授不拘泥于套方成法,在補腎化毒的基礎(chǔ)上,分期論治、病證結(jié)合,同時注重固護脾胃,以獲良效。

    2.1 活動期重在清營涼血解毒 腎陰虧虛,瘀熱毒邪伏藏血分,若復(fù)感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫,或激素撤減過快,致使蘊伏之毒邪乘勢而起,內(nèi)外合邪,邪熱燔灼氣營,耗氣傷陰,臨床表現(xiàn)為高熱口渴、頭痛目赤、面部紅斑鮮艷紫紅、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、舌紅絳、脈洪數(shù)等癥狀。金教授把握“急則治其標(biāo)”的原則,選用水牛角、丹參、麥冬、石膏等藥物清營涼血解毒,以清解營分火熱毒邪,血行氣暢,則諸癥可愈。此法常用于SLE急性活動期,或撤減激素過快,病情復(fù)發(fā)等階段。

    2.2 緩解期重在益腎健脾養(yǎng)肝 《諸病源候論》有言:“陰陽毒病無常也,或初得病便有毒,或服湯藥,經(jīng)五六日以上,或十余日后不瘥,變成毒者。其候身重背強,喉咽痛,糜粥不下,毒氣攻心,心腹煩痛,短氣,四肢厥逆,嘔吐;體如被打,發(fā)斑,此皆其候。重過三日則難治?!盨LE臨床表現(xiàn)復(fù)雜,疾病進展快,部分患者經(jīng)過激素、免疫抑制劑等藥物治療后,病情趨于穩(wěn)定,但往往會出現(xiàn)肝、脾、腎虛羸的狀態(tài)。金教授認(rèn)為“陰陽毒”病程較長,邪盛正虛遷延日久,勢必累及臟腑,其中腎陰虛者為多見,患者常表現(xiàn)為腰膝酸軟、頭昏耳鳴、發(fā)枯易脫。因此,金教授加大生地黃、熟地黃用量以滋陰補腎,并加用制首烏、女貞子等藥物增益腎養(yǎng)精之功。由于SLE病久不愈,肝腎不足,先天無以資養(yǎng)后天,久之累及脾土,氣血生化乏源,患者出現(xiàn)面色少華、語聲低微、乏力體倦、潮熱盜汗等脾腎氣陰兩虛之癥,金教授予黃芪、當(dāng)歸、墨旱蓮等藥物益腎健脾養(yǎng)肝、益氣生血。當(dāng)瘀熱毒邪擾肝,患者出現(xiàn)黃疸、胸脅脹痛等癥狀,或部分患者因久服西藥出現(xiàn)肝功能損害時,金教授酌加柴胡、赤芍、金錢草、雞骨草等疏肝柔肝之品以和暢肝絡(luò)、柔肝解毒,正所謂“肝體陰而用陽”,“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”。

    2.3 辨證與辨病相結(jié)合 金教授把握疾病本質(zhì),將辨證與辨病相結(jié)合,根據(jù)患者不同臨床表現(xiàn),結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué),靈活化裁。當(dāng)瘀熱毒邪侵及腎臟系統(tǒng),患者出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿時,加用石韋、六月雪、蓮須等,如尿血嚴(yán)重酌加大小薊、白茅根、血余炭等涼血止血之品;若瘀毒上擾清竅,患者出現(xiàn)固定部位的偏頭痛時,加用乳香、沒藥、紅花等活血化瘀之品,取活血定痛湯之意;瘀毒留滯肌膚,患者皮膚瘙癢、灼熱難忍時,加用連翹、蟬蛻、薄荷、白鮮皮等清熱疏散止癢之品;若SLE合并干燥綜合征,金教授尤其注重肺金的通調(diào)水道之功,主張開肺布津,加用南沙參、北沙參、天冬、麥冬等取增液布津湯之意,以緩解口干、眼干癥狀。

    2.4 疾病全程注重固護脾胃 脾胃為后天之本,氣血生化之源。SLE病程纏綿,反復(fù)難愈,累及多臟,加之長期服用激素及免疫抑制劑,損傷脾胃,患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。金教授臨證注重固護脾胃,培補后天,遣方用藥時常加用谷麥芽、砂仁、白術(shù)等以健脾養(yǎng)胃、消食助運。當(dāng)患者出現(xiàn)胃中嘈雜、痛苦莫名時,加用黃連、紫蘇梗等取連蘇飲之義,意在清熱散郁、調(diào)理氣機;若患者泛吐清水、胃脘不適時,佐以少量半夏、陳皮、干姜等以防諸藥過于寒涼,起溫胃之效。

    3 基本方——狼瘡靜方

    金教授根據(jù)SLE病機特點和治療原則創(chuàng)制了治療SLE的經(jīng)驗方——狼瘡靜方,由生地黃、熟地黃、山萸肉、菟絲子、青蒿、牡丹皮、白花蛇舌草、半枝蓮等藥物組成。生地黃滋陰補血、涼血清熱,熟地黃補血滋腎、填精益髓,此外生地黃兼能涼血清熱,使陽亢之虛熱得制,熱毒、火毒無以化生;山萸肉酸澀而溫,可滋補肝腎、澀精固脫,菟絲子既能補腎陽,又能補腎陰,具有平補肝腎之功,與山萸肉配伍以陰陽互用、陽中求陰,養(yǎng)腎益陰,補先天之本,令瘀毒邪氣無地可發(fā);青蒿與牡丹皮同用可清虛熱,涼營血,透解血分瘀熱邪毒;白花蛇舌草與半枝蓮味苦性寒,具有清熱涼血解毒、活血通絡(luò)之功,兼具止血之效,對熱毒、瘀毒導(dǎo)致的離經(jīng)之血可起到止血活血的作用,與大隊補腎滋陰藥同用,可疏其血氣,使全方補而不滯。全方共奏益腎養(yǎng)陰、清化瘀毒之功。課題組前期諸多研究證實,狼瘡靜方在調(diào)節(jié)免疫、加快激素撤減、減少腎臟免疫復(fù)合物沉積、改善血栓及保護心臟等方面有明顯療效[5-8]。

    4 驗案舉隅

    王某,女,47歲。2018年6月14日初診。

    主訴:面部紅斑、小便泡沫多5月余?;颊?個月前出現(xiàn)面部蝶形紅斑,伴瘙癢疼痛,繼則出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,小便泡沫多。2018年3月12日查血常規(guī):白細胞3.75×109/L↓,血小板95×109/L↓;尿常規(guī):蛋白(+++),隱血(+);免疫指標(biāo):抗核抗體1∶640,ANA抗體譜示抗雙鏈-DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性(+)。診斷為SLE,予激素加羥氯喹口服控制病情?,F(xiàn)激素已減量至每日15 mg,患者訴若激素減量稍快,即出現(xiàn)疲勞乏力,病情反復(fù)。為尋求中醫(yī)治療遂來就診??淘\:面部浮腫,紅斑隱隱,小便泡沫較多,夜間汗出明顯,納食夜寐尚可,二便調(diào),舌紅、苔薄偏黃膩,脈細小數(shù)。西醫(yī)診斷:SLE(活動期);中醫(yī)診斷:陰陽毒(腎陰虧虛、瘀毒內(nèi)蘊、絡(luò)損血溢)。西醫(yī)治療:醋酸潑尼松片12.5 mg/d,硫酸羥氯喹片0.2 g/次、2次/d。中醫(yī)治法:滋陰補腎,化瘀解毒。方選狼瘡靜方加減,處方:

    生地黃15 g,熟地黃15 g,山萸肉10 g,菟絲子30 g,牡丹皮10 g,青蒿15 g,澤瀉10 g,白花蛇舌草30 g,半枝蓮20 g,石韋30 g,六月雪20 g,大棗10 g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

    2018年6月29日二診:患者服藥后面部紅斑較前稍消退,夜間汗出好轉(zhuǎn),自覺胃脘不適,泛吐清水,舌脈如前??紤]其仍處于疾病活動期,予初診方加姜半夏10 g、陳皮10 g、干姜6 g,21劑。

    患者服藥后諸癥消退。

    按語:根據(jù)本案患者檢驗結(jié)果及臨床表現(xiàn)可知其處于SLE活動期。初診前長期使用激素治療導(dǎo)致其面部浮腫;瘀熱火毒伏藏血分,迫血妄行,故出現(xiàn)面部紅斑、瘙癢疼痛;瘀熱毒邪侵及經(jīng)絡(luò)、筋脈,故關(guān)節(jié)疼痛腫脹;素體先天不足,固攝陰精無權(quán),加之瘀熱毒邪日久傷腎,加重腎陰虧虛,故夜間汗出明顯,小便泡沫多;激素撤減過快,則蘊伏之毒邪旋即復(fù)起,疾病復(fù)發(fā)。結(jié)合舌脈,辨為“陰陽毒”,證屬腎陰虧虛、瘀毒內(nèi)蘊、絡(luò)損血溢,在益腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,配合涼血化瘀解毒,方選狼瘡靜方加減。生地黃功善滋陰清熱、涼血補血,熟地黃為生地黃的蒸制品,滋陰補血、填精益髓,共用為君滋腎填精補先天;山萸肉功善補益肝腎、酸澀收斂精氣、固脫止汗,菟絲子平補肝腎,共用為臣,可增養(yǎng)腎益精生髓之功,解患者夜間多汗之癥;佐以青蒿、牡丹皮涼血活血、透解血分伏熱瘀毒,白花蛇舌草、半枝蓮清蘊結(jié)之熱毒、利尿消腫;辨證與辨病相結(jié)合,考慮患者小便泡沫多,加入澤瀉、石韋、六月雪以增清熱利水滲濕之功,亦為佐藥;使以大棗緩和藥性,健脾養(yǎng)胃。脾胃為氣血生化之源,“有胃氣則生”,金教授在臨證時注重固護脾胃。二診時,患者癥狀較前好轉(zhuǎn),但出現(xiàn)胃脘不適、泛吐清水,考慮全方偏寒涼,且患者久服西藥,脾胃受損,故加用陳皮理氣健脾,使氣運血行,姜半夏、干姜溫胃止嘔,解泛吐清水之癥。藥證合拍,則療效顯著。

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