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    基于“肝脾同治”論治帶狀皰疹后神經(jīng)痛

    2022-12-27 22:46:20鄭光敏
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:舌質(zhì)神經(jīng)痛帶狀皰疹

    孫 艷 鄭光敏

    甘肅省第二人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030

    帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)是指由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病[1],其主要以受累神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)紅斑、皰疹,并伴有明顯疼痛為特征。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹皮疹愈合后疼痛仍持續(xù)1個(gè)月及以上者[2],有5%~30%左右的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛,且隨著年齡的增加患病率明顯升高,50歲及以上年齡發(fā)病率在25%~50%[3]。PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其多表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈疼痛,疼痛性質(zhì)呈撕裂樣、刀割樣痛或燒灼痛,時(shí)間持續(xù)為數(shù)年不等,甚至少數(shù)患者伴隨終生,疼痛發(fā)作時(shí)患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒,甚至有少數(shù)患者曾產(chǎn)生自殺的想法,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康[4]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為神經(jīng)痛產(chǎn)生與神經(jīng)炎癥反應(yīng)、電生理改變、傳導(dǎo)異常、神經(jīng)敏化、精神因素密切相關(guān)[5],臨床治療主要以內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣通道調(diào)節(jié)劑、維生素類藥物及配合微波、射頻、激光的物理療法為主,主要以緩解疼痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量及改善生活狀態(tài)為目的[6]。該病屬于中醫(yī)“蛇丹愈后痛”范疇,認(rèn)為本病多因瘀血阻絡(luò)“不通則痛”、氣血兩虛“不榮則痛”所致,而瘀血阻絡(luò)及氣血兩虛均與肝脾功能密切相關(guān),臨證辨證施治,肝脾同治,可取得良好療效。因此文章從“肝脾同治”方面論治帶狀皰疹后神經(jīng)痛,以期為中醫(yī)藥治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛提供思路。

    1 中醫(yī)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的認(rèn)識(shí)

    1.1 病名 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛無(wú)單獨(dú)記載,常歸屬于帶狀皰疹后期。帶狀皰疹在中醫(yī)歷代醫(yī)籍均有記載,病名也各有不同,最早見(jiàn)于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期《五十二病方》,稱其為“大帶”,隋代《諸病源候論·甑帶瘡候》曰“甑帶瘡者,繞腰生”;元代《世醫(yī)得效方》稱其為“蛇纏瘡”。明清時(shí)期是外科發(fā)展的黃金時(shí)期,帶狀皰疹的論述也明顯增多,明代陳實(shí)功《外科正宗·雜瘡毒門·火丹》稱為“火丹”,纏腰而生者稱為“纏腰丹”,其云“火丹者……腰脅生之,肝火妄動(dòng),名纏腰丹”;王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》也指出“或問(wèn)繞腰生瘡,累累如珠何如?曰:是名火帶瘡,亦名纏腰火丹”;申斗垣的《外科啟玄》將其稱為“蜘蛛瘡”。清代祁坤在《外科大成·纏腰火丹》指出“纏腰火丹……俗名蛇串瘡”;吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰“此癥俗名蛇串瘡,……皆如累累珠形”。雖然歷代醫(yī)家對(duì)其稱謂各不相同,但依據(jù)其描述均符合帶狀皰疹臨床體征,現(xiàn)代中醫(yī)外科中常用“蛇串瘡”“纏腰火丹”命名帶狀皰疹,將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛命名為“蛇丹愈后痛”。

    1.2 病因病機(jī) 古代醫(yī)籍有關(guān)于帶狀皰疹的病因病機(jī)記載較多,認(rèn)為其發(fā)病與風(fēng)、濕、熱等邪氣有關(guān),病變涉及心、肝、脾諸臟。巢元方《諸病源候論·甑帶瘡候》曰“此亦風(fēng)濕搏于血?dú)馑保魂悓?shí)功在《外科正宗》中提出“火丹者,心火妄動(dòng),三焦風(fēng)熱乘之,故發(fā)于肌膚之表,有干濕不同,紅白之異”。帶狀皰疹后神經(jīng)痛又稱為“蛇丹愈后痛”,古代醫(yī)籍雖未明確記載其發(fā)病原因,但認(rèn)為因帶狀皰疹后期氣血阻滯入絡(luò)而發(fā),如葉天士的《臨證指南醫(yī)案》云“久痛必入于絡(luò),絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪,皆能致痛”。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷深入,諸多醫(yī)家認(rèn)為本病為多因風(fēng)、毒、濕、熱等邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)腠理,進(jìn)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)“不通則痛”;久病耗傷氣血,出現(xiàn)氣血虧虛,臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),則出現(xiàn)“不榮則痛”。趙炳南認(rèn)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛主要因余毒未清,經(jīng)絡(luò)痹阻,氣血瘀滯,不通則痛[7]。王玉璽認(rèn)為帶狀皰疹后神經(jīng)痛多為“虛中夾實(shí),以虛為主”,氣血陰陽(yáng)虧虛,不榮則痛[8]。劉復(fù)興認(rèn)為本病以濕熱火毒留滯,氣血瘀阻或氣虛血瘀,虛實(shí)夾雜為主,治療以行氣活血之法貫穿始終[9]。

    2 從“肝脾同治”分析帶狀皰疹后神經(jīng)痛

    2.1 肝脾與帶狀皰疹后神經(jīng)痛的關(guān)系 肝為剛臟,主疏泄,調(diào)情志,肝主疏泄首先在于調(diào)暢氣機(jī),人體氣血相依,氣為血之帥,血為氣之母,肝之疏泄功能正常,則全身氣機(jī)通暢條達(dá),血脈運(yùn)行無(wú)阻,如《血證論》曰“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”。若肝之疏泄失司,則氣機(jī)郁滯,推動(dòng)血行受阻,血滯成瘀,阻滯經(jīng)絡(luò)肌膚,出現(xiàn)不通則痛。此外,帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程遷延日久,病情反復(fù)發(fā)作,易引起患者出現(xiàn)失眠、煩躁等情志失調(diào),情志失調(diào)則導(dǎo)致肝之疏泄失司,又可加重病情。由此可見(jiàn),肝在帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

    脾為氣血化生之源,主運(yùn)化,帶狀皰疹后神經(jīng)痛病程日久難愈,損傷脾土,且該疾病多發(fā)于老年人或素體虧虛者,該患者正氣不足,脾臟運(yùn)化功能低下,脾失健運(yùn),則氣血化生無(wú)源,出現(xiàn)氣血兩虛,肌膚經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng),則出現(xiàn)不榮則痛。另外,脾氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,出現(xiàn)血液運(yùn)行不暢,發(fā)為血瘀,正如《醫(yī)林改錯(cuò)》言“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀”,瘀血阻絡(luò)而發(fā)為疼痛。由此可見(jiàn),脾功能失調(diào)是誘發(fā)或加重本病的主要因素。

    2.2 “肝脾同治”的理論基礎(chǔ) 肝脾在生理上相互為用:肝主疏泄,調(diào)達(dá)氣機(jī);脾主運(yùn)化,以升為健。脾為后天之本,氣血化生之源,脾氣健運(yùn),使水谷之精微散布周身,滋養(yǎng)臟腑,而脾為陰土,易于壅滯,其運(yùn)化正常有賴于肝的疏泄,肝疏泄功能正常,則脾運(yùn)健旺。肝藏血,脾統(tǒng)血,脾運(yùn)健旺,生血有源,不溢脈外,則肝有所藏,血量得以調(diào)節(jié),氣血運(yùn)行正常。因此,肝脾兩臟生理上相互為用,使氣血正常運(yùn)行。

    肝脾在病理上相互影響:肝屬木,脾屬土,若肝疏泄太過(guò),則橫逆犯脾,出現(xiàn)肝木乘脾;若肝疏泄不及,則脾土反侮肝木,出現(xiàn)土壅木郁,日久導(dǎo)致肝脾功能失調(diào)。若脾失于健運(yùn),水濕停滯中焦,阻礙肝臟氣機(jī)運(yùn)行,出現(xiàn)疏泄失司;若脾虛氣血化生無(wú)源,或脾不統(tǒng)血,血溢脈外,可出現(xiàn)肝血不足,肝體失養(yǎng),疏泄失司。由此可見(jiàn),無(wú)論肝失疏泄或脾失健運(yùn),最終致肝脾功能失調(diào),形成肝脾同病。

    3 從“肝脾同治”論治帶狀皰疹后神經(jīng)痛

    3.1 臨床辨證要點(diǎn) 本病辨證要點(diǎn)宜緊扣肝脾失合之癥,除具有本病特有的皰疹消退后患處疼痛遷延不愈外,常兼有情志抑郁或急躁易怒、兩肋脹痛、夜寐不寧、倦怠乏力、腹脹納少、便溏不爽、面色萎黃、舌質(zhì)暗苔白,邊有瘀斑或齒痕,脈細(xì)弦。本病好發(fā)于老年患者或素體虧虛之人,屬于本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,病程遷延日久,病情反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致患者情志失暢,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,故情志抑郁或急躁易怒、兩肋脹痛、夜寐不寧;患者老年正氣不足或平素體虛,久病傷脾,脾失健運(yùn),則出現(xiàn)腹脹納少、倦怠乏力、便溏不爽;肝失疏泄,氣滯血瘀,或脾氣虧虛,氣虛血瘀,故舌質(zhì)淡暗、邊有瘀斑;弦細(xì)脈為肝脾失和之征。

    3.2 臨床論治要點(diǎn) 本病肝脾同治法應(yīng)以疏肝解郁、益氣健脾為主,佐以活血化瘀、通絡(luò)止痛之法。方用柴胡疏肝散聯(lián)合四君子湯為主方,臨證配合紅花、桃仁、元胡、乳香、沒(méi)藥、絲瓜絡(luò)、紅藤等活血、通絡(luò)、止痛藥物。柴胡疏肝散源于《景岳全書(shū)》,為疏肝理氣、活血止痛之名方,書(shū)中指出“柴胡疏肝散治脅肋疼痛,寒熱往來(lái)”。方中柴胡疏肝理氣,升達(dá)清陽(yáng),使氣行則血行為君藥;赤芍、川芎活血祛瘀為臣藥;香附、枳殼、陳皮寬胸理氣為佐藥;配合甘草來(lái)緩和藥性為使藥。四君子湯出自于《太平惠民和劑局方》,為益氣健脾之代表方,方中人參甘溫,健脾補(bǔ)氣,為君藥,臨證應(yīng)用時(shí)常以黨參代替人參;白術(shù)甘苦微溫,健脾燥濕,為臣藥,加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力;茯苓甘淡而平,健脾滲濕,使參、術(shù)補(bǔ)而不滯為佐藥;甘草甘溫益氣,加強(qiáng)參、術(shù)補(bǔ)中益氣之功,兼調(diào)和諸藥為使藥。兩方合用共湊疏肝解郁,益氣健脾之功,臨床常兩方合用治療肝脾失和所致胸脅及胃脘部疼痛[10-11]。筆者在臨床治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛時(shí),應(yīng)用柴胡疏肝散合四君子湯為主方,配合桃仁、紅花、絲瓜絡(luò)、紅藤活血通絡(luò)治療;疼痛劇烈時(shí)加乳香、沒(méi)藥以加強(qiáng)活血止痛之功;局部麻木明顯可加地龍、伸筋草舒經(jīng)通絡(luò);余隨證加減治療,療效確切。

    4 典型病例

    患者,馬某,女,67歲,2021年4月19日初診。主訴:右側(cè)肋背部疼痛2年?,F(xiàn)病史:患者于2年前無(wú)明顯誘因右側(cè)肋部及背部出現(xiàn)片狀紅斑,上有簇集分布的皰疹,并伴有劇烈疼痛,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等藥物(具體不詳)治療后皰疹逐漸消退,皮損愈合,局部皮膚有暗褐色色素沉著,但患處疼痛仍持續(xù)存在,呈刀割樣疼痛,嚴(yán)重時(shí)不能觸碰,間斷服用加巴噴丁膠囊、甲鈷胺片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物,同時(shí)配合物理療法治療,每遇勞累或情緒緊張時(shí)疼痛加重。既往有“高血壓”病史多年,服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療,血壓控制平穩(wěn)??滔掳Y見(jiàn):右側(cè)肋背部陣發(fā)性刀割樣疼痛,精神不佳,急躁易怒,夜魅不安,倦怠乏力,食納少,大便稀溏,小便正常,面色暗黃、舌質(zhì)暗苔白邊有齒痕,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇丹愈后痛,辨證為肝脾失和。治療以疏肝健脾、化瘀止痛。方藥:柴胡疏肝散合四君子湯加減。具體處方如下:柴胡15 g,黨參20 g,白術(shù)15 g,茯苓10 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,紅花6 g,乳香10 g,絲瓜絡(luò)10 g,香附10 g,陳皮6 g,枳殼6 g,麥芽10 g,雞內(nèi)金10 g,甘草6 g。7劑,水煎分服,一日2次。囑咐患者規(guī)律飲食,忌生冷辛辣刺激之物,避風(fēng)寒,注意保暖,適當(dāng)活動(dòng),避免勞累。

    2021年4月28日二診:患者服藥后右側(cè)肋背部仍劇烈疼痛,煩躁易怒、夜寐不寧、乏力較前好轉(zhuǎn),食納增加,大便仍偏稀,2~3次/日,舌質(zhì)暗苔白、邊有齒痕,脈細(xì)弦?;颊呤臣{增加,上方去麥芽、雞內(nèi)金,仍疼痛劇烈,加元胡15 g,以加強(qiáng)理氣止痛之功,繼續(xù)服用七劑,服用方法同前。

    2021年5月7日三診:患者訴右側(cè)肋背部疼痛較前略減輕,煩躁易怒、夜寐不寧、乏力明顯好轉(zhuǎn),食納正常,大小便正常,舌質(zhì)淡暗苔薄白、邊有齒痕,脈細(xì)弦?;颊呱戏胶蟀Y狀減輕,繼續(xù)原方服用十四劑,服用方法同前。

    2021年5月23日四診:患者訴右側(cè)肋背部疼痛較前減輕,乏力明顯好轉(zhuǎn),無(wú)煩躁易怒及夜寐不寧,食納正常,大小便正常,舌質(zhì)淡暗苔薄白?;颊叻蒙戏胶筇弁礈p輕,三診處方去沒(méi)藥、乳香,服用十四劑,服用方法同前。

    2021年6月8日五診:患者訴右側(cè)肋背部疼痛明顯減輕,原疼痛部位出現(xiàn)麻木感,余無(wú)不適,舌質(zhì)淡紅苔薄白?;颊叻蒙戏胶筇弁疵黠@減輕,原疼痛部位出現(xiàn)麻木感,四診處方去元胡、紅花,加地龍10 g、伸筋草15 g以加強(qiáng)舒經(jīng)通絡(luò)之功,服用十四劑,服用方法同前。

    2021年6月25日六診:患者訴疼痛基本消退,麻木感較前減輕,病情明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)五診處方服用十四劑,服藥方法及注意事項(xiàng)均同前,3個(gè)月后隨訪,患者告知患處疼痛及麻木感均消失,身體無(wú)不適。

    按語(yǔ):該患者為老年女性,帶狀皰疹后神經(jīng)痛日久不愈,使患者情志失調(diào),肝失疏泄,氣滯血瘀,血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)而疼痛加重,并出現(xiàn)煩躁易怒、夜寐不安;肝郁日久,可出現(xiàn)肝木橫逆克脾土,且老年患者正氣不足,脾之運(yùn)化功能低下,脾失健運(yùn),水谷精微不能運(yùn)化,氣血生化無(wú)源,出現(xiàn)氣血兩虛,肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),發(fā)為疼痛,遷延不愈,并可見(jiàn)倦怠乏力、食納少、大便稀溏等臨床表現(xiàn),最終出現(xiàn)肝脾同病,故而舌質(zhì)暗苔白邊有齒痕,脈細(xì)弦。選用柴胡疏肝散合四君子加減為基礎(chǔ)方,并配合化瘀、通絡(luò)、止痛藥物進(jìn)行治療,以疏肝解郁、益氣健脾、活血化瘀、通絡(luò)止痛,使疼痛消失,諸癥痊愈。

    5 結(jié)語(yǔ)

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛是帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其疼痛劇烈,遷延不愈,為皮膚科難治疾病。中醫(yī)藥治療帶狀皰疹歷史悠久,帶狀皰疹性神經(jīng)痛屬于帶狀皰疹后期,其發(fā)病主要原因不外乎瘀血阻絡(luò)“不通則痛”及氣血兩虛“不榮則痛”。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,所以帶狀皰疹后神經(jīng)痛與肝、脾功能密切相關(guān)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛“肝脾同治”理論是以肝脾生理病理上相互聯(lián)系為基礎(chǔ),主要在氣血的化生和運(yùn)行,肝和脾生理功能正常則氣血化生有源、運(yùn)行通暢,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”“氣行則血行”“通則不痛”。同時(shí)肝脾疾病相互傳變,肝失疏泄,木郁克土,必然導(dǎo)致脾運(yùn)失健,正如《金匱要略》所言“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”;脾失健運(yùn),氣機(jī)壅滯,疏泄失司;氣血化生不足,肝血虧虛。因此,帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨證時(shí)常肝脾同病,辨證運(yùn)用“肝脾同治”,能夠收獲良好的臨床療效。

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