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    原發(fā)性肝癌常見(jiàn)中醫(yī)證型的臨床指標(biāo)研究概況

    2022-11-26 06:21:23解新科寇小妮
    吉林中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:氣滯肝郁陰虛

    秦 揶,解新科,寇小妮

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

    肝癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,由于早期具有隱匿性,不易診斷,而晚期進(jìn)展速度快,加之惡性程度高、易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致肝癌患者大都預(yù)后差、中位生存期短、生存質(zhì)量差等[1]。近年來(lái)我國(guó)肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨向[2-3],據(jù)癌癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析[4],我國(guó)肝癌的發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位,死亡率高居第2 位。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用化療、放療、介入及手術(shù)等手段治療,但這些治療方法通常會(huì)給患者造成一定的不良反應(yīng),并且在提高患者生存質(zhì)量方面作用有限[5-6]。中醫(yī)學(xué)通過(guò)辨證論治,從整體入手,在防治肝癌、減輕放化療不良反應(yīng)、提升患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)中位生存期等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。本文就目前肝癌常見(jiàn)證型的相關(guān)客觀(guān)指標(biāo)進(jìn)行論述,以期為臨床辨證客觀(guān)化、規(guī)范化提供一定的借鑒依據(jù)。

    1 肝癌的病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“肝癌”病名,其臨床表現(xiàn)常為脅痛、腹內(nèi)包塊、腹水、黃疸等,根據(jù)其臨床特點(diǎn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”“肥氣”“脾積”“癖黃”“癌”等范疇。其在中醫(yī)古籍中頗多記載,如《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰:“肝脈微急為肥氣,在脅下。若覆杯,微緩為水瘕痹”?!稘?jì)生方·總論》曰:“肥氣之狀,在左脅下,覆大如杯……是為肝積”?!睹}診·平五臟積聚脈證》曰:“診得肝積,脈弦而細(xì),兩脅下痛……爪甲枯黑”?!吨T病源候論·黃病諸侯》曰:“氣水飲停滯結(jié)聚成癖,因熱氣相博,則郁蒸不散,……名曰癖黃”。

    肝癌的病因不外乎內(nèi)因、外因。內(nèi)因主要由七情內(nèi)傷、飲食勞倦等所致臟腑功能失調(diào),運(yùn)化失常,氣血虧虛,引發(fā)伏于體內(nèi)之邪,進(jìn)而日久化毒,導(dǎo)致氣滯、血瘀以及濕熱痰毒等壅結(jié)于肝。外因主要為機(jī)體外感六淫等致病因素,六淫之邪竄伏于體則日久化毒,進(jìn)而導(dǎo)致正氣受損,免疫機(jī)能下降,臟器受侵,從而引動(dòng)伏邪,表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。綜上,無(wú)論何種致病因素均可導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失衡,氣血虧虛,繼而誘發(fā)伏邪而引起肝癌的形成。

    2 肝癌的常見(jiàn)中醫(yī)證型及臨床指標(biāo)的研究意義

    目前臨床中肝癌的辨證尚缺乏客觀(guān)標(biāo)準(zhǔn),諸家論述多有不同,從而限制了中醫(yī)藥在治療肝癌方面的作用。侯鳳剛等[8]通過(guò)對(duì)1 005 篇相關(guān)文獻(xiàn)中的1 344 例原發(fā)性肝癌中醫(yī)證型的研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性肝癌常見(jiàn)中醫(yī)證型有氣滯血瘀型、肝郁脾虛型、肝腎陰虛型、肝氣郁結(jié)型以及肝膽濕熱型。司富春等[9]通過(guò)總結(jié)中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)研究文獻(xiàn),得出肝癌證型有33 個(gè),進(jìn)一步總結(jié)分析則發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)證型有肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證。李永健等[10]提出肝癌的辨證應(yīng)動(dòng)態(tài)分析,認(rèn)為I 期肝癌常見(jiàn)證型有三:肝郁氣滯型、脾氣虛型及肝血瘀阻型;Ⅱ期肝癌常見(jiàn)證型有四:肝血瘀阻型、肝郁氣滯型、脾氣虛型及脾胃濕熱型;Ⅲ期肝癌常見(jiàn)證型有五:即肝血瘀阻型、脾虛濕阻型、脾氣虛型、脾胃濕熱型、腎陰虛型。明確中醫(yī)臨床辨證有利于動(dòng)態(tài)把握肝癌病因病機(jī)轉(zhuǎn)化趨勢(shì),探索其中規(guī)律,以此來(lái)達(dá)到精準(zhǔn)辨證,指導(dǎo)臨床治療。

    3 肝癌中醫(yī)證型的客觀(guān)指標(biāo)

    3.1 肝功能 肝功能檢查能夠動(dòng)態(tài)反映出肝臟的受損程度[11]。唐辰龍等[12]最早提出了肝癌中醫(yī)辨證分型與肝功能指標(biāo)相關(guān),并指出血瘀證及兼證者肝功能多較差,而氣滯及其兼證者較為良好的觀(guān)點(diǎn)。蘇小康等[13]認(rèn)為,肝癌中醫(yī)分型與肝功能Child 分級(jí)有關(guān),其中,肝臟儲(chǔ)備功能可用來(lái)區(qū)分肝郁脾虛與肝腎陰虛,與肝腎陰虛型相比,肝郁脾虛型肝臟儲(chǔ)備功能相對(duì)較優(yōu)。林麗珠等[14]研究表明肝腎陰虛型患者的谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)較高,而肝盛脾虛型則相對(duì)稍低;肝腎陰虛型中血清白蛋白(ALB)最低,肝盛脾虛型較好;血清總膽紅素(TB)在肝盛脾虛型中稍低,肝腎陰虛型最高;凝血酶原時(shí)間(PT)在肝腎陰虛型中較長(zhǎng),而肝盛脾虛型稍好??偨Y(jié)可得出:與其他證型相比,肝功能以及肝臟儲(chǔ)備較差的是肝腎陰虛型的患者;肝臟儲(chǔ)備功能較好的是肝盛脾虛型的患者。管冬元等[15]研究表明,肝癌患者的血紅蛋白含量與血虛、脾虛證相關(guān),白蛋白和球蛋白含量與脾氣虛、脾腎陽(yáng)虛證相關(guān),總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和AST 則與濕熱證及兼證密切相關(guān)。李娜等[16]通過(guò)對(duì)68 例肝癌患者的研究得出,相對(duì)于其他證型,肝腎陰虛證的ALT指標(biāo)最高,其次是脾虛濕困、肝熱血瘀證;ALT 指標(biāo)最低的是肝郁脾虛證、肝膽濕熱證;AST 指標(biāo)最低的是肝腎脾虛證以及肝膽濕熱證,稍低的是肝熱血瘀證以及脾虛濕困證,AST 指標(biāo)較高的則是肝腎陰虛證;ALB 指標(biāo)從低到高依次為:肝腎陰虛、脾虛濕困、肝郁脾虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱,總結(jié)得出相比其他證型,脾虛濕困證的ALT、AST 數(shù)值較高;肝腎陰虛證的ALB 數(shù)值明顯最低。

    3.2 凝血功能 肝臟可合成多種凝血因子、抗凝及纖溶物質(zhì),若肝功能長(zhǎng)期受損,則會(huì)導(dǎo)致凝血因子、抗凝及纖溶物質(zhì)合成減少,繼而導(dǎo)致凝血功能障礙,因此研究凝血功能對(duì)肝癌的辨證具有重要意義。張艷玲等[17]通過(guò)163 例肝癌患者的凝血功能研究得出,四個(gè)證型中的凝血功能由好到差依次為:肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、肝腎陰虛型。劉楠等[18]通過(guò)對(duì)90 例肝癌患者研究得出,肝腎陰虛型者PT 較正常延長(zhǎng)最多,肝郁脾虛型及濕熱互結(jié)型次之,氣滯血瘀型延長(zhǎng)時(shí)間最少。氣滯血瘀型纖維蛋白原(FIB)值較正常升高最多,肝腎陰虛型最少,提示氣滯血瘀證患者血液中纖溶活性降低,易出現(xiàn)血栓等,肝腎陰虛型FIB 數(shù)值最低,同時(shí)該型凝血酶時(shí)間(TT)數(shù)值最高,提示肝腎陰虛型患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn),易發(fā)生出血傾向??偨Y(jié)得出,四個(gè)證型中,氣滯血瘀型、濕熱互結(jié)型凝血功能相對(duì)較差,肝郁脾虛型、肝腎陰虛型的凝血功能相對(duì)較好。

    3.3 腫瘤指標(biāo) 腫瘤標(biāo)志物作為監(jiān)測(cè)肝癌疾病進(jìn)展的一個(gè)重要依據(jù),在肝癌早期診斷和預(yù)后及療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮著重要作用,分析其與中醫(yī)分型之間的相互關(guān)系,可為臨床辨證提供最緊密的借鑒依據(jù)。張紅等[19]對(duì)90 例肝癌患者研究得出,對(duì)濕熱型肝癌辨證中甲胎蛋白(AFP)相對(duì)于其他證型比較敏感,對(duì)肝郁脾虛型肝癌辨證中糖類(lèi)抗原199(CA199)較敏感,對(duì)氣滯型、血瘀型肝癌辨證時(shí)鐵蛋白(SF)較敏感。魯愛(ài)輝等[20]通過(guò)對(duì)104 例肝癌患者研究發(fā)現(xiàn),肝氣郁結(jié)證對(duì)脫羧凝血酶原(DCP)高表達(dá)的敏感性較高,肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)和脾氣虛證中的α-L-巖藻糖苷酶(AFU)特異性較差,但敏感性相對(duì)較好。喬麗娟等[21]通過(guò)對(duì)60 例肝癌患者研究得出,肝癌患者的4 個(gè)常見(jiàn)證型中,AFP 指標(biāo)水平由高到低依次為:濕熱聚毒證、肝陰虧虛證、氣滯血病證、肝氣郁結(jié)證,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)指標(biāo)水平由高到低為:肝陰虧虛證、濕熱聚毒證、氣滯血瘀證、肝氣郁結(jié)證,最終得出結(jié)論:原發(fā)性肝癌常見(jiàn)證型與血清AFP 及VEGF 間存在顯著相關(guān)性,這對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)辨證分型具有一定的借鑒意義。

    3.4 基因與蛋白組學(xué) 原發(fā)性肝癌的發(fā)生、進(jìn)展與多種基因異常表達(dá)密切相關(guān)。這些基因的異??赡軐?dǎo)致人體發(fā)生異常變化進(jìn)而形成肝癌,研究中醫(yī)證型與基因表達(dá)間的關(guān)系可為肝癌的臨床辨證提供借鑒依據(jù)。楊傳標(biāo)等[22]通過(guò)對(duì)60 例肝癌患者的研究發(fā)現(xiàn),脾虛證的野生型p53 mRNA 陽(yáng)性表達(dá)水平顯著低于濕熱證,濕熱證組的N—ras 蛋白陽(yáng)性表達(dá)水平略高于脾虛證組,由此得出在區(qū)別肝癌的脾虛證和濕熱證時(shí),野生型p53 mRNA 的表達(dá)程度具有一定的鑒別意義。程榮菲等[23]通過(guò)對(duì)63 例肝癌患者研究發(fā)現(xiàn),肝癌證型中DLC-1 甲基化反應(yīng)陽(yáng)性率在中醫(yī)證型中的敏感性較高,其陽(yáng)性率從高到低依次為:肝瘀痰結(jié)組、肝郁血瘀組、肝膽濕熱組、氣虛血瘀組。黃爭(zhēng)榮等[24]通過(guò)11 例的肝癌SELDI-TOF-MS 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),血清生物學(xué)指標(biāo)8576 Da、8780 Da 的蛋白質(zhì)含量在肝癌患者不同證型間的差異明顯,并在鑒別肝郁氣滯型與肝膽濕熱型這兩種證型時(shí)具有一定的特異性。翁莉等[25]通過(guò)檢測(cè)得出,肝癌患者中,肝腎陰虛證肝癌的SEC62、CCNB1、BIRC3 基因的mRNA 和蛋白表達(dá)水平均顯著低于其他證型,并進(jìn)一步證實(shí)了“證”是多基因水平發(fā)生改變時(shí)人體偏離正常狀態(tài)的反應(yīng),而這對(duì)于診斷肝癌的肝腎陰虛證提供了一定的借鑒意義。

    3.5 影像學(xué) 由于肝臟血液循環(huán)十分豐富,肝癌產(chǎn)生的病理變化必然能引起肝臟形態(tài)改變,如肝血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化、血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的改變等。通過(guò)影像學(xué)的檢查方法,能反映出肝臟病理形態(tài)的特征,了解疾病進(jìn)展情況,因此研究其與中醫(yī)證型間的關(guān)系也有著重要的意義。何錫方等[26]經(jīng)過(guò)對(duì)121 例肝癌患者研究發(fā)現(xiàn),氣滯血瘀證中最常見(jiàn)的影像學(xué)分型依次為:巨塊型、結(jié)節(jié)型及彌漫型;濕熱結(jié)毒證常見(jiàn)的影像學(xué)分型依次為:結(jié)節(jié)型、巨塊型及彌漫型;肝陰虧損證常見(jiàn)的影像學(xué)分型依次為:彌漫型、結(jié)節(jié)型及巨塊型;在肝氣郁結(jié)證中,巨塊型少見(jiàn)。李國(guó)明等[27]對(duì)56 例肝癌患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn),肝郁脾虛型的肝癌患者其病理性腫塊分化良好,在影像學(xué)上則表現(xiàn)不典型,但氣滯血瘀型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型以及肝腎陰虛型3 型因其腫塊分化欠佳,影像上可見(jiàn)明顯低密度腫塊影像。沈穡等[28]通過(guò)114 名肝癌患者的彩色多普勒結(jié)果對(duì)比發(fā)現(xiàn),相比于其他證型,濕瘀搏結(jié)型患者的肝固有動(dòng)脈收縮期最大血流速度明顯增高,其次為氣滯血瘀型;而以門(mén)靜脈每分鐘血流量為參照,氣滯血瘀型則顯著高于濕瘀搏結(jié)型。皋月娟等[29]通過(guò)觀(guān)察91 例肝癌患者的對(duì)比,發(fā)現(xiàn)超聲下的肝臟血流動(dòng)力學(xué)在不同證型肝癌中上具有較為明顯的差異:脾虛濕困型肝癌患者肝動(dòng)脈收縮期最大流速、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑值相對(duì)于其他證型最低,濕熱聚毒型肝癌患者值最高,而氣滯血瘀型患者的門(mén)靜脈流量相對(duì)其他證型最高。張媛等[30]通過(guò)對(duì)80 例肝癌患者觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)脾虛濕困型患者雖然已經(jīng)確診,但超聲下肝臟未發(fā)生明顯的病理變化,表現(xiàn)出臨床上早期肝癌隱匿性的特征,即癥狀、體征不明顯,超聲檢查一般為單個(gè)結(jié)節(jié);濕熱聚毒型患者,門(mén)靜脈內(nèi)多有癌栓,超聲癥狀較為明顯,多提示肝臟體積呈彌漫性的增大,肝內(nèi)回聲高且響亮,病灶數(shù)目多;肝腎陰虛型以及氣滯血瘀型的患者,肝臟的體積都會(huì)有不同程度增大。

    4 總結(jié)與展望

    綜上所述,近年來(lái)應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)方法分析肝癌中醫(yī)客觀(guān)辨證的研究,取得了一定的研究成果,為肝癌的未來(lái)研究指明了方向,同時(shí)通過(guò)探討肝癌不同階段的證候分布特點(diǎn),也對(duì)肝癌不同階段的證候規(guī)律有了一定認(rèn)識(shí),進(jìn)而能夠系統(tǒng)地提出一些與肝癌證候比較密切相關(guān)的臨床客觀(guān)化指標(biāo)。但是,肝癌證候客觀(guān)化研究仍未獲得突破性進(jìn)展,目前尚還存在著一些問(wèn)題,1)現(xiàn)階段的研究由于樣本量不足,前期歸納出的肝癌證候量化指標(biāo)的臨床科學(xué)性和實(shí)用性還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證和完善;2)雖然當(dāng)下開(kāi)展的研究較多,但大都缺乏系統(tǒng)的綜合性研究,是否能聯(lián)合成為一整套體系來(lái)檢測(cè),提高肝癌中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)確性,還需深入研究;3)可用于輔助診斷證型的指標(biāo)多且雜,研究者在面對(duì)諸多指標(biāo)往往會(huì)產(chǎn)生困惑;4)雖然當(dāng)下可用來(lái)參考辨證的客觀(guān)指標(biāo)較多,但都未進(jìn)行量化,導(dǎo)致客觀(guān)化的程度不足。

    準(zhǔn)確辨證是我們急需解決的技術(shù)難關(guān)。鑒于當(dāng)下面臨的問(wèn)題,我們應(yīng)當(dāng)首先開(kāi)展更大樣本、多中心、多學(xué)科參與的臨床調(diào)查研究,制定統(tǒng)一、規(guī)范的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善;其次,應(yīng)建立量化中醫(yī)各種癥狀、體征,構(gòu)建科學(xué)的、客觀(guān)的證候量化標(biāo)準(zhǔn);最后,依靠先進(jìn)的現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù),綜合多學(xué)科知識(shí),全面揭示肝癌的病機(jī)變化規(guī)律,精準(zhǔn)把握臨床辨證,才能促進(jìn)中醫(yī)藥在肝癌診療領(lǐng)域取得新突破、新進(jìn)展。

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