北京市某醫(yī)院超長住院患者分布特征及影響因素分析

張志麗,曲金寧,王璐,張月寧△（.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院,北京 00069;.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院,北京 00055）

平均住院日是評價醫(yī)療資源利用、醫(yī)療質量以及醫(yī)院管理的重要綜合指標[1-3]。在近期國務院出臺的《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核的工作意見》方案中，在公立醫(yī)院改革方面，患者住院時間成為醫(yī)院考核的重要指標[4-5]。因此，在新醫(yī)改的政策環(huán)境下，本文通過對某醫(yī)院在2020年9月1日-2021年8月31日期間的超長住院患者情況進行回顧性研究，全面地分析超長住院患者分布特征及影響因素，為醫(yī)療機構優(yōu)化平均住院時間，改善醫(yī)療服務提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調取某院2020年9月1日-2021年8月31日出院患者18810人次的住院病案首頁信息，包括姓名、性別、年齡、婚姻狀態(tài)、入院途徑、住院天數、出院科別、主要診斷、主要手術操作、離院方式等。

1.2 研究方法 本研究以超過實際住院天數99%分位數（P99=48天）定義為超長住院日，對2020年9月1日-2021年8月31日出院患者18810人次中共計198例超長住院日的相關人口學和臨床資料采用回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計方法 采用Excel對數據進行整理，按照患者出院主要診斷的系統(tǒng)診斷進行疾病分類，應用SPSS進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，計數資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，應用單因素分析篩選出有統(tǒng)計學意義的變量，再納入多因素logistic回歸分析，探索超長住院日的影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超長住院患者基本情況

2.1.1 住院日分布 2020年9月1日-2021年8月31日我院出院人數共計18810人次，平均住院日為10.53天。超長住院患者（住院天數大于等于48天）共198例，占同期出院患者1.05%，平均住院日為65.02天。男性147人，女性51人；轉科56人，無轉科患者142人；婚姻狀態(tài)：未婚16人，已婚161人，喪偶7人，離婚14人。超長住院患者的住院日分布，見表1。

表1 超長住院患者平均住院日分布

2.1.2 年齡分布 超長住院日患者主要分布在51-60歲（33.84%）和61-70歲（28.28%）；21-30歲年齡組的患者平均住院天數最長，為82.09天，見表2。

表2 超長住院患者年齡分布

2.2 超長住院患者靠前科室分布 按照患者科室超長住院日科室排序結果顯示，前五位分別是肝病內科、普通外科、感染科、腫瘤內科和介入科，占超長住院科室人數92.4%。其中肝病內科超長住院日患者人數最多，占44.9%，其次普通外科為25.8%。在平均住院天數中，普通外科、感染科和肝病內科分別排在科室前三位，分別為72.9天、70.9天、60.3天，見表3。

表3 超長住院患者科室及平均住院日分布

2.3 超長住院靠前疾病分類 按照患者出院主要診斷的系統(tǒng)診斷進行疾病分類，根據出現超長住院患者排序，結果顯示，前五位疾病類型分別是消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、感染性疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，占超長住院患者總數98.5%。其中消化系統(tǒng)疾病占59.6%，腫瘤占25.3%。在平均住院天數中，泌尿生殖系統(tǒng)疾病患者、感染性疾病患者和消化系統(tǒng)疾病患者的平均住院日排在前三位，分別為96.5天、78.5天、64.46天，見表4。

表4 超長住院患者疾病前五名分布

2.4 影響超長住院患者單因素分析 對患者基本信息，如性別、婚姻、住院次數、轉科、入院途徑、付費方式、使用呼吸機、手術操作、離院方式等單因素分析，其中性別、住院次數、轉科、入院途徑、付費方式、使用呼吸機、手術操作、病種、入院科室、離院方式等因素的差異有統(tǒng)計學意義，婚姻因素的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 超長住院日影響因素單因素分析情況

2.5 影響超長住院患者多因素分析 采用多因素logistic回歸模型探索產生超長住院日的影響因素，將單因素logistic回歸有統(tǒng)計學差異的性別（男性）、年齡、入院途徑（急診）、科室、轉科、病種、手術操作、使用呼吸機和離院方式納入多因素logistic回歸分析（回歸方法選擇Foward：LR法，變量進入標準α=0.05，剔除標準α=0.1）。結果顯示急診入院、轉科、手術操作、離院方式（最終死亡相對于醫(yī)囑離院的患者）和科室（普外科和感染科相對于肝病內科患者）是超長住院日的危險因素，見表6。

表6 超長住院日多因素logistic回歸分析情況

3 討論

目前對超長住院日這一概念尚無明確的定義標準。對超長住院日主要有兩種定義方法，第一種方法為將1年內出院患者住院天數大于等于99%分位數（P99）定義為超長住院日[6]；第二種方法為出院患者住院日≥30天即為超長住院日[7]。目前多數研究都采用P99為超長住院日患者的界定標準[8]，因此本研究也采用P99為超長住院日患者作為納入標準。通過近年來我院超長住院日患者的相關資料分析，筆者發(fā)現超長住院日患者具有如下顯著的特征。

3.1 超長住院日患者與醫(yī)院學科特點密切相關 本研究結果提示肝病內科是超長住院日患者比例最多的科室，占44.9%；普通外科是超長住院日患者中平均住院日最長的科室，為72.9天。疾病類別是消化系統(tǒng)疾病患者超長住院日患者人數最高，占59.6%。我院是肝病和感染性疾病專科醫(yī)院，說明超長住院患者不僅與病種有關，也與醫(yī)院的優(yōu)勢學科相關，?？苾?yōu)勢可能吸引更多的疑難重癥患者就診。因此在重點學科優(yōu)化就醫(yī)流程，提高病床使用效率，是控制超長住院日患者比例的關鍵點[9]。

該院2020年9月-2021年8月超48天患者主要集中在48-57天，主要分布在醫(yī)院優(yōu)勢學科中，以消化系統(tǒng)疾病最常見，疾病本身是影響住院日最重要的因素。普外科和感染科相對于肝病內科是發(fā)生超長住院的危險因素，考慮與術前檢查預約時長有關，而感染科以收治艾滋病患者為主，疾病有一定的復雜性和危重性。醫(yī)院應對重點科室、重點病種提出改進方案，例如加強落實分級診療、對基層醫(yī)院開展技術幫扶等措施引導患者合理分流等提高醫(yī)療效率[10]。

3.2 住院日影響因素多，需進一步探索優(yōu)化措施 多因素回歸結果顯示與病情相關的因素，急診入院、轉科、手術操作、離院方式（死亡）是導致住院日延長的危險因素。急診入院患者病種多樣、病情較急并且病情的轉歸具有不確定性，這些都可能導致住院日延長。因此對于急診入院患者需要更加完善的臨床路徑，并且根據患者實際病情做到快速診斷及精準治療，以快速控制病情發(fā)展，提高患者疾病治愈率及縮短住院時間。

轉科、手術操作和死亡是危險因素，說明患者病情的復雜和嚴重程度對患者的住院天數產生決定性的影響[11]。轉科患者通常合并多種疾病，累及多個臟器，是超長住院危險因素，與聶靜[12]等人報道一致，可將其作為住院質量管理質控節(jié)點，通過規(guī)范轉科制度、優(yōu)化轉科流程、建立一套患者轉科評估標準等，嚴格控制不必要轉科事件。針對手術病人，積極開展臨床路徑管理，優(yōu)化圍手術期管理，并建立住院天數的預警機制[13]。手術患者發(fā)生超長住院日的風險明顯高于非手術患者，因為術后恢復時間長，術后還可能感染導致各類并發(fā)癥，都會在一定程度上延長住院時間[14]。同時，積極推行日間手術，可以進一步縮短手術患者的術前等待時間[15]。術后加強護理，防止術后感染的發(fā)生，避免二次手術[16]。

超長住院患者管理是一項長期、持續(xù)不斷的動態(tài)監(jiān)測行動[17]，需采取相應對策控制影響因素。一方面，醫(yī)院應積極探索診斷相關組（Diagnosis-related Groups，DRGs）醫(yī)療管理制度，有研究表明，DRGs的實施有助于縮短平均住院日，尤其是針對住院時間較長的患者[18]。另一方面，通過建立集中預約及住院服務體系，積極開展日間手術和微創(chuàng)手術，推進和完善臨床路徑，將平均住院日納入績效考核等多措并舉縮短平均住院日，從而降低醫(yī)療服務成本、提高運行效率，助力醫(yī)院高質量發(fā)展。