兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄行球囊擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理

應(yīng)華杰，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310009

隨著外科技術(shù)、免疫技術(shù)、麻醉以及重癥監(jiān)護(hù)病房圍手術(shù)期管理水平的提高，肝移植已成為終末期肝病患兒的主要治療方式[1]。由于兒童血管和成人血管尺寸差距大，復(fù)雜的血管重建術(shù)易導(dǎo)致血管并發(fā)癥增加[2]。門靜脈狹窄(portal vein stenosis，PVS)是兒童肝移植術(shù)后嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)2.0%～7.3%，根據(jù)肝移植術(shù)后發(fā)生PVS的時(shí)間，分為急性PVS(3個(gè)月以內(nèi))和遲發(fā)性PVS(3個(gè)月以后)，臨床上以遲發(fā)性PVS多見[3]。PVS可導(dǎo)致門靜脈高壓癥、腹水、胃腸道出血，甚至移植失敗[4]。目前臨床上針對PVS的主要治療方式包括經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈支架置入術(shù)或手術(shù)治療。有研究顯示，經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)對PVS的中遠(yuǎn)期治療有顯著成效，是首選治療方式，但也存在出血、門靜脈血栓和再發(fā)門靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理和監(jiān)測尤為重要。2020年3月至11月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科收治19例肝移植術(shù)后PVS患兒行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)治療和護(hù)理，康復(fù)出院。隨訪3個(gè)月，1例再發(fā)PVS行二次球囊擴(kuò)張術(shù)，其余均未再發(fā)狹窄。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組19例，男9例，女10例；年齡(9.26±3.86)個(gè)月。患兒原發(fā)病均為先天性膽道閉鎖，行肝移植術(shù)，其中活體肝移植15例、同種異體肝移植2例、劈裂式肝移植2例?；純壕螾VS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，首次發(fā)現(xiàn)PVS時(shí)間為肝移植術(shù)后14 d～9個(gè)月，中位時(shí)間4.02個(gè)月；行腹部計(jì)算機(jī)斷層血管造影檢查，提示門靜脈平均狹窄程度為76%。

1.2 治療方法

本組19例患兒均行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)?；純盒蟹菤夤懿骞莒o脈麻醉后，在多普勒超聲引導(dǎo)下用18G PTC針穿刺門靜脈分支，用超滑導(dǎo)絲經(jīng)PTC針進(jìn)入門靜脈主干、腸系膜上靜脈或脾靜脈，將PTC針置換成C2造影導(dǎo)管并越過狹窄段至脾靜脈或下腔靜脈后行門靜脈造影，明確PVS的長度和狹窄程度。根據(jù)造影結(jié)果選擇直徑4～8 mm的球囊，在壓力泵檢測壓力下以10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓120 s/次擴(kuò)張1～2次至狹窄切跡消失，擴(kuò)張后退出球囊，用導(dǎo)管再次造影明確狹窄消失，并用組織膠和碘油的混合液栓塞穿刺道。術(shù)后3 d采用多普勒超聲持續(xù)監(jiān)測門靜脈直徑和流速，查看門靜脈是否再發(fā)狹窄。

1.3 結(jié)果

本組19例患兒均成功完成經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～100 min，中位時(shí)間為70.9 min，術(shù)中無出血、麻醉等并發(fā)癥。術(shù)后行抗凝和護(hù)肝治療，無出血、肝功能異常等并發(fā)癥，術(shù)后3 d多普勒超聲持續(xù)監(jiān)測，門靜脈未再發(fā)狹窄，順利出院。隨訪3個(gè)月，復(fù)查移植肝多普勒超聲、肝功能、凝血功能和巨細(xì)胞病毒情況，其中1例在術(shù)后第2個(gè)月再發(fā)PVS，行二次球囊擴(kuò)張術(shù)，其余18例未再發(fā)狹窄。

2 護(hù)理

2.1 麻醉安全管理

2.1.1完善介入術(shù)前禁食準(zhǔn)備

肝移植術(shù)后患兒存在腹脹、消化功能差，如果術(shù)前禁食時(shí)間不足易在手術(shù)麻醉過程中發(fā)生反流和誤吸；同時(shí)，部分家長會(huì)因?yàn)榛純航硶r(shí)間長哭鬧而給予喂少量奶，導(dǎo)致術(shù)前禁食時(shí)間存在誤差。因此，介入術(shù)前加強(qiáng)禁食準(zhǔn)備。研究表明，術(shù)前6 h禁固體食物、4 h禁母乳、2 h禁清流質(zhì)的方案較傳統(tǒng)的延長禁食并未增加麻醉相關(guān)氣管誤吸發(fā)生率[8]。因此，護(hù)士根據(jù)次日手術(shù)時(shí)間以及上述方案依據(jù)告知家長喂養(yǎng)患兒的最后1次時(shí)間，宣教禁食的重要性和禁食時(shí)間不足所引起的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；若患兒哭鬧，可給予安撫奶嘴或棒棒糖進(jìn)行安撫，或在病房內(nèi)走動(dòng)，分散患兒的注意力；術(shù)前再次與家長核對最后1次喂養(yǎng)的時(shí)間，以保證術(shù)前有充足的禁食時(shí)間。本組患兒均符合術(shù)前禁食時(shí)間要求。

2.1.2氣道安全管理

兒童的呼吸系統(tǒng)脆弱，尤其是新生兒和嬰幼兒，其呼吸道(鼻咽腔、氣管、支氣管)相對于成年人更狹窄，受刺激時(shí)更容易發(fā)生梗阻[9]。且麻醉后若體位安置不當(dāng)，也會(huì)引發(fā)呼吸道阻塞。因此，做好氣道安全管理，麻醉前充分評估患兒，判斷是否存在困難氣道，預(yù)估并準(zhǔn)備麻醉過程中所需急救物品；麻醉完成后用2條3 cm×15 cm的3M敷料在面罩頸繞一圈并固定在患兒臉頰兩側(cè)，固定后檢查面罩壓力大小，以預(yù)防器械相關(guān)性壓力損傷；在患兒肩部墊寬5 cm、高10 cm的軟墊，確?；純侯i部完全伸展，保持氣道通暢和口腔分泌物外流；麻醉期間密切監(jiān)測患兒生命體征，其中脈搏氧飽和度反映患兒的氧合情況，可間接反映通氣功能，重點(diǎn)予以關(guān)注；同時(shí)，評估患兒有無出現(xiàn)“三凹征”，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻[10]。本組患兒均在全身麻醉下順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)誤吸、窒息等并發(fā)癥。

2.1.3患兒體位安全管理

患兒雖然采用麻醉，但是在手術(shù)操作過程，尤其是PTC針穿刺、動(dòng)脈鞘置入和球囊擴(kuò)張過程會(huì)產(chǎn)生疼痛感，刺激患兒四肢無意識的躁動(dòng)，存在污染無菌面和墜床的安全隱患。因此，做好患兒體位安全管理，將患兒妥善安置在治療床上，采取頭側(cè)位，四肢自然張開，使用紗布繃帶將患兒的四肢予以適當(dāng)約束，并固定在治療床的兩側(cè)擋板上，約束時(shí)紗布繃帶不可過于緊繃，以插入2指為最佳，密切觀察患兒四肢末端的皮膚。本組患兒未發(fā)生術(shù)中因躁動(dòng)而污染無菌臺面和墜床現(xiàn)象。

2.1.4術(shù)前確保靜脈通路順暢

患兒年齡小，外周血管細(xì)小，壁薄，增大了靜脈通路留置難度。通暢的靜脈通路不僅是麻醉的基本保障，也是搶救的生命通道。護(hù)士選擇合適規(guī)格的留置針和留置部位，盡量避開關(guān)節(jié)處，避免術(shù)中因體位造成彎曲和打折，留置后敷料固定并用彈力繃帶進(jìn)行二道防護(hù)。術(shù)前用0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注確保通路暢通，評估穿刺點(diǎn)有無紅腫和滲血滲液。本組14例患兒采用外周靜脈通路，5例患兒采用頸內(nèi)深靜脈通路，其中1例患兒外周靜脈通路0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注不暢，且靜脈推注阻力大，與麻醉師討論后決定重新開通靜脈通路，并做好家長的解釋工作。

2.2 合理選擇球囊

由于患兒肝移植術(shù)后發(fā)生PVS的時(shí)間、狹窄程度不相同，術(shù)中的情況也存在差異，球囊擴(kuò)張過大容易造成門靜脈吻合口撕裂，因此選擇合適球囊及擴(kuò)張方式非常重要。本組2例患兒在肝移植術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)PVS，狹窄程度70%，為避免吻合口發(fā)生出血，采用逐級擴(kuò)張，即先用直徑4 mm的球囊擴(kuò)張，再用6 mm或8 mm的球囊進(jìn)行擴(kuò)張；17例采用一級擴(kuò)張，直接使用6 mm或者8 mm的球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張過程可能會(huì)壓迫迷走神經(jīng)引起膽心反射，因此，護(hù)士密切關(guān)注患兒生命體征，如發(fā)生心率快速下降，立即將球囊內(nèi)造影劑回抽，解除擴(kuò)張壓迫，待心率平穩(wěn)后再進(jìn)行操作，必要時(shí)可給予阿托品靜脈推注。本組患兒在球囊擴(kuò)張過程未出現(xiàn)心率快速下降，2例患兒出現(xiàn)四肢躁動(dòng)，給予暫停球囊擴(kuò)張，醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同評估患兒生命體征和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，給予鎮(zhèn)靜后繼續(xù)完成手術(shù)。

2.3 積極預(yù)防出血

2.3.1 介入術(shù)前預(yù)防出血

患兒肝移植前處于肝硬化失代償期，凝血因子生成減少；肝移植術(shù)中經(jīng)歷了“無肝期”，凝血機(jī)制發(fā)生紊亂；肝移植術(shù)后新肝細(xì)胞低氧腫脹，凝血功能尚未完全恢復(fù)[11]；肝移植術(shù)后為預(yù)防肝動(dòng)脈血栓和門靜脈血栓的形成,常規(guī)給予口服華法林抗凝治療[12]。這些因素均會(huì)導(dǎo)致患兒凝血功能下降，血小板計(jì)數(shù)偏低，增加再次手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。華法林作為目前兒童肝移植術(shù)后預(yù)防血栓并發(fā)癥的最佳抗凝藥物[13]，半衰期長，為避免增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，介入術(shù)前1 d告知家長暫?；純嚎诜A法林；核查介入術(shù)前3 d內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，尤其是凝血功能和血常規(guī)，評估門靜脈穿刺術(shù)后穿刺道出血風(fēng)險(xiǎn)，與家長再次確認(rèn)術(shù)前1 d是否已停用華法林。本組患兒術(shù)前均暫?？诜A法林1 d，并完善凝血功能和血常規(guī)檢查，降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2介入術(shù)后密切監(jiān)測穿刺道出血

經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑具有操作簡單和成功率高的優(yōu)點(diǎn)，穿刺道出血是主要并發(fā)癥。既往有學(xué)者認(rèn)為血管腔內(nèi)操作后應(yīng)采用明膠海綿或彈簧圈栓塞穿刺道，預(yù)防穿刺道出血[14]；近年來也有研究提出，由于移植物和腹腔粘連，對局部形成壓迫，即使不栓塞也可以避免穿刺道出血[3]。本組穿刺道采用組織膠和碘油以1∶2的比例混合液栓塞，體表穿刺點(diǎn)敷貼粘貼后用2條寬5 cm、長10 cm的3M膠布十字交叉法進(jìn)行壓迫止血。術(shù)后24 h內(nèi)敷貼無滲血、滲液，則去除膠布，并觀察皮膚有無破損。本組1例患兒術(shù)后哭鬧不止，第2天發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血，復(fù)查凝血功能、血常規(guī)和肝腎功能，其中活化部分凝血活酶時(shí)間為35 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.37，報(bào)告醫(yī)生，立即暫停肝素鈉的泵入，更換敷料予以3M膠布壓迫止血，術(shù)后第3天穿刺點(diǎn)未發(fā)生滲血，復(fù)查凝血功能，活化部分凝血活酶時(shí)間為29 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.29，予肝素鈉繼續(xù)抗凝治療至康復(fù)出院，其余患兒未發(fā)生穿刺道出血。

2.4 正確使用抗凝藥物

球囊擴(kuò)張過程對門靜脈內(nèi)皮造成損傷，易導(dǎo)致門靜脈血栓的形成，因此介入術(shù)后早期抗凝治療十分重要。肝素鈉相比華法林半衰期短，易于介入術(shù)后早期穿刺道出血的控制和治療。本組患兒給予肝素鈉的起始劑量10 U/(kg·h)，最大劑量20 U/(kg·h)，維持活化部分凝血活酶時(shí)間目標(biāo)值在50～80 s，期間若<40 s，肝素鈉上調(diào)1 mL；40～50 s，肝素鈉上調(diào)0.5 mL；>80 s，下調(diào)0.5 mL；>90 s，下調(diào)1 mL或停用。當(dāng)活化部分凝血活酶時(shí)間達(dá)到正常值的1.5～2倍后與華法林聯(lián)合抗凝3 d后停用肝素鈉，采用華法林抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值目標(biāo)值在1.8～2.3，華法林采用0.3 mg遞增遞減的方式進(jìn)行調(diào)整。在使用抗凝藥物過程，由于患兒年齡小，無法進(jìn)行言語的溝通；肝素鈉泵入期間限制了患兒的活動(dòng)，患兒易哭鬧和躁動(dòng)；頻繁抽血監(jiān)測易造成家長緊張和患兒采血點(diǎn)出血，導(dǎo)致用藥護(hù)理難度大。因此,患兒用藥過程中需家長陪伴，同時(shí)宣教抗凝治療的重要性和注意事項(xiàng)；肝素鈉的配置和使用必須雙人核對，同時(shí)增加延長管長度，盡可能增加患兒活動(dòng)的空間，避免延長管牽拉和脫出；每次采血前向家長做好解釋和宣教工作，手指輪流采血，采血后用棉球按壓5 min，確認(rèn)無出血后再去除；每班查看患兒穿刺點(diǎn)有無滲血和全身皮膚有無出血點(diǎn)，尤其是尿不濕包裹的部位；規(guī)范交接重點(diǎn)內(nèi)容，包括目前肝素鈉、華法林使用量及患兒凝血功能、皮膚黏膜出血等情況。本組2例患兒在肝素鈉抗凝時(shí)活化部分凝血活酶時(shí)間>180 s，予暫停肝素鈉抗凝治療1 d，復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間為65 s，予繼續(xù)華法林抗凝；1例患兒在肝素鈉抗凝時(shí)活化部分凝血活酶時(shí)間<40 s,且穿刺點(diǎn)滲血，予暫停肝素鈉，術(shù)后第3天穿刺點(diǎn)滲血停止，按上述方案予肝素鈉繼續(xù)抗凝治療至康復(fù)出院。

2.5 制定個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理

患兒在行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)后仍可能再發(fā)PVS，文獻(xiàn)報(bào)道再發(fā)PVS率為21.1%～50.0%[15]。華法林是長期抗凝治療的口服藥物，藥效易受多種因素影響，即使很小劑量變化也可能導(dǎo)致血栓或出血[16]。因此，制定個(gè)體化的延續(xù)性護(hù)理對于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和患兒康復(fù)非常重要。本組患兒由專職護(hù)士采用自制APP回訪軟件為每例患兒制定復(fù)查日期、內(nèi)容和宣教內(nèi)容。介入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每周行1次門靜脈多普勒超聲監(jiān)測及肝功能、凝血功能檢驗(yàn)等，若3個(gè)月無異常之后改為每個(gè)月復(fù)查持續(xù)半年。隨訪時(shí)，向家長講解必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)按量服藥；服藥期間觀察患兒皮膚有無散在出血點(diǎn)，若有及時(shí)就醫(yī)；盡可能使用棉質(zhì)內(nèi)衣，避免磕碰。本組患兒出院后均按時(shí)復(fù)查，回訪率達(dá)100%，服藥期間未發(fā)生出血等并發(fā)癥，其中1例在術(shù)后第2個(gè)月復(fù)查門靜脈多普勒時(shí)發(fā)現(xiàn)門靜脈再次狹窄，即行二次經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)。

3 小結(jié)

隨著社會(huì)的支持和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的終末期肝病患兒得到及時(shí)有效的救治。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)對于肝移植術(shù)后PVS的治療療效較好。護(hù)理要點(diǎn)為加強(qiáng)麻醉安全管理，合理選擇球囊，積極預(yù)防出血，正確使用抗凝藥物，實(shí)施個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理，以確保介入術(shù)的成功，促進(jìn)患兒康復(fù)。