石志超活用血府逐瘀湯治療疑難病經(jīng)驗(yàn)

李 舒，劉世鵬，吳 曄，梁莉婕，解則紅，石志超

（1.大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033；2.大連職業(yè)技術(shù)學(xué)院，遼寧 大連 116035；3.遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院石志超全國名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室，遼寧 大連 116013 ）

石志超教授從事中醫(yī)臨床工作近50年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精勤不怠，常能洞悉疾病原由及情勢，以辨證論治為根本，治愈了多種疑難重病。后學(xué)有幸拜其為師，侍診左右，獲益甚豐，現(xiàn)將恩師基于“異病同治”思想活用血府逐瘀湯之經(jīng)驗(yàn)與同道分享。

1 血府逐瘀湯方證分析

“血府逐瘀湯”一方出自清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，由桃紅四物湯和四逆散合并加味而成，具有活血化瘀，行氣止痛的功效。方中生地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花合而為桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，柴胡、赤芍、枳殼、生甘草共成四逆散行氣和血而舒肝之意，又以牛膝通利血脈，桔梗升提開破，二者分司升降、調(diào)理氣機(jī)，諸藥相輔相成、相得益彰，使血得活、氣可行，瘀化熱消而肝郁亦解，共同起到活血化瘀、行氣止痛的作用。石志超認(rèn)為該方活血而不耗血，祛瘀又能生新，不僅能治“胸中血府血瘀之證”，又可解周身氣分之郁結(jié)、行血分之瘀滯，故為通治一切氣滯血瘀之名方。臨床上若是抓住氣滯血瘀這一主要病機(jī)，舉一反三，使用血府逐瘀湯可于一些疑難病癥中屢獲捷效。

2 血府逐瘀湯臨床應(yīng)用思想

2.1 瘀血的兩重性 血瘀證的理論始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·舉痛論》中記載的“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”是瘀血的最早雛形。而《神農(nóng)本草經(jīng)》首先記載了“血瘀”一詞?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為瘀血是因氣滯、氣虛、血虛、外傷、陰寒內(nèi)盛等各種原因?qū)е卵阂绯鼋?jīng)脈之外而積存于組織間隙的積血，又是血液運(yùn)行受阻、留于經(jīng)脈內(nèi)以及于器官內(nèi)的滯血[1]。石志超認(rèn)為“瘀”是人體機(jī)能障礙的表現(xiàn)，本身具有兩重性[2]，即在人體的病理生理過程中既是病理產(chǎn)物又是致病因素，既可因病致瘀，也可因瘀致病，形成惡性循環(huán)。瘀血這一病理產(chǎn)物由量變到質(zhì)變的過程，也可稱其為“病邪”，屬于致病因素范圍，但又不同于一般所述的病因，故也可叫作“第二病因”[3]。因此，認(rèn)識瘀血“兩重性”，在辨證論治的過程中才會(huì)更有針對性。

2.2 有是證用是方 《醫(yī)林改錯(cuò)》原書中記載的血府逐瘀湯所治癥目多達(dá)十九條，包括頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、暓悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱[4]。由此可見瘀血致病之廣泛。石志超認(rèn)為，現(xiàn)代內(nèi)外婦兒各科系疾病癥候千變?nèi)f化，但只要有瘀血征象可循，病機(jī)總屬于氣滯血瘀皆可以血府逐瘀湯加減化裁治療，即證同則治同、異病可同治。石志超曾從舌、脈、目、顏、膚、經(jīng)、衄、積、痛、神總結(jié)了血府逐瘀湯的應(yīng)用要點(diǎn)[5]，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出，問診得知發(fā)病久或怪，望診可見黯滯瘀紫之象，切脈感知指下沉、澀、弦，以及觸診部位堅(jiān)硬、痛處固定皆為血瘀證特有癥狀，并強(qiáng)調(diào)在臨證對血瘀證的辨識過程中，典型者但見一癥便是，不必悉俱。

2.3 治病必求于本 石志超常說，臨床上疾病變化多端，病機(jī)紛繁復(fù)雜，證侯多種多樣，病勢輕重緩急各不相同，但要澄清病之源頭、“察其因何而起”。正如張景岳所言：“隨機(jī)應(yīng)變，必不可忽于根本，而于疾病尤所當(dāng)先……”[6]。此所謂“治病求本”。臨床上有很多疾病是以標(biāo)為盛象，在隨證立方，隨病用藥之后，不忘“調(diào)其內(nèi)”“治其本”，病才無所不愈。此外，石志超強(qiáng)調(diào)瘀血為病，多為病久積深之患，其去其消緩慢，治療非短期即效。在病初證急之時(shí)，宜用湯劑，以取其力大效速；在證緩固效階段，宜用丸劑，以取其力小性緩，使瘀消而不傷正。

2.4 以固護(hù)正氣為念 “堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”“留者攻之”是《內(nèi)經(jīng)》中提出的對瘀血的治法。石志超認(rèn)為其治當(dāng)漸消緩散，臨床應(yīng)用化瘀法須注意不要一味攻伐，以免耗損正氣。此外，“久病多虛”“久病多瘀”。久病不愈，正氣必傷，氣血陰陽皆虛。氣虛則推動(dòng)無力，陽虛則溫煦無能，陰血虧虛則脈道不充，終致氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血；而瘀血又可阻滯新血化生，使虛者更虛，虛中夾瘀，病情纏綿難愈[5]。因此在應(yīng)用血府逐瘀湯去瘀血之標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者年齡大小、體質(zhì)強(qiáng)弱、性別不同、病邪深淺，詳審病機(jī)，適當(dāng)配以清熱、溫陽、益氣、理氣、養(yǎng)血、滋陰等藥物，使瘀血祛、正氣復(fù)、頑癥愈。此正遵循了張景岳“死以生為本，欲救其死，勿傷其生。邪以正為本，欲攻其邪，必顧其正”[6]的治療原則。

2.5 蟲藥的一臂之力 早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中便有蟲藥活血化瘀作用的記載。石志超指出，在現(xiàn)代復(fù)雜的藥理學(xué)背景下蟲藥的主治范圍更加廣泛，且療效可靠，尤其對一些頑疾久損、疑難病癥，其優(yōu)勢常是尋常草木不可比擬的?；谌~天士“蟲藥飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動(dòng)迅速，以搜剔絡(luò)中混處之邪”以及“久病入絡(luò)”的理論，石志超認(rèn)為蟲類藥雖以辛散行走為主要特點(diǎn)，但有“走血”“走氣”之別。如土鱉蟲、水蛭、地龍、蜈蚣，可破積祛瘀，有推行血液之功；蟬蛻、僵蠶、蜂房、蠶繭，可行散破結(jié)，有通達(dá)絡(luò)氣之效。因此，臨床上根據(jù)患者氣血瘀滯特點(diǎn)選用恰當(dāng)?shù)南x藥，?？芍痧鰷钛鲆槐壑?。

3 病案舉例

3.1 胸痹 郭某，女，62 歲，2019 年7 月7 日初診?；颊咦允鼋? 年來自覺前胸憋悶、皮膚不能被觸碰，懷抱嬰兒時(shí)隨即隱痛不適。曾于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院心內(nèi)科就診，行心電圖、肌鈣蛋白、心臟超聲、冠脈CT 檢查均未見異常，遂診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，建議中醫(yī)治療。來診時(shí)病人情緒焦慮、煩躁莫名，前胸憋悶，皮膚灼熱感，觸衣即痛，少寐多夢，胃中時(shí)感嘈雜，口干不欲飲水，舌干灼熱，食納欠佳，便秘，二三日一行。舌暗淡隱紫，苔白膩，脈弦略數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹。辨證：肝郁血滯，瘀久化熱，心神失養(yǎng)。治法：活血祛瘀，疏肝止痛，寬胸寧神。藥用血府逐瘀湯加減：柴胡 6 g，川牛膝 15 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍 15 g，生地黃 15 g，丹參 15 g，紅花 6 g，桃仁 6 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，生白術(shù) 20 g，炙甘草 15 g，雞內(nèi)金 20 g，瓜蔞15 g。14 劑水煎，日1 劑，早晚各1 次溫服。

2019 年7 月21 日二診：患者自述前胸憋悶、皮膚熱痛之感大減，可以抱孩子，胃舒納佳，口不燥，唯大便二日一行，舌淡紅，苔白，脈弦緩。前方易生白術(shù)30 g，生地黃30 g，加竹茹15 g 以鞏固清胃熱、潤腸通便之效。續(xù)服14 劑。后患者家屬來電告知胸悶、胸不任物以及余癥痊愈。

按：本證的辨證要點(diǎn)在于患者胸悶不能耐受壓力。該患者以胸部悶痛為主訴就診，舌暗淡為瘀血之象，脈弦提示氣機(jī)不暢、疼痛日久，心煩口燥表明體內(nèi)有熱；患者胃痛舌灼，為瘀而化熱，上熏舌面所致。此熱痛非芩連所治之熱，而由瘀血所致，故以血府逐瘀湯為主加減論治。方中柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽；桔梗、枳殼寬胸行氣，共助氣血暢行；牛膝祛瘀而通脈，引瘀熱下行；以當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花活血祛瘀；生地黃涼血清熱、炒白芍滋陰養(yǎng)血，更配當(dāng)歸養(yǎng)血和血潤燥，使祛瘀而不傷陰血；瓜蔞行氣寬胸，生白術(shù)健脾行滯，助氣行瘀去；雞內(nèi)金消積和胃，甘草協(xié)調(diào)諸藥。此法切合病機(jī)，方隨證立，藥有升降補(bǔ)散，故諸癥可愈。

3.2 子痛 張某，男，35 歲，2020 年5 月10 日初診。2 年前因小腹會(huì)陰部悶脹墜痛不適、小便不利于外院就診，診斷為慢性前列腺炎，間斷使用抗生素（左氧氟沙星注射液、頭孢呋辛鈉注射液）治療后疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)；隨后逐漸出現(xiàn)腰骶疼痛、勃起功能較差，為此煩惱而常服鹿茸、鹿鞭、冬蟲夏草等滋補(bǔ)品，又求醫(yī)于他處，前醫(yī)投溫補(bǔ)腎陽方藥數(shù)十劑，然罔效。來診時(shí)表情痛苦，自述會(huì)陰部疼痛難忍，不能久坐，煩躁易怒，陽事不舉，口干舌燥，口瘡，小溲淋漓不盡，尿后滴白，大便干結(jié)，平素飲食喜嗜麻辣。舌質(zhì)黯紅有瘀斑，苔黃略膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷：子痛、陽痿。辨證：熱毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯。治法：清熱散結(jié)，活血止痛。藥用血府逐瘀湯加減：柴胡 10 g，川牛膝 15 g，當(dāng)歸 15 g，炒白芍 15 g，生地黃 20 g，丹參 30 g，玄參20 g，桃仁 10 g，蒼術(shù) 10 g，地龍 10 g，雞內(nèi)金 20 g，生甘草 15 g，蜈蚣 2 條，生麥芽 30 g。14 劑水煎，每日1 劑，日2 次，早晚各1 次溫服。并囑患者服藥期間忌進(jìn)食辛辣香燥之品。

2020 年5 月24 日二診：諸癥好轉(zhuǎn)，小腹會(huì)陰部疼痛減輕，但久坐尚有隱痛，舌黯紅有瘀斑（較前淡化），苔薄黃，脈弦。上方易生地黃30 g，玄參30 g，加王不留15 g，14 劑，服法同上。

2020 年6 月5 日三診：小腹會(huì)陰部疼痛緩解，夫妻生活正常，舌黯紅，苔薄白，脈弦。前方加鹽黃柏15 g，14 劑，服法同上。

2020 年6 月21 日四診：諸癥基本消失，患者要求續(xù)服鞏固療效，前方加絲瓜絡(luò)10 g，14 劑，水煎服。

按：本案患者以為陽事不舉、腰骶疼痛皆為腎虛，平素常飲補(bǔ)益強(qiáng)壯之劑，久而久之形成陽熱亢盛之體，前醫(yī)又投以溫補(bǔ)之品，反燥腎之陰精，而助成火上澆油、越補(bǔ)越燥之勢，此弊多利少，后發(fā)為火毒諸癥。石志超認(rèn)為治療該病應(yīng)行氣活血、清熱解毒、滋陰養(yǎng)血共用，方可從根本解除臨床諸癥，故以血府逐瘀湯加減標(biāo)本兼治。此外，痿與熱、郁、瘀可互為因果，循環(huán)往復(fù)使病機(jī)變得更加復(fù)雜，且平日不注重調(diào)攝情志易使該病復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)師當(dāng)做好患者性知識教育及心理疏導(dǎo)。