急性心肌梗死的中醫(yī)藥治療及研究進展

李佳丹，高逸凡，張贏月，徐勇

目前心血管疾病的患病率處于持續(xù)上升階段，而急性心肌梗死（心梗）作為心血管疾病的急危重癥，嚴重威脅人類健康，其發(fā)病呈年輕化趨勢，發(fā)病率逐年上升。急性心肌梗死發(fā)生后，冠狀動脈（冠脈）血流的急劇減少或中斷，造成相應(yīng)供血區(qū)域的心肌細胞急性缺血、缺氧壞死。急性心肌梗死后引發(fā)梗死區(qū)域心肌細胞炎性浸潤、心肌纖維化、心肌重構(gòu)等一系列病理生理變化，隨之可能出現(xiàn)心肌梗死后炎癥反應(yīng)、心室重構(gòu)、心律失常，心力衰竭（心衰）等一系列病理生理過程。隨著近年來中藥在急性心肌梗死治療中的顯著優(yōu)勢，取得了長足進展?，F(xiàn)將中藥對急性心肌梗死的相關(guān)治療作用研究作如下綜述。

在《中國心血管健康于疾病報告2019》中提到，目前隨著社會經(jīng)濟和人民生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)病率持續(xù)增高，已成為城鄉(xiāng)居民總死亡因素的首位，給社會和人民帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔，成為重大公共衛(wèi)生問題之一，防治刻不容緩[1]。急性心肌梗死因起病急、病死率高、預(yù)后較差，是致死致殘的主要疾病之一，嚴重危及國民健康。而急性心肌梗死及心梗后相關(guān)并發(fā)癥是目前心血管疾病死亡的主要原因，其治療手段日益更新，溶栓、經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)、球囊擴張及冠脈搭橋術(shù)等均取得了顯著療效[2]。隨著我國中醫(yī)藥事業(yè)的進步，中醫(yī)藥在心血管疾病防治方面的研究逐步成熟，體現(xiàn)出我國中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢[3,4]。中醫(yī)藥治療在心肌梗死的防治上，特別是降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善生活等方面起到重要作用[5]。

1 促進心肌梗死后缺血心肌血管新生

血管新生是一個復(fù)雜的病理生理過程，是指在原有血管基礎(chǔ)上形成新的血管的過程[6]，過程中涉及多種生長因子，治療性血管新生是治療缺血性心血管病的一種新的療法[7]。中醫(yī)里提及的祛瘀新生理論，是通過某種外界干預(yù)或藥物等方式促進血管及側(cè)支新生，實現(xiàn)缺血心肌的自我搭橋，即目前所謂的“分子生物搭橋術(shù)”，成為缺血性心臟病治療的新方向[8]。急性心肌梗死發(fā)生后心肌組織急性缺血缺氧，刺激細胞生長因子的表達，為血管新生的生物學(xué)基礎(chǔ)之一，中藥以其多靶點作用對缺血心肌的血管新生調(diào)節(jié)日益受到關(guān)注[9]。中藥及中成藥可促進缺血心肌的血管新生，具有改善心肌循環(huán)的治療作用[10]。研究表明，穹芍膠囊可通過上調(diào)心肌梗死模型大鼠心肌細胞中VEGF、FGF蛋白的表達，加強缺血區(qū)域心肌血管的新生，從而保護心肌的缺血損傷[11,12]。麝香保心丸可提高心肌梗死后的心肌細胞中VEGF的表達，改善缺血心肌組織的內(nèi)皮功能，促進心肌梗死后內(nèi)皮細胞的增殖，促進梗死后心肌的血管新生[13]。馮艷紅等[14]證實川穹嗪對大鼠急性心肌梗死后的缺血心肌具有保護作用，可能與其促進VEGF表達及缺血區(qū)域心肌血管生成有關(guān)。血府逐瘀湯同樣證實可促進大鼠心肌梗死模型中缺血區(qū)域心肌血管新生，其對心肌損傷的保護作用可能與調(diào)節(jié)VEGF，bFGF和NO的分泌和表達，調(diào)節(jié)內(nèi)皮祖細胞增殖、遷移等，促進血管新生，保護缺血心肌組織[15-17]。人參皂苷Rg1通過促進VEGF及VEGF受體（Flk-1）的表達，持續(xù)穩(wěn)定的促進血管新生，促進大鼠缺血心肌冠脈側(cè)支血管生成[18]。

近年來，中藥在促進缺血心肌組織血管再生方面的研究取得了顯著進展，許多中藥單體、方劑及中成藥物都已證實具有促進血管再生的作用，中藥促進缺血心肌血管再生的研究已成為社會關(guān)注的熱點。

2 抑制心肌梗死后缺血心肌纖維化

心肌組織纖維化是心血管疾病發(fā)展到一定的階段后共同的病理變化[19]，這種病理變化可以促使心肌組織的僵硬度增加及心臟的收縮及舒張功能減低等，從而導(dǎo)致心衰和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。目前的研究中心肌纖維化可能涉及多種信號通路，其中TGF-β/Smad相關(guān)通路為目前在纖維化方面研究的主要認知，研究的較為深入，成為經(jīng)典的參與纖維化的信號通路。梗死后心肌纖維化分為兩個不同的階段，分別為早期的反應(yīng)性纖維化期（為可逆期）與后期的修復(fù)性纖維化期（為不可逆期）。早期對心肌梗死后心肌纖維化進行干預(yù)治療，可防止心梗后心室重構(gòu)從代償期到失代償期的轉(zhuǎn)變，對預(yù)防心梗后的心衰，提高心梗后患者生活質(zhì)量具有重要意義。

研究表明，心復(fù)力口服液通過調(diào)節(jié)TGF-β通路的作用，減低Smad3、Smad2蛋白的表達水平，增加Smad7蛋白水平的表達，抑制心室重構(gòu)，改善心肌纖維化[20]。聶丹等[21]研究丹皮酚和三七總皂苷對急性心肌梗死大鼠的保護作用，證實二者聯(lián)用有協(xié)同抑制TGF-β-Smads信號通路的作用，可抑制缺血心肌的纖維化，改善心室重構(gòu)，保護缺血心肌的作用。沈祥春等[22]研究氧化苦參堿（OMT）對心肌的保護作用，可通過調(diào)節(jié)TGF-β-Smads信號通路抑制急性心肌梗死后大鼠心肌纖維化，其機制與抑制TGF-β1、TβR1、Smad2、Smad3、Smad4 mRNA表達和促進Smad7 mRNA的表達相關(guān)。扶正化瘀膠囊通過調(diào)控TGF-β1/Smads信號通路，提高smad7及其表達mRNA表達，降低TGF-β1、smad3、smad4及其mRNA表達，增強抗心肌纖維化的作用[23]。姜黃素[24]、大蒜辣素[25]等諸多藥物都在心肌梗死模型中證實其通過調(diào)節(jié)TGFβ/Smads信號通路發(fā)揮抑制心肌纖維化作用。

目前大量研究證實，中藥及中成藥物對于防治心肌梗死后心肌纖維化具有顯著療效，但中藥成分復(fù)雜，可能是通過多個靶點起到療效，對其有效成分及治療機制的深入研究目前仍不明確，尚需進一步研究證實。

3 抑制心肌梗死后缺血心肌炎性反應(yīng)

急性心肌梗死發(fā)生后血管急性閉塞，心肌細胞急性缺血、缺氧，促使炎性細胞聚集于梗死心肌區(qū)域，分泌大量炎癥因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，加速缺血區(qū)域心肌細胞的損傷[26]。過多及長期的炎性反應(yīng)可促進基質(zhì)過度降解，加速非梗死區(qū)域心肌的反應(yīng)性纖維化，促進心肌重塑及心室擴張，導(dǎo)致心室收縮舒張功能減低。因此急性心肌梗死后，早期及時的抗炎治療對于心肌梗死心肌愈合顯得尤為重要[27]。中藥在此方面治療中也體現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。人參皂苷Compound K被證實可明顯降低心肌梗死模型中小鼠血清中炎癥因子TNF-α、IL-6 的分泌，從而減輕心肌壞死及心肌梗死后瘢痕形成，顯著改善模型小鼠的心功能[28]。通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療急性心肌梗死PCI術(shù)后炎性反應(yīng)的研究中，降低術(shù)后患者CRP、TNF-α、IL-6、ICAM-1炎癥因子水平，明顯改善患者癥狀[29]。莫諾苷在治療急性心肌梗死模型大鼠中，發(fā)現(xiàn)其可以通過抑制IL-6, IL-1β，TNF-α，起到抗炎作用，可保護缺血心肌細胞[30]。

4 治療心肌梗死后心律失常

急性心肌梗死后由于心肌細胞急性缺血缺氧、交感神經(jīng)興奮、再灌注損傷、電解質(zhì)紊亂等原因，常伴有心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，以室性心律失常為主，有效預(yù)防和治療心律失?？娠@著降低心肌梗死患者的病死率。目前對多種中藥及中成藥物進行研究，均顯示其對心梗后心律失常具有明確療效。

胡因銘等[31]在對大鼠離體心臟的梗死后再灌注損傷的保護研究中，證實炙甘草與鈣離子拮抗劑維拉帕米的具有相似作用，炙甘草可減低結(jié)扎期室性心動過速、再灌注期心室纖顫和心律失?？偘l(fā)生率。徐標等[32]研究發(fā)現(xiàn)麝香保心丸可通過抑制急性心肌梗死大鼠梗死邊緣帶IL-18過度表達而降低急性心肌梗死后大鼠心律失常的誘發(fā)率，且其作用與劑量呈正相關(guān)。參松養(yǎng)心膠囊[33]、穩(wěn)心顆粒[34]等在臨床治療中均證實可提高心律失常的治療有效率，具有較好的療效。

5 心臟康復(fù)

目前國際社會公認，通過心臟康復(fù)，可使心肌梗死后患者的總死亡率降低25%和使冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮馔庠侔l(fā)生的風險減低約20%[35]。美國心肺康復(fù)協(xié)會/美國心臟協(xié)會定義心臟康復(fù)為長期的綜合計劃，是通過干預(yù)改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，控制心血管疾病的危險因素，使患者生理、心理、社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，降低心血管疾病發(fā)病率和病死率[36]。中醫(yī)理論認為心臟康復(fù)主要包括運動、藥物、情志、飲食、中醫(yī)外治、生活起居、中醫(yī)綜合康復(fù)等多項內(nèi)容[37]。目前中藥及中成藥物在臨床應(yīng)用較為成熟，Hao等回顧多項臨床研究[38]，分析了多種中藥對心肌組織保護作用的有效成分及各種機制，指出中醫(yī)藥可成為冠心病一級、二級預(yù)防的補充替代方法。在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，精神心理疾病常伴隨出現(xiàn)，如抑郁、焦慮、失眠等，心理管理在心臟康復(fù)的全程中也同樣重要。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用解郁通脈湯，對于PCI術(shù)后患者抑郁、胸悶、憋氣、睡眠障礙等癥狀可有明顯改善[39]。有臨床試驗結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊能顯著改善冠心病心絞痛伴抑郁癥狀患者的生活質(zhì)量及抑郁狀態(tài)[40]。中醫(yī)運動康復(fù)中貫穿動靜結(jié)合，太極拳、五禽戲、八段錦等在心臟康復(fù)中均獲得有益證據(jù)[41]。

綜上所述，中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，可通過多靶點、多方面的機制改善急性心肌梗死后的一系列病癥，為提高患者生活質(zhì)量提供保障。但目前中醫(yī)藥方面的臨床研究及樣本量相對較少，缺乏中醫(yī)藥治療急性心肌梗死的辨證標準，后續(xù)需進一步展開多方面的深入研究，為中醫(yī)藥在急性心肌梗死的防治中規(guī)范化應(yīng)用提供有力的循證依據(jù)。