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    劉啟泉基于“實則瀉子”辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗

    2022-11-26 12:15:24王俞鏵王雨鴿趙倩文許靜茹張乃霖
    江蘇中醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:胃脹實則噯氣

    王俞鏵 劉 陽 王雨鴿 趙倩文 許靜茹 張乃霖

    (河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,河北石家莊050011)

    指導(dǎo):劉啟泉

    慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體減少,伴或不伴有腸腺化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG患者常出現(xiàn)胃脹、胃痛、燒心、反酸、噯氣等癥狀。根據(jù)其臨床表現(xiàn),CAG可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”等范疇[2]。CAG病位在胃,涉及肝脾,病機復(fù)雜,多虛實相兼。目前西醫(yī)多以對癥治療、定期隨訪為主,中醫(yī)藥治療此病有明顯優(yōu)勢。

    首屆全國名中醫(yī)劉啟泉教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40余年,對CAG的治療有獨到見解,認為本病與肺、大腸功能失調(diào)有關(guān)?!端貑枴ぬ庩柮髡摗费浴瓣柕缹?,陰道虛”,劉師在脾胃分治的基礎(chǔ)上,依據(jù)“實則瀉子”之治則,提出以化金消土之法奪胃中實邪,在和胃降逆的基礎(chǔ)上調(diào)暢肺氣、通降大腸,使無形之邪散于氣、有形之邪走于腸,邪去正復(fù),從而達到治療CAG之目的?,F(xiàn)將劉師基于“實則瀉子”辨治CAG之經(jīng)驗介紹如下。

    1 “實則瀉子”治療CAG之源

    《難經(jīng)·六十九難》最早提出“實者瀉其子”。“實則瀉子”是基于五行相生理論制定的基本治則,指某一行過旺時,需要通過化生其子行來泄母行之勢,正如《難經(jīng)·七十五難》所言“子能令母虛”。在易水學(xué)派的發(fā)展下,“實則瀉子”不再僅僅針對母和子兩臟,而是在五行理論指導(dǎo)下將其擴大到特定臟器與其他臟腑的多方面聯(lián)系[3]。張元素在《臟腑標本寒熱虛實用藥式》中將“瀉子”一法放在諸瀉法之前,足見其對“實則瀉子”理論的重視。CAG反復(fù)發(fā)作,往往有實邪作祟,氣滯、血瘀、痰飲、濕熱、食積等實邪皆可令胃氣壅滯,而致中央樞軸不靈。此時當選用“實則瀉子”之法,通過化金消土,瀉肺、大腸以助邪疏通,在土生金的過程中泄母行之勢,腸腑通暢,肺宣肅有序,邪氣外祛有路,則胃氣和降有常。

    2 “實則瀉子”治療CAG之理

    2.1 胃土肺金,升降相宜 肺五行屬金,稟秋金清涼、肅殺之性,主肅降;肺為五臟之“華蓋”,能布散衛(wèi)氣于體表,御邪于外,保護諸臟,主宣發(fā)。肺主一身之氣,調(diào)暢全身氣機,對于中焦氣機亦有調(diào)控作用。胃土肺金,五行相生,后世醫(yī)家有“胃氣者,肺之母氣也”之說[4],胃為氣血生化之源,亦能化生肺氣。水谷入胃,由肺宣散精微,肺胃納布相因;胃居中央,斡旋樞紐,胃土和降,可助肺氣下行;肺居高位,高者宜下,肺金下降,可助胃氣和降,肺胃氣機相關(guān),升降相宜。

    胃在生理上以降為順,在病理上因滯成疾[5]。CAG患者初病在氣,受情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外感邪氣等多種因素的影響,損傷脾胃,運化失司,升降失常。CAG病在胃腑,與肺相關(guān),王孟英云:“肺金清肅不和,升降之機亦窒矣”,肺失宣肅,治節(jié)無權(quán),則脾胃升降失常,胃失和降可見胃痛、胃脹、噯氣等癥狀,中焦運化無權(quán),則水濕內(nèi)停,氣機不暢,疾病日久,瘀血停滯,胃鏡下可見黏膜萎縮樣改變,甚則伴有腸上皮化生。張元素認為:“金為土之子,土滿則肺氣壅遏,瀉肺氣,所以消滿”,可選用訶子、葶藶子等肅降肺氣,或用桑葉、防風等開宣肺氣,郁而化熱者用連翹清透郁熱?;蛐蚪祷蚯?,旨在開肺氣之郁閉,使“肺主氣”功能復(fù)常,以助胃氣和降,達“氣得上下,五臟安定,血脈和利”(《靈樞·平人絕谷》)之目的。

    2.2 胃土腸金,傳導(dǎo)相承 胃五行屬土,為“水谷之?!薄皞}廩之官”,胃主通降,輔助大腸傳化糟粕。大腸與肺相表里,五行屬金,《素問·靈蘭秘典論》提出大腸為“傳導(dǎo)之官,變化出焉”,即大腸作為傳化之腑,有將水谷殘渣排出體外的作用。大腸亦是驅(qū)邪外出的重要通道,人體的多種毒邪依賴大腸的運化得以排出。研究表明,糞便積聚于大腸超過12 h會產(chǎn)生至少22種毒素及致癌物質(zhì),故臨床有“腸不和病不安”的觀點,通腸腑、祛邪氣,使氣機升降有常,能有效促進疾病改善[6]。胃與大腸五行相生,傳導(dǎo)相承,《素問·五藏別論》有言“水谷入口,則胃實而腸虛;食下,則腸實而胃虛”,胃主受納,大腸主排泄,出納平衡,氣血津液得以有序運行,機體方能正常。

    CAG患者脾胃機能受損為多種因素所影響,其中水谷不運、升降失常,則導(dǎo)致氣滯、濕阻、食積、血瘀等。胃失和降,氣機下行不暢,則大腸傳導(dǎo)不利,濁陰不降,可見腹脹、便秘等癥;大腸燥屎不下,氣機運行不利,致胃氣不降反逆,壅遏中焦,可見胃痛、胃脹、噯氣等癥。腸病可累及于胃,胃病亦會加重腸病,因此和胃有助于腸病的緩解,通腸有助于胃病的恢復(fù)。此外,還會出現(xiàn)胃病未及腸的情況,即只見胃病而未見便秘或泄瀉等腸道表現(xiàn),亦可用枳實、蘆根等,此時化濕泄?jié)帷皩崬殚_門祛賊之法”(《溫疫論》),給邪氣以出路[7]。以“實則瀉子”立法,化金消土,或化濕,或?qū)?,使有形之邪以糟粕的形式從大腸而出。

    3 “實則瀉子”治療CAG之法

    3.1 宣肺和胃,藥取輕靈 CAG具有遷延難愈、易于復(fù)發(fā)的特點,且其癥狀的加重與反復(fù)具有明顯的季節(jié)性。秋冬之際,CAG患者外感風寒,肺氣郁閉,宣發(fā)肅降失常,氣機運行不暢,中焦樞軸不靈,可出現(xiàn)一系列肺胃氣逆癥狀,正如《四圣心源》言“一遇清風感襲,閉其皮毛,中脘郁滿,胃氣愈逆”,可見胃脹、胃痛,或伴噯氣、反酸、咳嗽、惡心等癥。劉師在治療此型CAG時常佐以桑葉、紫蘇葉等輕靈宣肺之品,取“輕可去實”之意。若疾病日久,肺脾氣虛,陽氣不升,胃失和降,郁滯中焦,此屬虛實夾雜證,可見胃脘痞悶、納呆、倦怠乏力、常自汗出、易于外感、畏寒怕風、舌質(zhì)淡苔薄白、脈浮緩等癥,可用黃芪、紅景天等補益肺氣之品,用量宜輕,貴在平補,以補助宣。從肺論治CAG,開宣肺氣,上宣下降,則中焦氣機得暢。

    3.2 清肺降胃,巧用苦寒 若CAG患者肺氣郁閉不通,日久化熱,肺胃相關(guān),郁火相傳,進而導(dǎo)致肺胃俱熱。肺胃郁熱型CAG臨床可見胃脘灼痛或伴噯氣、噯腐吞酸、口干口苦、大便干、小便赤、舌紅苔黃、脈數(shù)或滑數(shù)等癥。劉師以清肺降胃法治療,常用連翹9 g、黃芩9 g等清苦微寒之品,清肺熱以消胃熱,清熱降胃而不傷胃[8]。連翹性平味苦,善清能泄,可清上焦?jié)駸?;黃芩味平性寒,主入肺經(jīng),能清氣分實熱。若肺胃熱象較重,加用石膏,石膏味辛走肺,甘入胃,擅解肺胃實熱。劉師臨證慎用梔子、黃柏等大苦大寒之品,是因久用過用苦寒有傷陽之弊,恐胃陽衰弱,溫煦、推動功能減退,而致水濕內(nèi)停、瘀血留滯。葉天士言“須要顧其陽氣”,故用藥時可擇砂仁、豆蔻等芳化辛溫之品以溫胃助陽,顧護脾胃。

    3.3 通腸導(dǎo)滯,佐以活血 大腸為傳化之司,作為六腑的末端,是通降的終點。胃之和降有賴于大腸的正常傳導(dǎo),若食積等有形實邪壅滯于胃腸,大腸失于傳導(dǎo),糟粕停于腸胃,當下不下,胃失和降,中焦樞軸失衡,最終導(dǎo)致氣機失常。氣滯日久,血行不暢,瘀血內(nèi)生,而血瘀是CAG久病不愈的重要病機,在胃黏膜萎縮發(fā)生發(fā)展乃至惡變的過程中起著重要作用[2],臨床可見胃脘脹痛、燒心反酸、噯氣、便秘、口干口苦、口中異味、舌暗紅等。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“中滿者瀉之于內(nèi)”,此時宜以小陷胸湯化裁,用瓜蔞、枳實、厚樸等藥物通腸導(dǎo)滯,運用“實則瀉子”治則化金消土,使有形之邪自下而出,暢達中焦氣機,恢復(fù)胃主降濁功能。若血瘀癥狀明顯,酌加丹參、香附、莪術(shù)等活血化瘀之品。

    3.4 化濕泄?jié)?,以通為?CAG患者中陽不運,水濕留滯,日久郁而化熱,濕熱之邪阻滯中焦,常伴有幽門螺桿菌感染,臨床可見反酸、燒心、納呆、口苦口黏、大便黏膩不爽等癥。在治療濕熱互結(jié)證時,分解濕熱尤為重要,臨證常以祛濕為主,濕去熱自孤。劉師取三仁湯之意,擅用豆蔻仁、廣藿香等芳香化濕,薏苡仁、蘆根、白茅根、通草等利濕清熱。薏苡仁配蘆根為劉師常用藥對,蘆根清熱于內(nèi),薏苡仁利濕于外,使?jié)駸岱蛛x,主以祛濕,兩者藥性平和,相須為用,能清熱利濕而不傷胃。《溫熱論》言“以燥糞為無濕矣”,大便的干燥與否,是判斷濕邪有無的重要參考,若患者其他濕熱征象明顯,即使大便成形,仍會酌情加入滲濕通便的藥物,是取吳又可“逐邪勿拘結(jié)糞”之義。以通為用,濕化濁泄,氣機調(diào)暢,則腑通胃和。

    4 驗案舉隅

    姜某,男,62歲。2018年7月11日初診。

    主訴:間斷胃脹7年,加重伴便秘2個月?;颊呒韧嬀?0年,2011年大量飲酒后出現(xiàn)胃痛、胃脹、燒心等癥,于當?shù)蒯t(yī)院查電子胃鏡示“糜爛性胃炎”,予口服奧美拉唑后癥狀緩解。后患者未戒酒,病情時有反復(fù),便秘癥狀出現(xiàn),嚴重時大便5~6日一行,未予重視。2016年病情加重,于中日友好醫(yī)院住院治療,查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”,病理示“中度腸上皮化生”,予抑酸、護胃治療后癥狀好轉(zhuǎn)。出院后病情反復(fù),輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院接受中西醫(yī)結(jié)合治療,癥狀改善不明顯,2018年3月14日復(fù)查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”,病理示“腺體中度腸化”。患者為求系統(tǒng)治療,遂來就診??淘\:胃脹,偶有胃痛,燒心,噯氣,口干,口苦,咽干,痰黏,胸悶,心煩,食欲欠佳,寐差,大便燥如羊屎,5~6日一行。舌暗紅、苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎(中度腸上皮化生);中醫(yī)診斷:胃痞?。ǚ挝赣魺帷⒛c腑壅滯證)。治法:清肺降胃,通腑導(dǎo)滯。處方:

    黃芩12 g,連翹12 g,敗醬草15 g,苦杏仁6 g,紫蘇葉15 g,瓜蔞15 g,麩炒枳實15 g,厚樸10 g,北沙參15 g,豆蔻10 g,醋香附20 g,藤梨根30 g,半枝蓮15 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚飯后2 h溫服。

    2018年7月18日二診:服藥后胃脹、燒心、噯氣癥狀減輕,晨起仍有口苦,胸悶緩解,心煩,食欲、夜寐改善,大便仍干,2~3日一行。初診方改連翹為15 g、瓜蔞為20 g,30劑,煎服法同前。

    2018年8月18日三診:服藥后諸癥緩解,飲酒后有反酸,大便改善,1~2日一行,質(zhì)軟。于二診方基礎(chǔ)上去連翹,加浙貝母15 g,30劑,煎服法同前。

    后隨癥加減治療,癥狀逐漸改善,燒心、反酸癥狀消失,胃脘部不適消失,大便每日一行。2019年3月4日復(fù)查電子胃鏡示“局灶性萎縮性胃炎”,病理示“輕度腸上皮化生”?;颊咝判谋对觯^續(xù)服藥,未再出現(xiàn)明顯不適。1年后于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡示“慢性非萎縮性胃炎”。

    按:本案患者為老年男性,因過量飲酒導(dǎo)致胃腑失和,胃腸動力障礙而出現(xiàn)胃脹、納呆、便秘等癥,遵從“實則瀉子”之治則。方用黃芩、連翹以清肺胃郁熱,敗醬草清熱解毒兼以通腑;以瓜蔞、苦杏仁降肺氣、潤腸燥,使大便得下;肺氣不暢則見胸悶,加入紫蘇葉輕開肺氣;咽干、大便干燥乃肺陰不足,肺失肅降的表現(xiàn),以北沙參滋養(yǎng)肺陰、清肺下氣;胃腑氣機不暢,郁滯成毒,當遵從辨病與辨證相結(jié)合的原則,予清熱解毒、抗腫瘤之藤梨根、半枝蓮截斷扭轉(zhuǎn)腸上皮化生;醋香附理氣活血止痛;豆蔻芳香開胃;枳實、厚樸調(diào)節(jié)胃腸動力。諸藥合用,清肺通腑、導(dǎo)滯和胃、氣血并調(diào),則亂者可平、逆者可降,諸癥皆愈。

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