國外妊娠相關(guān)焦慮評(píng)估工具

劉玉鳳梁爽蔣恩社

河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開封475000

妊娠相關(guān)焦慮(Pregnancy-related Anxiety，Pr A)是一種獨(dú)特的、特定內(nèi)容的狀態(tài)焦慮，不同于一般的特質(zhì)焦慮，其特征是妊娠特有的擔(dān)憂，即對(duì)分娩的擔(dān)憂和恐懼[1]。妊娠相關(guān)焦慮與低出生體重、早產(chǎn)和嬰兒神經(jīng)發(fā)育不良等不良妊娠結(jié)局有關(guān)[2-3]。大多數(shù)孕婦對(duì)分娩會(huì)有一些恐懼、焦慮的感覺，但也有一些孕婦會(huì)對(duì)分娩產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼、焦慮和擔(dān)憂。據(jù)估計(jì)[4-5]，在高收入國家Pr A 的患病率為6%～29%，南亞為39.2%。對(duì)此如不及時(shí)識(shí)別、疏導(dǎo)極有可能會(huì)給母嬰身心健康帶來嚴(yán)重的負(fù)面作用，所以早期識(shí)別篩查Pr A 并及時(shí)給予干預(yù)是非常重要的。目前，國外Pr A 的篩查工具多樣，主要分為普適性焦慮量表和妊娠特有焦慮量表。普適性焦慮量表包括狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、劍橋憂慮量表、蒂爾堡妊娠窘迫量表等，該類評(píng)估工具應(yīng)用范圍較廣，但其測量的是一般狀態(tài)下普遍的焦慮，因此只能測量焦慮的嚴(yán)重程度，不能揭示焦慮的原因。本文主要選取國外適用于Pr A 評(píng)估的妊娠特有焦慮量表進(jìn)行綜述，旨在為國內(nèi)護(hù)理人員提供參考依據(jù)及研究工具。

1 妊娠特有焦慮量表

1.1 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)是由Cox等[6]于1987年編制而成的一份自我報(bào)告問卷，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師大會(huì)(ACOG)推薦其作為妊娠期情緒障礙的篩查工具。該量表旨在檢測產(chǎn)后抑郁狀態(tài)，并詢問產(chǎn)婦在過去7 d內(nèi)的感受，具有簡潔、易使用和快速有效識(shí)別患者抑郁的特點(diǎn)。涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷10個(gè)條目，采取Likert 5級(jí)評(píng)分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。量表顯示出了良好的信度和效度，分半信度為0.88，標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach'sα系數(shù)為0.87。1998 年由香港中文大學(xué)的Lee等[7]譯成中文版引入中國。英國國家健康和護(hù)理研究所(NICE)[8]關(guān)于產(chǎn)前和產(chǎn)后心理健康的臨床指南建議使用EPDS篩查抑郁癥，但EPDS仍然需要對(duì)結(jié)構(gòu)化的臨床訪談進(jìn)行預(yù)測效度評(píng)估，以診斷妊娠相關(guān)焦慮。

1.2 劍橋擔(dān)憂量表

劍橋擔(dān)憂量表(The Cambridge Worry Scale，CWS)是Green等[9]為測量女性在懷孕期間的主要擔(dān)憂于2003年在英國開發(fā)的，專門用于評(píng)估孕婦擔(dān)憂的內(nèi)容和程度的。量表包括16個(gè)條目，每個(gè)條目依選項(xiàng)設(shè)定分值，分別為0 分(“不擔(dān)心”)～5 分(“極度擔(dān)心”)。該量表在劍橋產(chǎn)前篩查研究中對(duì)懷孕16周、22周和35周1072名婦女進(jìn)行測試，三次測量結(jié)果顯示量表具有良好的信度和效度，Cronbach'sα系數(shù)為0.76～0.79，內(nèi)部一致性良好。土耳其版CWS 總量表的Cronbach'sα 系數(shù)為0.795，4周后重測信度與其一致[10]。CWS 不是一組固定不變的條目，量表適用于一些特定環(huán)境，這一點(diǎn)從瑞典版CWS中可以反映。該量表已被翻譯為土耳其語[11]、希臘語[12]、德語[13]等，目前尚未見中文版。Green等[9]應(yīng)用該量表發(fā)現(xiàn)，得分在懷孕初期時(shí)最高，在懷孕中期下降，在妊娠末期上升，這與普遍報(bào)道的懷孕期間焦慮呈U 型分布相一致。該量表存在以下問題:一是測評(píng)項(xiàng)目過于簡化，項(xiàng)目僅與孕婦的潛在擔(dān)憂有關(guān)，未考慮伴侶參與度等維度對(duì)妊娠擔(dān)憂的影響；二是雖然CWS基于研究人員的經(jīng)驗(yàn)，從設(shè)計(jì)初未采用結(jié)構(gòu)化的深入訪談。

1.3 妊娠相關(guān)焦慮問卷

妊娠相關(guān)焦慮問卷(Pregnancy-related Anxiety Questionnaire，PRAQ)是1990 年在荷蘭開發(fā)編制而成的，用以評(píng)估與懷孕相關(guān)的具體恐懼和擔(dān)憂的主要研究工具[14]。修訂版妊娠相關(guān)焦慮問卷(PRAQ-R)是在PRAQ 基礎(chǔ)上包含10個(gè)條目的縮寫版，已通過心理測量測試[15]，PRAQ 由5 個(gè)分量表共55個(gè)條目組成，分別為懷孕期間擔(dān)憂自己和伴侶間的關(guān)系(15項(xiàng))、害怕寶寶畸形(6項(xiàng))、分娩的恐懼(9項(xiàng))、害怕變化(9項(xiàng))、擔(dān)心未來的母子關(guān)系父子關(guān)系及伴侶關(guān)系(16項(xiàng))。此外PRAQ 也提出了三個(gè)額外條目，用于檢查孕婦如何將自己與其他孕婦進(jìn)行比較。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，1分=絕對(duì)不適用，2分=嚴(yán)重的不適用，3分=非常不適用，4=中立，5分=相對(duì)適用，6分=很好的適用，7分=非常適用?？偡挚梢詮?8分到406分不等，分?jǐn)?shù)越高，表明懷孕相關(guān)焦慮就越高。西班牙版PRAQ 量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.97[16]。2019 年Chan等[17]對(duì)PRAQ-R 量表漢化，PRAQ-R 子量表的內(nèi)部一致性均為良好至優(yōu)秀(0.78～0.96)。目前，該量表在西班牙[16]、德國[18]、澳大利亞[19]等國家被改編和使用。

1.4 蒂爾堡妊娠窘迫量表

蒂爾堡妊娠窘迫量表(Tilburg Pregnancy Distress Scale，TPDS)是2011年由荷蘭學(xué)者Pop等[20]以焦點(diǎn)小組訪談為出發(fā)點(diǎn)編制的妊娠期特定心理功能量表，量表具有雙因素結(jié)構(gòu)，主要由“消極影響(NA)”和“伴侶參與(PI)”共16個(gè)條目組成。TPDS-NA 包括對(duì)懷孕的擔(dān)憂、對(duì)分娩的擔(dān)憂和對(duì)產(chǎn)后的擔(dān)憂共12 個(gè)條目，TPDS-PI由4 個(gè)與懷孕期間伴侶支持相關(guān)的條目組成。量表采用0分(非常經(jīng)常)～3分(很少或從不)的Likert 4級(jí)評(píng)分法，部分條目采用反向計(jì)分，量表總分0～48分，分值和焦慮和/或壓力嚴(yán)重程度成正相關(guān)。TPDS及其分量表的高分分界點(diǎn)設(shè)置在第90百分位，量表以17分為正常分界線，其中TPDS-NA 正常分界點(diǎn)為12分，TPDS-PI正常分界點(diǎn)為7分。部分條目反向計(jì)分。該量表具有良好的信度、效度及內(nèi)部一致性，Cronbach's α 系數(shù)為0.78，每個(gè)分量表的Cronbach'sα 系數(shù)為0.80。Boekhorst等[21]應(yīng)用TPDS對(duì)妊娠12、22、32周孕婦進(jìn)行大樣本縱向心理測量研究，結(jié)果表明該量表具有良好的信效度，測量得出總TPDS 的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.74～0.76。量表是在孕婦、最近分娩的婦女和產(chǎn)科保健人員的互動(dòng)下開發(fā)的，不僅可以快速篩查妊娠相關(guān)焦慮，而且可在伴侶積極參與下進(jìn)行干預(yù)。最初該量表在荷蘭不僅用于評(píng)估妊娠焦慮，還用于評(píng)估孕婦所承受的壓力，是荷蘭目前可用的最佳診斷工具[20]，現(xiàn)已被翻譯成巴西語[22]、土耳其語[23]等版本，尚未見中文版本。

1.5 產(chǎn)前窘迫問卷

產(chǎn)前窘迫問卷(The Prenatal Distress Questionnaire，PDQ)是Yali[24]等于1999年編制而成的包含12個(gè)條目的量表。最初是基于描述性研究和對(duì)懷孕中期婦女的結(jié)構(gòu)化訪談而開發(fā)的。該工具以產(chǎn)前壓力概念為基礎(chǔ)，其中包括懷孕的具體情況和婦女對(duì)這些情況的評(píng)價(jià)或反應(yīng)，目的是評(píng)估有關(guān)懷孕和分娩的擔(dān)憂和焦慮，條目包括身體變化的困擾、擔(dān)心有一個(gè)不健康的孩子和懷孕的身體癥狀。量表采用Likert 5分制，從0分(一點(diǎn)也不喜歡)～4分(非常喜歡)，總分為0～48分。PDQ 具有良好的信效度，Cronbach'sα系數(shù)為0.81，內(nèi)部一致性良好。盡管該量表最初開發(fā)是為了評(píng)估孕期中期特有的壓力，但在后續(xù)研究中PDQ 也應(yīng)用于產(chǎn)前的不同時(shí)間點(diǎn)。PDQ 已被廣泛應(yīng)用并被推薦用于評(píng)估與妊娠相關(guān)的焦慮中[25]，目前已被翻譯為德語[26]、西班牙語[27]，尚未見中文版本。

1.6 農(nóng)村懷孕經(jīng)歷量表

農(nóng)村懷孕經(jīng)歷量表(The Rural Pregnancy Experience Scale，RPES)是Kornelsen 等[28]于2011年在英國通過質(zhì)性訪談和焦點(diǎn)小組的形式開發(fā)編制的，是對(duì)農(nóng)村產(chǎn)婦孕期焦慮的可靠和有效的衡量，它評(píng)估農(nóng)村孕婦因生活在偏遠(yuǎn)或農(nóng)村地區(qū)而無法獲得產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)而可能導(dǎo)致的壓力和焦慮的擔(dān)憂。由兩個(gè)分量表:經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)憂(9個(gè)條目)和對(duì)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的擔(dān)憂(11 個(gè)條目)，共20 個(gè)條目組成。條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1=非常不同意、2=不同意、3=中立、4=同意、5=非常同意。得分越高，說明懷孕期間壓力和焦慮程度越高。其中第11、14、16、19、22、23 項(xiàng)進(jìn)行反向評(píng)分。心理測量研究顯示，與同類量表(抑郁焦慮壓力量表)相比，RPES具有良好的收斂效度，重測信度未見報(bào)告，量表的Cronbach's α系數(shù)為0.91，兩個(gè)分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.88～0.89。一項(xiàng)用RPES針對(duì)187名加拿大農(nóng)村孕婦的橫斷面調(diào)查表明，與在當(dāng)?shù)孬@得分娩服務(wù)的婦女相比，需要一個(gè)多小時(shí)路程才能獲得服務(wù)的產(chǎn)婦經(jīng)歷中重度壓力的可能性要高出7.4倍[29]。但目前RPES未得到廣泛應(yīng)用，仍需要進(jìn)一步探討RPES 在妊娠期女性焦慮中的作用。

1.7 生產(chǎn)恐懼量表

生產(chǎn)恐懼量表(the Fear of Birth Scale，F(xiàn)OBS)是Haines 等[30]于2011 年基于視覺模擬評(píng)分法(VAS)開發(fā)的一種測量懷孕期間分娩恐懼程度的簡短且易于使用的工具。它由一個(gè)問題和兩個(gè)0～100 mm 的VAS組成，一個(gè)評(píng)估恐懼程度，即從無恐懼到強(qiáng)烈恐懼，另一個(gè)評(píng)估擔(dān)憂程度，即從平靜到擔(dān)憂。FOBS的分值在0到100之間，以50分為分界點(diǎn)用來確定分娩恐懼，分值越高表明出生恐懼指數(shù)越高，Cronbach'sα系數(shù)為0.91，在原量表中效度并未測量。FOBS曾被用于評(píng)估不同環(huán)境下出生時(shí)的恐懼[31]。目前FOBS已在瑞典[32]、英國[33]廣泛使用，尚未見中文版本。Richens等[33]在一項(xiàng)148名孕婦的前瞻性隊(duì)列研究中表示，F(xiàn)OBS在臨床研究中是一種潛在的有效的測量分娩恐懼的方法，但FOBS得分表現(xiàn)出相當(dāng)大的變異性和較高的測量誤差，表明需要進(jìn)一步細(xì)化和心理測量測試。

1.8 妊娠相關(guān)焦慮問卷

妊娠相關(guān)焦慮問卷(The Pregnancy-related Anxiety Scale，Pr AS)是Brunton 等[34]于2017 年在澳大利亞初步編制并完善的一個(gè)多維度的量表，用于對(duì)懷孕相關(guān)焦慮的產(chǎn)前篩查。量表由8個(gè)分量表，共33 個(gè)條目組成。分量表包括:分娩的擔(dān)憂、身體形象的擔(dān)憂、分娩態(tài)度、自我擔(dān)憂、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、逃避、嬰兒的擔(dān)憂、接受懷孕。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1=一點(diǎn)也不，2=偶爾，3=相當(dāng)經(jīng)常，4=非常經(jīng)常)，得分越高，懷孕相關(guān)焦慮就越嚴(yán)重。量表具有較好的信效度，Pr AS 的Cronbach'sα系數(shù)為0.92，分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.84～0.95。Rasch模型中，Pr AS的個(gè)人分離指數(shù)(person separation index，PSI)為0.92，子量表的PSI為0.80～0.93。到目前為止，Pr AS是少數(shù)幾個(gè)使用Rasch分析來評(píng)估懷孕的特定量表之一，Rasch模型的應(yīng)用為Pr AS的有效性提供了支持。

2 總結(jié)與展望

綜上所述，目前國外針對(duì)妊娠相關(guān)焦慮的篩查工具較多，尚缺乏統(tǒng)一且廣泛接受的金標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)國內(nèi)妊娠相關(guān)焦慮的篩查評(píng)估工具尚處于起步階段，使用的評(píng)估工具多為普適性篩查工具。目前用于妊娠相關(guān)焦慮的評(píng)估工具多為自評(píng)工具，分為普適性和妊娠專用的評(píng)估工具，其自評(píng)工具多采用量表或者問卷形式，內(nèi)容簡潔、易于重復(fù)測量，但是測評(píng)時(shí)主觀因素影響較大，易導(dǎo)致測量工具的特異性、敏感性及預(yù)測值的不足。其中，普適性量表的使用較為廣泛，但普適性量表評(píng)估的普遍的焦慮，很大程度上不能有針對(duì)性的評(píng)估孕婦的妊娠相關(guān)焦慮，測評(píng)結(jié)果易出現(xiàn)低估或高估的情況。妊娠專用評(píng)估工具是有針對(duì)導(dǎo)致妊娠相關(guān)焦慮的多種因素制定的測評(píng)工具。劍橋擔(dān)憂量表的條目不是固定不變的，研究者可根據(jù)本國國情酌情更改；與其相比，蒂爾堡妊娠窘迫量表是在結(jié)構(gòu)化訪談的基礎(chǔ)上編制的，條目簡單清晰，且考慮到了伴侶參與對(duì)孕婦的影響；生產(chǎn)恐懼量表相比其他量表而言，更具為直觀性、操作簡單便利，但變異性較大；農(nóng)村懷孕經(jīng)歷量表評(píng)估的是地處偏遠(yuǎn)的農(nóng)村孕婦為獲得產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)時(shí)的焦慮，該量表更具有針對(duì)性，但我國人口基數(shù)大，黨的執(zhí)政理念和基層衛(wèi)生服務(wù)體系不同，農(nóng)村懷孕經(jīng)歷量表可能不太適合在我國使用。因我國針對(duì)妊娠相關(guān)焦慮的評(píng)估工具較少，在臨床護(hù)理工作中可考慮多種評(píng)估工具結(jié)合應(yīng)用，建議引進(jìn)國外評(píng)估工具并本土化，進(jìn)一步開發(fā)測試適用于我國孕婦的妊娠相關(guān)焦慮評(píng)估工具。