仝小林院士治療糖尿病重度胃癱驗(yàn)案1 例

唐 程，高澤正

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

糖尿病胃輕癱是指糖尿病患者在無機(jī)械性阻塞的情況下出現(xiàn)上消化道癥狀和胃排空延遲[1]，多以惡心、嘔吐為主要癥狀，同時(shí)可伴有厭食、腹脹、早飽、便秘、上腹痛、消瘦等癥狀[2-3]。目前糖尿病胃輕癱的治療重點(diǎn)是以飲食和生活方式的改變以及血糖控制為基礎(chǔ)，加以促動(dòng)力和止吐藥物的使用，難以從根本上提供有效治療[5]。仝小林院士基于態(tài)靶辨治理論體系，將一例1 型糖尿病合并重度胃癱患者的醫(yī)案資料總結(jié)分析如下，以饗同道。

1 典型病案

陳某，男，22 歲，體質(zhì)量45 kg，BMI 15.5 kg/m2，2014 年9 月17 日初診。主訴：反復(fù)嘔吐15 個(gè)月，加重1 月余?，F(xiàn)病史：患者自訴1 年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，多發(fā)于進(jìn)食后1 h內(nèi)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，含宿食，伴腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：胃動(dòng)力不足，胃輕癱。予抑酸、促胃動(dòng)力、補(bǔ)液等治療，未見明顯緩解。后因反復(fù)嘔吐多次住院治療，未見緩解?？滔拢簢I吐，多發(fā)生于進(jìn)食后1小時(shí)內(nèi)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，含宿食，每日平均嘔吐20 余次，數(shù)日不進(jìn)食仍會(huì)嘔吐。心情抑郁，怕冷，無汗，疲倦乏力。偶有口角流涎，進(jìn)食量少，體質(zhì)量下降，睡眠增加，小便可，大便溏。舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，舌底瘀滯，脈奇數(shù)。既往史：患者于2013 年住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為“1 型糖尿病”。現(xiàn)用藥：門冬胰島素早10 U，午10 U，晚10 U。輔助檢查：（2014 年9 月17日 廣安門醫(yī)院）RBC 4.95×1012/L，HGB 149 g/L，PLT 203×109/L，APTT 24SEC，WBC 7.54×109/L，TBIL 23 μmol/L↑，DBIL 10.4 μmol/L↑，IBIL 12.6 μmol/L，ALT 12 U/L，AST 19 U/L，CHO 3.77 mmol/L，TG 0.75 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L，BUN 4.3 mmol/L，Cr 91 μmol/L，UA 463 μmol/L↑，GLU 6.7 mmol/L↑，F(xiàn)T34.03 pg/mL，F(xiàn)T428.36 ng/mL↑，F(xiàn)SH 0.498 μIU/mL，AFP 7.32 ng/mL↑，尿蛋白（-），尿糖（-）；眼底：糖尿病性視網(wǎng)膜病變1 期（左）；肌電圖：周圍神經(jīng)病變；胃腸電圖：胃腸動(dòng)力不足；胃鏡：淺表性胃炎，胃內(nèi)視物潴留；C13 呼氣試驗(yàn)：陽性（+）dpm=135；腹部超聲：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)鈣化灶或結(jié)石；胰頭形態(tài)較小，胰尾未見明確顯示，發(fā)變異可能；雙腎多發(fā)囊腫。西醫(yī)診斷為：1 型糖尿病，重度胃癱，糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變。結(jié)合以上癥狀、體征及病史情況，中醫(yī)診斷為：消癉（中焦虛寒證），治以溫中健脾，方藥以附子理中湯合連蘇飲加減：黑順片30 g（先煎2 h），紅參15 g，炒白術(shù)15 g，枳殼15 g，黃連6 g，生姜30 g，蘇梗6 g，藿香梗6 g，酒大黃6 g，炙甘草15 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早、午、晚及睡前分4 次服或日間頻服。

2014 年9 月23 日二診，其父代訴：患者現(xiàn)于廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科住院治療，服上方4 日（2 劑），每日嘔吐1～7 次。晚餐可進(jìn)食少量蔬菜、面湯，昨日（2014 年9 月22 日）嘔吐2 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黏液。近1 周排便1 次，為干結(jié)塊狀物。小便黃，多泡沫，夜尿1 次，怕冷，無汗，疲倦乏力，睡眠欠安。現(xiàn)用藥：甲氧氯普胺注射液 1 支 肌肉注射，每日1 次。輔助檢查：嘔吐物潛血曾2+至3+，近期未復(fù)查。（2014年9 月19 日 北京大學(xué)第六醫(yī)院）Scl-90 心理量表：焦慮68 分，精神病性74 分；SAS 38 分（T47 分）：正常；SDS 49 分（指數(shù)0.61）：中度抑郁。予調(diào)整處方：紅參15 g，炒白術(shù)15 g，代赭石15 g，旋覆花15 g（包煎），巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炙甘草15 g，大黃6 g，藿香梗6 g，蘇梗6 g，生姜30 g，黃連6 g，枳殼15 g。28 劑，每日1 劑，水煎服，小口頻服。

2014 年11 月18 日三診，其父代訴：患者服上方35 劑，服藥后嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)80%，每餐能自行進(jìn)食1小碗米飯。口中流涎減輕60%，口涎色白、清稀。近1 個(gè)月自測(cè)空腹血糖10 mmol/L 左右，波動(dòng)幅度較大。精神狀態(tài)欠佳，抑郁癥狀未明顯改善。大便干硬難解，排便無力感，日1～3 次方能解凈，小便仍有泡沫，四肢肌力尚可，余無不適。舌質(zhì)暗淡，舌苔黃膩。予調(diào)整處方：清半夏15 g，枳實(shí)15 g，黃連6 g，淫羊藿15 g，黨參15 g，巴戟天15 g，蘇梗6 g，炒白術(shù)15 g，生姜30 g。28 劑，每日1 劑，水煎服，早晚分服。

2014 年12 月22 日四診，其父代訴：患者繼服上方后嘔吐及口中流涎消失，每日仍需服用3～4粒胃動(dòng)力藥物維持。每餐能自行進(jìn)食一小碗米飯，愿意進(jìn)食干飯，體質(zhì)量稍增加。近日來精神狀態(tài)改善明顯，時(shí)與人交流，大便日3～5 次，溏結(jié)不調(diào)，有排便不盡感，小便可。食量較之前稍有減少，眠可，近來血糖控制較平穩(wěn)?，F(xiàn)用藥：門冬胰島素早15 U，午15 U，晚15 U，莫沙必利3～4 片，每日1 次。輔助檢查：ALT：92.5 U/L↑，AST：50.8 U/L ↑，AST/ALT：0.55，GGT：40.8 U/L，ALP：92.5 U/L。予調(diào)整處方：清半夏15 g，生姜30 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，黃連6 g，蘇梗9 g，藿香梗9 g，酒大黃6 g，山藥15 g，黨參15 g，淫羊藿30 g，蒼術(shù)9 g，枳殼9 g。14 劑，服法同前。建議精神心理相關(guān)檢查，復(fù)查肝功，糖化血紅蛋白，血糖。

2015 年1 月12 日五診，服上方14 劑，嘔吐癥狀基本消失，進(jìn)食量較前日有所減少，平均1 日可進(jìn)食兩餐，每餐一小碗米飯，食欲欠佳。近日來精神狀態(tài)明顯改善，家屬訴已恢復(fù)至2013 年發(fā)病前精神狀態(tài)，但仍少言寡語，便秘，自服番瀉葉后大便仍難解，近2 日來大便未行，血糖控制尚可，自測(cè)血糖6～9 mmol/L，小便有泡沫，余無明顯不適。現(xiàn)用藥：彌可保（具體用量不詳），余同前。輔助檢查：（2014年12 月31 日）HbA1c 6.7%↑，GLU 10.6 mmol/L ↑，ALT 38.9U/L，AST21.6 U/L，予調(diào)整處方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，黨參15 g，茯苓30 g，清半夏15 g，生姜30 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，酒大黃6 g，火麻仁30 g。

后患者于門診規(guī)律復(fù)診，以上方加減，病情穩(wěn)定，食量較前有所增加，情緒逐漸穩(wěn)定，夜寐佳，大便偶有不暢，血糖控制平穩(wěn)。

2 討論分析

2.1 病因病機(jī)：元陽不足，引逆亂頹萎 人體臟腑功能的正常有賴于陽氣的溫煦、氣化和推動(dòng)，胃為陽土，陽氣虛則易遭邪氣侵犯，胃氣不降，發(fā)為嘔吐。本患者由于先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致素體陽虛，體弱瘦小。診斷1 型糖尿病后時(shí)常發(fā)生嘔吐。該患者以虛寒態(tài)為主，中陽不足，表現(xiàn)為嘔吐，怕冷，疲倦乏力，口角流涎，情緒低落。察其舌象，舌質(zhì)暗淡，苔白厚膩，舌底瘀滯，皆為虛寒所致，后期舌苔黃膩，但其舌質(zhì)仍暗淡，其本為寒濕，標(biāo)為化熱，寒濕漚久，苔必泛黃。陽氣失于溫煦，脾胃運(yùn)化失司故而氣機(jī)逆亂而上，引發(fā)久吐、頻吐。胃陽不足，無以腐熟水谷，故嘔吐宿食，脾在液為涎，脾陽虛故口角流涎。陽氣不足，陰邪易趁虛而入，使生機(jī)黯淡，引發(fā)“霾病”[7]，因此患者出現(xiàn)情緒低落、少言寡語、精神萎靡等頹萎之象。

2.2 治法方藥：溫補(bǔ)元陽，降逆散霾 患者以元陽不足之寒態(tài)為核心，因此在首診中以附子理中湯為主方加減，意在散寒氣、補(bǔ)元陽；合以紅參、白術(shù)取其溫潤(rùn)、補(bǔ)益之力以達(dá)溫煦、健運(yùn)中州之功，胃陽得以振奮；調(diào)虛寒態(tài)的基礎(chǔ)上又合以連蘇飲兼顧癥靶、標(biāo)靶，取生姜之辛使郁得開，嘔得緩，取黃連之苦使氣得下，糖得降[8]。因首診時(shí)以溫補(bǔ)元陽、治本為第一，但患者嘔吐癥狀急迫，因此在二診時(shí)增加旋覆代赭湯，以加強(qiáng)降逆止嘔之力，后續(xù)保持溫陽調(diào)寒態(tài)為基礎(chǔ)，以小半夏湯繼續(xù)和胃降逆止嘔，鞏固療效。

患者抑郁之象尤為顯著，皆因元陽不足所致，仝小林院士依據(jù)“扶陽則陰霾自散，壯火則憂郁自除”觀點(diǎn)。以淫羊藿、仙茅、巴戟天等為靶藥，以鞏固一身陽氣之本，腎陽得以充實(shí)，同時(shí)巴戟天又是陽虛便秘之要藥，故而患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，大便狀況改善。

2.3 用藥特點(diǎn)：重配伍，顧服法 患者以虛寒態(tài)為核心，仝小林院士在治療中抓根本，重配伍，循序漸進(jìn)。首診時(shí)使用大劑量黑順片留附子之性，去附子之毒。針對(duì)“陽光”不足之程度，在不同階段給予相應(yīng)對(duì)策，黑順片如同陽光，能夠驅(qū)散陰霾；人參如同能量，可大補(bǔ)元?dú)?；淫羊藿好似太陽，使命門火壯[9]。值得注意的是，面對(duì)虛寒之態(tài)，黃連的巧妙使用意圖有三：即降氣逆、以苦制甜、反佐以防過溫過熱。關(guān)于服藥方法，首診、二診時(shí)嘔吐之勢(shì)強(qiáng)勁，故囑患者日間頻服，防止拒藥加重嘔吐的同時(shí)利于維持血藥濃度，同時(shí)也使大劑量黑順片的使用更加安全。

3 總結(jié)

仝小林院士將態(tài)靶辨治理論應(yīng)用于糖尿病重度胃癱，緊抓嘔吐、抑郁的普遍共性，在此基礎(chǔ)上針對(duì)中焦虛寒，氣機(jī)逆亂的發(fā)病核心，以溫補(bǔ)元陽、溫中暖中為調(diào)態(tài)基本法則，采用附子理中湯合連蘇飲態(tài)靶同調(diào)，解虛寒態(tài)，緩嘔吐靶；急時(shí)治標(biāo)，以旋覆代赭湯加強(qiáng)止嘔。同時(shí)在不同階段分別以附子、紅參、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)充陽光，強(qiáng)命門之火，扶陽散霾。為糖尿病重度胃癱的治療帶來更多思路。