中西醫(yī)結(jié)合治療慢性糖尿病腎病水腫30例臨床觀察

陳文俊 王 靜 何春云 龔建明*

1.中國人民解放軍江蘇省軍區(qū)南京第二十七離職干部休養(yǎng)所，江蘇 南京 210000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031

慢性腎病是一種可有多種原因引起腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化并且發(fā)生腎功能損傷的慢性疾病，其病程多大于三個月，實驗室檢查可見腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)[1]。但近年來，為了加強人們對慢性腎病的重視及預(yù)防慢性腎病的高發(fā)生率，美國腎臟病基金會K/DOQI專家組將腎小球濾過率>60 mL/(min·1.73 m2)但是存在確診腎病的患者也納入了慢性腎病患者的范圍[2]。而糖尿病腎病是因糖尿病引起的腎臟并發(fā)癥，是我國慢性腎病和腎衰竭的重要原因之一，也是糖尿病微血管病變之一。臨床上糖尿病腎病多表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫等慢性腎病癥狀[3]。中醫(yī)認(rèn)為，慢性糖尿病腎病是消渴病的并發(fā)癥之一，因此將其歸納為消渴腎病的范疇。消渴多陰虛，但水腫多陽虛，因此糖尿病腎病患者多為陰陽兩虛證[4]。長期的血糖控制不佳導(dǎo)致腎臟微血管產(chǎn)生損傷，進而使得腎臟發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致腎功能異常[5]。在常規(guī)治療手段無重大更新的時候，選擇中醫(yī)藥進行干預(yù)治療往往是患者首選。本研究旨在觀察耳穴埋豆合并委陽穴敷貼對慢性糖尿病腎病水腫患者進行干預(yù)治療的效果，以期為臨床治療該類患者提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2020年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部收治的60例確診為慢性糖尿病腎病水腫的患者(CKDⅠ期)，將60名患者隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組30例中，男性18例，女性12例；年齡29～44歲，平均年齡(37.6±4.7)歲；病程2.5～7.1年，平均病程(4.3±2.1)年。觀察組30例中，男性16例，女性14例；年齡28～42歲，平均年齡(36.7±3.3)歲；病程2.3～7.3年，平均病程(4.6±1.9)年。經(jīng)分析兩組一般資料對比不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1]：① 24 h尿白蛋白排泄30～300 mg/24 h，持續(xù)時間>3個月；②腎小球濾過率(eGFR)≥45 mL·min-1(1.73 m2)-1；③水腫；④日尿排除量>1000 mL。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實踐指南(2016年版)》[6]和《消渴腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于腎陰陽兩虛證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：面色晄白，形寒肢冷，便溏，呼吸氣粗或促，小便清長，浮腫，腰背冷痛伴虛寒；次癥：面色蒼白或晄白，腰膝酸痛，疲乏無力，夜尿量多于日尿量，食欲差，皮膚干燥，性功能減退，頭昏耳鳴，心悸，失眠、健忘。滿足上述2項主癥、1項次癥及1項舌脈即可確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1.2中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～60周歲之間；③近半年內(nèi)未進行針對糖尿病腎病水腫的相關(guān)治療的；④未患有觀察期間可能發(fā)生高風(fēng)險事件疾病的；⑤完全行為能力人；⑥自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②年齡<18周歲或>60周歲的；③非糖尿病導(dǎo)致的慢性腎??；④存在觀察期能可能發(fā)生高風(fēng)險事件疾病的；⑤患有嚴(yán)重精神疾病無完全行為能力的；⑥患者依從性較差無法保證完成完整臨床觀察的

1.4 方法 對照組予以常規(guī)治療，給予達(dá)格列凈(阿斯利康；國藥準(zhǔn)字J20170040)1粒/次，每日1次口服治療。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以耳穴埋豆合委陽穴穴位敷貼治療。兩組均治療4周。

具體操作：①耳穴埋豆：選定特定穴位，取腎、輸尿管、膀胱、交感、腎上腺、神門、三焦、內(nèi)分秘八個穴位為主穴。根據(jù)患者自身癥狀配以心、肝、脾、肺穴輔助。選穴具有疏通三焦，行氣利水之功效。埋豆前用75%酒精將耳廊及周圍進行消毒處理，隨后以鑷子夾持粘貼有王不留行籽的膠布，對所選取的穴位進行埋豆。然后對所貼穴位進行適當(dāng)力度的按揉。直至患者產(chǎn)生酸痛或發(fā)熱感停止。每天早中晚各按揉1次，每次至少按揉1 min，每兩天更換1次王不留行籽貼布。按照4周1療程進行觀察治療。需要注意兩耳應(yīng)當(dāng)同時按揉。②中藥貼包：采用我科自備藥方(含制附子、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子)以麻油調(diào)和(藥品由本院中藥房提供)。敷貼前先以特定電磁波治療儀(神燈，國仁L-23A)照射委陽穴5 min，然后將準(zhǔn)備好的敷貼藥包貼服在雙側(cè)委陽穴上，再以神燈照射30 min直至藥力滲入皮膚。貼敷每日1次，每次30 min，療程4周。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組的每日尿液排出量及水腫程度。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]①無效：治療前后水腫癥狀無明顯改善或進一步加劇癥狀；②好轉(zhuǎn)：治療后水腫相較治療前減輕甚至消退，但存在癥狀反復(fù)情況；③痊愈：患者水腫癥狀完全消失且無復(fù)發(fā)現(xiàn)象；痊愈率=痊愈人數(shù)/組內(nèi)總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

如表1所示，治療前兩組的尿液排出量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的尿液排出量均較治療前增加(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組治療后水腫情況改善如表2所示。

表1 兩組治療前后尿液排出量

表2 兩組治療后水腫改善情況 [例]

3 討論

糖尿病作為世界三大慢性病種之一，給患者和家庭帶去了極大的困擾。我國糖尿病患者的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了12.8%，患病人數(shù)超過了1.298億人[9]。而糖尿病腎病又是糖尿病并發(fā)癥中發(fā)生率較高的一種。此類患者因為已經(jīng)產(chǎn)生微血管病變，所以單純的降血糖治療對已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性改變的腎臟效果多不明顯。而采用呋塞米、速尿等利尿劑對糖尿病腎病患者所出現(xiàn)的水腫等癥狀進行治療只能是治標(biāo)不治本，此類藥物本身也會加重腎臟負(fù)擔(dān)。因此，本研究旨在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上補充非藥物或藥物非直接入體等方式對糖尿病腎病患者出現(xiàn)的水腫癥狀進行治療，以期能夠獲得一種既經(jīng)濟實惠又低風(fēng)險并且可接受度高的方法進行輔助治療。

本研究中所使用的達(dá)格列凈是一種新型的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑，通過對腎臟近曲小管吸收葡萄糖功能的抑制，利用尿液排除多余糖分，起到降低血糖的作用[10]。且與其他傳統(tǒng)降糖藥物相比，該藥導(dǎo)致的低血糖風(fēng)險及尿路感染風(fēng)險均明顯降低，同時對心腎的保護作用也得到相關(guān)研究證明[11-12]。

中醫(yī)學(xué)中，糖尿病腎病屬于消渴腎病范疇，其水腫癥狀屬于水腫病，而水腫多因脾腎陽虛，運化無度，蒸騰無力，三焦水液停滯，水液積聚體內(nèi)，無法排出所致[13-14]。中醫(yī)認(rèn)為，人體的五臟六腑都能在耳朵找到對應(yīng)的耳穴位置，當(dāng)機體出現(xiàn)疾病，臟腑發(fā)生功能障礙，對應(yīng)的耳穴便能起到一定的輔助治療作用?！鹅`樞·口問》記載：“耳者，宗脈之所聚者也。”耳穴埋豆通過對臟腑反應(yīng)點的刺激，對大腦皮質(zhì)層及臟腑神經(jīng)進行刺激，改善腎臟功能，起到利尿消腫的功效[15]。委陽穴位于膝部腘橫紋上，股二頭肌腱的內(nèi)側(cè)緣，有膝上外側(cè)動、靜脈，布有股后皮神經(jīng)，有腓總神經(jīng)經(jīng)過。委，堆積也；陽，陽氣也。委陽穴名意指膀胱經(jīng)的天部陽氣在此聚集。本穴物質(zhì)為委中穴傳來的水濕之氣，至本穴后因吸熱而化為天部陽氣，陽氣在此為聚集之狀，故名委陽。委陽穴還是三焦經(jīng)合穴。委陽穴的氣血物質(zhì)為天部的陽氣，富含水濕，其性同于三焦經(jīng)氣血之性，且聚集于穴內(nèi)，故為三焦經(jīng)合穴。《靈樞經(jīng)》記載：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅不得小便，窘急，溢則水留，即為脹，候在足太陽之外大絡(luò)，大絡(luò)在太陽少陽之間，亦見于脈，取委陽?！笔褂米詡浞綔仃柪浜衔栄ㄖ匦?，對于陽虛型水腫患者療效顯著[16-18]。

本研究結(jié)果證明耳穴埋豆合并委陽穴敷貼輔助治療慢性糖尿病腎病水腫患者，能有效提高患者的每日尿液排出量，并且能顯著緩解患者的水腫癥狀。并且該方法經(jīng)濟實惠，操作難度小，可推廣性強，在輔助治療方面具有明顯的優(yōu)勢，值得普及。