腹腔鏡婦科手術(shù)的麻醉及相關(guān)副作用防治的研究進(jìn)展

寧繼鋒

（靈山縣人民醫(yī)院，廣西欽州，535400）

相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)治療，目前該技術(shù)已經(jīng)在臨床獲得廣泛應(yīng)用，尤其是婦科手術(shù)中[1]。將腹腔鏡手術(shù)納入婦科中，能夠放大病灶，輔助醫(yī)師完成手術(shù)，已經(jīng)成為諸多疾病受限方案。但在手術(shù)期間，麻醉效果會(huì)對(duì)手術(shù)造成直接影響，且麻醉也會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定影響，造成嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

本文通過綜述腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉，以及其副作用防治情況，報(bào)道如下。

1.手術(shù)麻醉的選擇

1.1 椎管內(nèi)麻醉婦科手術(shù)病變位置大多較低，患者一般情況良好，手術(shù)時(shí)間較短，因此腹腔鏡手術(shù)難度較小，且手術(shù)時(shí)間較短時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)[3]。椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉[4]。椎管內(nèi)麻醉相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后清醒快，但使用椎管內(nèi)麻醉，即使阻滯平面廣泛(T4-T3)，仍無法完全阻滯氣腹刺激膈肌引起的肩部疼痛，以及相關(guān)不適感。尤其是婦科腹腔鏡手術(shù)中腹內(nèi)壓升高、腹膜牽拉、CO2 刺激等都可反射性引起迷走神經(jīng)興奮。椎管內(nèi)麻醉又使部分交感神經(jīng)被阻滯，造成迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)[5]；高碳酸血癥會(huì)使心肌對(duì)迷走神經(jīng)的反應(yīng)性增強(qiáng)。這些因素綜合在一起會(huì)使得心率減慢，甚至心臟驟停。因此椎管內(nèi)麻醉需要謹(jǐn)慎選擇，術(shù)前評(píng)估好患者的身體狀況，術(shù)中加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)護(hù)[6]。

1.2 全身麻醉對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長且難度較大的患者，對(duì)腹壓要求較高且需要多穿刺的婦科腹腔鏡手術(shù)，以氣管內(nèi)全麻最主[7]。麻醉藥物的選擇上，全身麻醉需要選擇速效且短效的的藥物，一般為依托咪酯、丙泊酚；復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，包括芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼等，輔用肌肉松弛藥，如維庫溴銨、阿曲庫銨等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管[8]。麻醉方式的選擇：采用以吸入麻醉藥為主的麻醉方式。目前最常用于腹腔鏡手術(shù)的吸人麻醉藥是七氟烷，起效快，但價(jià)格較高，可考慮與其他藥物聯(lián)合使用[9]。

2.腹腔鏡對(duì)手術(shù)的影響

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的影響在建立二氧化碳?xì)飧购螅箖?nèi)壓水平與患者心搏出量存在一定關(guān)系，在腹內(nèi)壓水平高于10mmHg，心搏出量hi 出現(xiàn)明顯下降，配合頭低腳高為，這一下降幅度會(huì)更高[10]。相關(guān)研究顯示[11]，患者腹內(nèi)壓12mmHg 以內(nèi)，頭低腳高患者PaCO2 水平應(yīng)該在45mmHg 以內(nèi)，患者血流動(dòng)力學(xué)可處于安全范圍中。在建立氣腹后，患者會(huì)發(fā)生心鈉素分泌不足，靜脈壓也出現(xiàn)上升，體液出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，影響了患者相對(duì)性血容量[12]。在腹腔鏡手術(shù)期間，為了保證患者氣腹壓，需要對(duì)患者進(jìn)行間歇性減壓操作，均能夠縮短患者手術(shù)時(shí)間。但仍需要結(jié)合患者實(shí)際情況選擇手術(shù)，了解患者是否存在手術(shù)禁忌癥[13]。

2.2 呼吸系統(tǒng)的影響在腹腔鏡手術(shù)期間，充氣遞質(zhì)主要是二氧化碳，需要建立二氧化碳?xì)飧?，這一操作會(huì)是的患者出現(xiàn)病理、生理變化，影響了患者呼吸系統(tǒng)。李紅等[14]學(xué)者指出，與氣腹腹腔鏡相比，懸吊式無氣腹腹腔鏡，能縮短婦科手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間呼吸，減少術(shù)中出血量，改善呼吸循環(huán)功能，降低炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)手術(shù)費(fèi)用更低廉。腹腔鏡對(duì)患者呼吸系統(tǒng)影響，主要會(huì)使得患者出現(xiàn)呼吸受限、膈肌上移等情況，潮氣量也會(huì)隨之減少，氣道阻力也會(huì)隨之減少，氣道阻力會(huì)出現(xiàn)明顯升高的情況，肺泡功能殘氣量減少[15]。這一期間，患者內(nèi)臟及腹膜會(huì)不斷吸收二氧化碳，使得動(dòng)脈血二氧化碳分壓提升。在腹腔鏡手術(shù)期間，手術(shù)體位會(huì)選擇頭低腳高體位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)隔間上移的情況[16]。腹腔鏡手術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大的影響，嚴(yán)重甚至?xí)沟没颊叱霈F(xiàn)肺通氣、血流二者比例失調(diào)的情況，出現(xiàn)肺不張的情況。對(duì)于合并心肺功能不全的患者，在建立氣腹期間，氣腹水平極高，可能會(huì)使得患者出現(xiàn)酸中毒的情況。此時(shí)不進(jìn)行有效處理，隨著事件延長后，患者呼吸功能也會(huì)出現(xiàn)影響，使得呼吸功能障礙。翁郁玲等[17]學(xué)者還指出，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，不同壓力CO2 氣腹對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能無明顯影響，但較高壓力下會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)更為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響腦損傷神經(jīng)化學(xué)標(biāo)志物釋放以及激素水平。

2.3 中樞神經(jīng)的影響腹腔鏡手術(shù)會(huì)會(huì)使得患者血流量、顱內(nèi)壓造成影響，二者均會(huì)出現(xiàn)上升，主要是由于欺負(fù)建立后，加之頭底腳高的體位，二者結(jié)合會(huì)提升患者胸腔壓力，增加了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流阻力。對(duì)于腦血管畸形的患者，在選擇手術(shù)方式上需要嚴(yán)格選擇[18]。

3.副作用防治

3.1 術(shù)中體位相關(guān)并發(fā)癥婦科腹腔鏡手術(shù)體位一般選擇仰臥位、膀胱截石位，術(shù)中處于傾斜狀態(tài)。這些體位均會(huì)對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)造成影響，使得局部神經(jīng)損傷。王旭[19]學(xué)者指出，可調(diào)節(jié)式按需求改良體位能有效改善腹腔鏡婦科手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能，降低患者術(shù)后并發(fā)癥及疼痛感，提高患者術(shù)后舒適度及治療滿意度。手術(shù)時(shí)兩處神經(jīng)需要使用軟墊保護(hù)，上肢過度伸展，均會(huì)引起臂叢神經(jīng)損傷。在預(yù)防措施下，需要肩托內(nèi)加墊柔軟的襯墊，手臂外展適度，體位無需過度傾斜，盡量縮短手術(shù)時(shí)間等。

3.2 術(shù)后寒戰(zhàn)腹腔鏡手術(shù)后寒戰(zhàn)也是高發(fā)生的情況，持續(xù)冷的CO2 腹腔充氣會(huì)使得機(jī)體熱量喪失，導(dǎo)致體溫下降。有研究顯示，將CO2 吹入腹腔可引起中心體溫下降，且術(shù)后寒戰(zhàn)與腹腔沖洗液量存在一定關(guān)系[20]。由于常溫氯化鈉溶液低于機(jī)體正常體溫，腹腔內(nèi)反復(fù)沖洗后，會(huì)使得機(jī)體熱量喪失，因此可選擇加溫的腹腔沖洗液，降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。

3.3 術(shù)后惡心和嘔吐在全身麻醉下，腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率會(huì)明顯升高，會(huì)導(dǎo)致患者延遲出院。因此在預(yù)防措施中，可使用丙泊酚全憑靜脈麻醉，并術(shù)中胃腸減壓，引流胃內(nèi)容物，術(shù)后盡量排空腹腔內(nèi)CO2。預(yù)防性使用止吐藥物，可有效預(yù)防惡心嘔吐癥狀[21]。

4.小結(jié)

隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者自身創(chuàng)傷較小。但操作期間可能由于腹內(nèi)壓增加、高碳酸血癥造成損傷，麻醉也存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，使得患者手術(shù)效果存在偏差。因此在實(shí)際手術(shù)中需要選擇良好的方式，避免手術(shù)對(duì)患者造成的影響，術(shù)后嚴(yán)格觀察患者生命體征，根據(jù)實(shí)際情況采取鎮(zhèn)痛藥物，積極預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，為患者快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。