基于伏邪致病理論探討兒童變應(yīng)性鼻炎中醫(yī)病機

李 凱，夏紀嚴，羅秋蘭，陳 海

（廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院/廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒機體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE 介導的一種以鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕為主要癥狀的鼻黏膜非感染性慢性疾病[1]，屬于中醫(yī)學中“鼻鼽”范疇。據(jù)統(tǒng)計，該病在我國兒童人群中的發(fā)病率為10%，且近年來上升趨勢明顯[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)學多以傳統(tǒng)理論或個人經(jīng)驗為依據(jù)論述兒童變應(yīng)性鼻炎[3]。但易感兒童有其獨特的病理特點，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病與稟賦異常、臟腑虛損及飲食不節(jié)3 個方面有較強的時間和病程相關(guān)性。加之兒童形氣未充，藩籬疏薄，易受風邪侵擾[4]。驅(qū)散未盡伏于體內(nèi)之風邪與外風同氣相求，隨氣上下而流竄于體內(nèi)，加之上訴3 個因素郁極待發(fā)，雙方相遇，猶如扣動了發(fā)病的扳機點，導致兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病或復(fù)發(fā)。正如李可老中醫(yī)所云：“伏邪發(fā)病……凡久治不愈，反復(fù)發(fā)作的重病、頑癥、痼疾，必有六淫外邪深伏?！盵5]故筆者提出從“伏邪致病”理論探討其發(fā)病機制，以期為該病的中醫(yī)理論研究提供新的思路。

1 伏邪與兒童變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系

《中醫(yī)大辭典》指出：伏邪是藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[6]。伏邪有狹義與廣義之分。狹義的伏邪一般指伏氣溫病，即外邪侵犯機體，正氣被遏，不能祛邪外出，使邪氣得以藏伏，逾時而發(fā)。廣義的伏邪涵蓋了一切伏而不即發(fā)的邪氣，包括七情內(nèi)傷、痰濁濕阻、飲食不節(jié)等內(nèi)在的致病因素，由于邪氣尚未能壓制人體之正氣，故不立即發(fā)病，而藏伏于體內(nèi)正虛之所，倘若因內(nèi)外之邪逗引，則伏邪外表，或致原有疾病復(fù)作，抑或誘發(fā)他病[7]。正虛是伏邪致病的基本條件，邪伏于內(nèi)既是發(fā)病的前提條件，也是耗傷正氣的重要因素，不論是因外邪引動內(nèi)伏之邪而發(fā)，抑或所匿之邪郁久，均可經(jīng)過一段時間量變的積累后發(fā)病。因此，伏邪是疾病發(fā)生、發(fā)展甚至轉(zhuǎn)化的重要因素，也是變應(yīng)性鼻炎這類慢性疾病遷延、反復(fù)、難治的根本原因[8]。

鼻為肺之竅，屬肺系，為肺之門戶，居于面部之中央，當屬脾土，而腎上絡(luò)于肺，可見鼻與肺、脾、腎在生理、病理上存在密切的關(guān)系，其中與肺的關(guān)系最為直接。兒童處于不斷的生長發(fā)育過程中，在生理上有稟賦特異和肺臟嬌嫩、脾腎常不足的特點，病因上易受邪、藏邪，病理上易發(fā)病，傳變快[4]。兒童變應(yīng)性鼻炎急性發(fā)作前常有鼻癢、噴嚏、流涕等癥，且發(fā)病迅速，時發(fā)時止，變化快。風性輕揚以致鼻癢、眼癢、流涕，常伴有咽癢、咳嗽，風搖鐘鳴，則噴嚏連連；進入遷延期，常表現(xiàn)為鼻塞，流清涕，時有鼻癢噴嚏，為風邪留伏之象；處于緩解期時，可有輕度鼻部癥狀，伴有肺、脾、腎三臟不足表現(xiàn)或形如常人。然此既為風邪，緣何臨床所用發(fā)表之劑類疏泄仍病久不愈？風邪自口鼻或腠理而入，風邪太盛或本氣自虛而不能充分疏解，則留戀不去，入于鼻竅、肺絡(luò)等空幽之處，成為伏風，加之易感兒童稟賦異常、臟腑虛損或飲食不節(jié)等為禍而正氣不足或被耗散，一旦外風再次襲入，內(nèi)外相引，發(fā)為鼻鼽。

清代劉吉人《伏邪新書》認為：“邪機深伏，病根深藏，非若新感易于辨識，易于祛除也。”結(jié)合變應(yīng)性鼻炎發(fā)病西醫(yī)學的病機，易感體質(zhì)兒童接觸變應(yīng)原并發(fā)生免疫應(yīng)答后，被體內(nèi)的抗原遞呈細胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T 細胞，分化為Th2 細胞等，并產(chǎn)生特異性抗體IgE，IgE 介導相關(guān)遞質(zhì)釋放，在鼻黏膜中產(chǎn)生大量肥大細胞和嗜酸性粒細胞，借其在這兩種細胞表面的特異性受體而結(jié)合在此兩種細胞上，再次接觸過敏原時便發(fā)生變態(tài)反應(yīng)[9]?？梢?，兒童變應(yīng)性鼻炎的病理過程是符合“伏邪致病”特點的。

2 伏邪作用下的兒童變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機制

2.1 稟賦異常：天地合氣，命之曰人 稟賦來源于先天父母，父母生殖之精的盛衰決定了子代稟賦的厚薄強弱，疾病的形成與人的稟賦密切相關(guān)[10]。除了遺傳于父母外，胎孕期間宮內(nèi)感染等因素亦當視為先天伏邪[11]，如《靈樞》有“以母為基，以父為楯”“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”之說，稟賦不同，對疾病的易感性各異。

兒童變應(yīng)性鼻炎患者在中醫(yī)學中被認為屬于稟賦異常范疇，其變態(tài)反應(yīng)多因父母的過敏體質(zhì)或孕期的環(huán)境狀況等因素遺傳所致[12]。稟賦異常為發(fā)病的內(nèi)因，決定著機體的正氣強弱，如《靈樞·無變》言“一時遇風，同時得病，其病各異”。這類患兒對季節(jié)氣候適應(yīng)能力差，其體內(nèi)有著對于特定變應(yīng)原的高應(yīng)答性。其中正氣較弱，或環(huán)境中過敏原種類多、濃度高時，可能嬰幼兒時期即發(fā)病，也有正氣較強，或接觸過敏原機會較少者，在某個特定情況下才發(fā)病。鼻腔內(nèi)幽深曲折，本就利于伏邪藏匿，疏之難散。伏邪平素由于受正氣的壓制而蟄伏，患兒神、色、行、態(tài)等無異常表現(xiàn)。一旦機體正邪失衡，內(nèi)伏之風突起加之受接觸特異性過敏原等外風逗引時，兩邪相遇，同氣相求，引動病機，上犯鼻竅，故而引起變應(yīng)性鼻炎的反復(fù)發(fā)作，甚至可因臟腑虛損，引病深入或飲食不節(jié)，滋痰生濕，與內(nèi)外風相搏結(jié)而引發(fā)哮喘等宿疾。

2.2 臟腑虛損：邪匿虛處，同氣相求 變應(yīng)性鼻炎在中醫(yī)學中亦有“鼽水”之別稱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》“……氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣”，可見其為臟腑虛損，功能失調(diào)，津液流溢所致。兒童臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足，易出現(xiàn)肺失通調(diào)、脾失健運、腎失氣化，使水濕內(nèi)停，不能正常輸布，既外滲于本應(yīng)虛空之鼻竅，成為潛在的致病因素，反過來又加重正氣的耗傷。遇內(nèi)外風引動，隨氣升降，無處不到，故患兒除反復(fù)發(fā)作之鼻部癥狀外，還可能出現(xiàn)眼癢、咳嗽、怕冷等癥狀。

易感兒童臟腑虛損，非獨肺也，乃與脾腎均相關(guān)。肺脾腎三臟虛損，容邪而無力驅(qū)散，邪滯鼻竅，伺機成病。然發(fā)病特點又由于機體臟腑不足情況而相異，三臟虛損互相影響，也會隨病情發(fā)展出現(xiàn)相同或相似的癥狀。肺為水之上源，乃華蓋也，主宣降，為水之上源，肺氣虛則宣降失司，體內(nèi)津液不能正常布散，停聚于鼻，則鼻竅不利。水濕性寒質(zhì)黏膩，易傷陽氣，可耗傷脾腎。同時，肺氣通于鼻，氣虛不能攝津，且腠理疏松，衛(wèi)表不固，外風趁而入侵，與內(nèi)伏之風相引，挾內(nèi)停之水濕蘊于肺，故見鼻癢、眼癢及咳嗽且遷延難愈。脾者，主運化水液，脾陽虛弱則水液輸布失常，外滲鼻竅，風邪襲來則鼻癢流涕；脾陽虛弱，中土不足，水谷運化失司，無力充養(yǎng)腎中精氣充盈肺氣，鼻竅失養(yǎng)，故鼻內(nèi)壅塞，不聞香臭。腎者主水，腎陽虛弱，陽氣無力溫化寒飲，寒水伏于腎經(jīng)，若風邪侵襲鼻竅，風水相搏，引水濕循經(jīng)上擾鼻竅，則致鼻癢、噴嚏不止而清涕難收；腎陽不足，甚或寒水凝聚，發(fā)為息肉。腎陽為人體諸陽之本，陽虛則溫熙氣化失司，氣不攝納，使肺失宣降，脾失健運，運化失司，故不能通調(diào)水道，水邪泛濫，肺脾腎相互影響，導致水液代謝障礙可致鼻塞、喘咳，甚或發(fā)展為哮喘。

2.3 飲食不節(jié)：負荷太過，更傷臟腑 兒童為稚陰稚陽之體，生機蓬勃，發(fā)育迅速，且脾胃功能尚未健全，《育嬰秘訣·五臟證治總論》曰：“脾常不足者，脾司土氣，兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰足。不足者，乃谷氣之自然不足也?！毙阂蛏L發(fā)育及代謝所需，其由外界攝入的營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，然其脾的運化負荷不及成人，若過食甜膩、生冷，或因家人溺愛而飲食不節(jié)，或脾陽受損，或需超負荷運化精微物質(zhì)，更加重了本已不足的脾運負擔，進而影響運化功能及氣機升降：首先，脾不能及時有效運化的精微物質(zhì)停滯胃腸，隨氣升降，久而釀濕蘊痰，阻滯氣機，進而釀生更多的痰濕，加重脾運的負擔，進而影響其他臟腑功能，《素問·通評虛實論》謂之“九竅不利，腸胃之所生也”。其次，脾喜燥惡濕，內(nèi)生之痰濕令脾失行氣化濕之職，痰濕性黏膩，易與風邪相結(jié)，驅(qū)之難散，日漸積聚，或再遇外風逗引，上犯鼻竅，最后鼻癥蜂起；再次，原本羸弱且因超負荷而健運不力的脾氣機轉(zhuǎn)運無力，清者難升，濁者難降。小兒“肝常有余，脾常不足”，肝脾為木土關(guān)系，正常情況下應(yīng)相克而有制，一旦脾土受肝木所乘，氣機紊亂，肝氣疏瀉無度，則肝風內(nèi)動，易與外風同氣相求而致病，這也是變應(yīng)性鼻炎患兒容易動氣、煩躁的原因。因此，飲食不節(jié)成為鼻鼽發(fā)病的一個重要病理環(huán)節(jié)。

3 針對伏邪的中醫(yī)藥防治思路

易感患兒多由稟賦異常、臟腑虛損及飲食不節(jié)的其中一個或多個情況，風伏匿于內(nèi)又復(fù)受外風是病情反復(fù)發(fā)作的重要原因，以致疾病纏綿不愈。因此，對于兒童變應(yīng)性鼻炎的防治和調(diào)護，發(fā)作期應(yīng)注重透達邪氣，引邪外出，不可閉門留寇，事后當培土生金以防邪內(nèi)伏；緩解期時，針對稟賦異常者，一方面當固本培元、平衡陰陽，同時避免接觸各類變應(yīng)原，從而最大程度地減少疾病的發(fā)作；臟腑虛損者須注意維持臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血足則營衛(wèi)和，同時順應(yīng)四時變化，使外在致病條件無法找到“內(nèi)應(yīng)”引發(fā)疾?。黄⒄邜簼?，家長須配合管理患兒飲食健康和規(guī)律，要避免食用油炸、燒烤等肥甘厚味及甜食、生冷等聚濕生痰之品。同時讓患兒保持情緒平和，作息有度，肝氣調(diào)達，令病無所發(fā)。