特重度燒傷并發(fā)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征1例的護(hù)理

余 惠，林曉明，陳麗映，李孝建

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東廣州 510220

食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征是由于劇烈嘔吐或腹內(nèi)壓及胃內(nèi)壓急劇升高導(dǎo)致胃食管黏膜和黏膜下層的縱行撕裂，進(jìn)而引起大量出血的一組癥候群，是急性非靜脈曲張性上消化道出血較少見(jiàn)的原因,占上消化道出血的8%～15%[1]。該綜合征屬于內(nèi)科急癥，其出血迅速，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至死亡，經(jīng)止血治療后仍有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征多發(fā)生于30～50歲的中年人，以男性居多，臨床上對(duì)燒傷后出現(xiàn)食管賁門(mén)黏膜撕裂的病例鮮見(jiàn)報(bào)道。廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院于2019年6月收治1例全身多處火焰燒傷體表總面積(total burn surface area，TBSA)80%的患者，入院后并發(fā)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征，經(jīng)治療與護(hù)理，患者治愈出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，55歲，于2019年6月8日凌晨3時(shí)40分在家中不慎因煤氣泄漏爆炸起火導(dǎo)致全身多處被燒傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)包扎、補(bǔ)液抗休克、抗感染等治療，因病情危重，于6月10日(休克期后)轉(zhuǎn)送到廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院治療。入院時(shí)患者意識(shí)清晰，心率95次/min，體溫37.4℃，呼吸28次/min，血壓190/99 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸急促，聲音嘶啞，無(wú)咽痛，全身創(chuàng)面腫脹明顯，以面頸部尤其明顯，四肢活動(dòng)稍有發(fā)緊，有麻木甚至脹痛感，基底蒼白，疼痛不明顯，創(chuàng)面潮濕，可見(jiàn)較多壞死組織及分泌物，伴異臭味，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫明顯。入院診斷：全身多處火焰燒傷，80%TBSA(Ⅲ°60%TBSA，深Ⅱ°15%TBSA，淺Ⅱ°5%TBSA)；低血容量性休克；吸入性損傷；顱腦外傷頭皮軟組織挫裂傷、右側(cè)頂骨骨折。入院后為防止腫脹進(jìn)展導(dǎo)致上氣道梗阻、骨筋膜室綜合征，予急診手術(shù)行頸部氣管切開(kāi)術(shù)+四肢焦痂切開(kāi)減張術(shù)，術(shù)后予呼吸機(jī)輔助呼吸、心電監(jiān)護(hù)、抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑酸護(hù)胃、清創(chuàng)包扎等對(duì)癥支持治療。6月30日，患者精神反應(yīng)差，偶爾煩躁不安，排大便1次，量約50 g，查體可見(jiàn)明顯腹脹，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果示鉀離子逐漸降低，血小板計(jì)數(shù)逐漸增高，血栓彈力圖提示凝血系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，血小板活性偏高，纖維蛋白水平偏高。7月4日，患者嘔吐條索狀暗紅色血凝物，條索狀嘔吐物長(zhǎng)達(dá)57 cm，直徑約2 cm，量約300 g?？紤]患者近期有插換胃管史，可能為口鼻咽部或消化道急性活動(dòng)性出血，床邊行電子支氣管鏡經(jīng)鼻檢查口鼻咽部，見(jiàn)黏膜壁光滑，充血水腫明顯，未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，排除口鼻咽部活動(dòng)性出血，考慮消化道出血可能；多學(xué)科會(huì)診后，床邊行鼻胃鏡檢查，見(jiàn)食管全段至幽門(mén)部黏膜充血明顯，大量鮮紅色血性液體，未見(jiàn)大血管出血點(diǎn)，賁門(mén)部見(jiàn)一處縱行黏膜撕裂伴活動(dòng)性滲血，確診為食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征，立即予禁食、止血、輸血、補(bǔ)液、抗感染、抑酸保護(hù)胃黏膜等處理?；颊呋謴?fù)良好，未再出現(xiàn)出血的情況及其他并發(fā)癥?；颊咴谧≡浩陂g共進(jìn)行了7次手術(shù)，經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者一般情況好，創(chuàng)面植皮區(qū)皮片絕大部分成活，散在少許創(chuàng)面基底紅，無(wú)明顯壞死組織及分泌物，于住院72 d治愈出院，出院后復(fù)查胃鏡，未見(jiàn)胃食管有明顯異常。

2 護(hù)理

2.1 出血的搶救配合

食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征的臨床表現(xiàn)多為急性嘔吐、嘔血、黑便、上腹部疼痛等[1]?；颊叩某鲅獓?yán)重程度與撕裂深度或類(lèi)型有關(guān)，出血量主要依據(jù)嘔血、黑便的量，以及血常規(guī)、休克指數(shù)(脈率/收縮壓)、全身癥狀的變化來(lái)評(píng)估[2-4]。本例患者于入院第24天無(wú)明顯誘因嘔吐大量血凝塊及條索狀暗紅色血凝物，量約300 g，并連同鼻胃管一起嘔出口腔，當(dāng)時(shí)患者意識(shí)清楚，心率120次/min，血壓159/82 mmHg，呼吸33次/min，立即報(bào)告醫(yī)生，并采取以下措施。協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，迅速清除口腔內(nèi)血塊，根據(jù)分泌物情況按需吸痰，防止分泌物和血液阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，避免誤吸。加快補(bǔ)液速度，靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶2 U予輔助止血。急查血常規(guī)，同時(shí)抽取血液進(jìn)行交叉配血并備血，結(jié)果顯示紅細(xì)胞2.92×1012/L，血紅蛋白83 g/L，血小板450×109/L。遵醫(yī)囑予輸注0.9%氯化鈉溶液100 mL及紅細(xì)胞2 U補(bǔ)充血容量。重新留置鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓，引流出胃內(nèi)積血，經(jīng)胃管注入去甲腎上腺素冰鹽水，以收縮局部黏膜血管達(dá)到止血目的。邀請(qǐng)五官科、普外科、消化內(nèi)科急會(huì)診，予艾司奧美拉唑80 mg首次靜脈推注后，以8 mg/h持續(xù)靜脈泵入以抑制胃酸分泌[4]；同時(shí)予生長(zhǎng)抑素3 mg以0.24 mg作為負(fù)荷劑量靜脈注射后以0.24 mg/h靜脈持續(xù)泵入，每次更換生長(zhǎng)抑素時(shí)，首次靜脈推注0.24 mg，再以0.24 mg/h維持，以抑制血管活性肽產(chǎn)生和釋放，促進(jìn)血管收縮，從而達(dá)到止血的效果[5]。使用鋁碳酸鎂保護(hù)胃黏膜，由于該藥難溶于水，且需嚼服，而本例患者進(jìn)行了氣管切開(kāi)治療，因此將該藥研粉后給予患者干吞，讓患者緩慢咽下，形成一種膠體狀液體，可以更好地發(fā)揮該藥物中和胃酸及保護(hù)胃黏膜的作用。通過(guò)及時(shí)采取相應(yīng)的治療及護(hù)理，患者不再?lài)I血，且未發(fā)生窒息，無(wú)吸入性肺炎。

2.2 出血誘因的護(hù)理干預(yù)

食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征是由腹內(nèi)壓或胃腔內(nèi)壓驟然升高，賁門(mén)擴(kuò)張后食管壓力升高所造成。本例患者出現(xiàn)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征的原因可能為：特重度燒傷患者由于大量液體復(fù)蘇、腹部焦痂對(duì)腹壁的壓迫等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高[6]，該患者入院后第20天(即出血前4 d)起出現(xiàn)明顯腹脹，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，聽(tīng)診腸鳴音較弱。該綜合征主要誘因還與過(guò)度飲酒有關(guān)[7]，而該患者傷前有二十余年飲酒史。低血鉀可加重嘔吐，該患者入院后反復(fù)出現(xiàn)低鉀，血鉀在2.90～3.27 mmol/L之間波動(dòng)，嘔吐當(dāng)天出現(xiàn)劇烈咳嗽的現(xiàn)象。非甾體環(huán)氧化酶抑制劑是發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素[8]，臨床上常采用口服布洛芬混懸液處理燒傷高熱[9]，該患者使用布洛芬混懸液處理燒傷高熱。因此，改善患者腹脹、糾正低血鉀及避免使用非甾體環(huán)氧化酶抑制劑是決定食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征治療效果的關(guān)鍵因素。主要采取以下措施：持續(xù)胃腸減壓，每4 h抽胃液1次，便于將消化道內(nèi)氣體、血性液體充分引出，降低胃腸道膨脹程度，防止嘔血導(dǎo)致嗆咳或誤吸。指導(dǎo)患者避免增加腹內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽、惡心、嘔吐、用力排便等。使用利尿劑，將患者體內(nèi)多余的水分排出。積極補(bǔ)鉀，口服氯化鉀溶液20 mL每日3次。對(duì)于該患者體溫升高時(shí)不再采取口服布洛芬的措施，而是采取物理降溫的方式。通過(guò)采取以上措施，本例患者血鉀在入院后第29天(即出血后第5天)恢復(fù)至3.66 mmol/L；第30天(即出血后第6天)腹脹緩解，聽(tīng)診腸鳴音正常2～4次/min。

2.3 病情觀察

該患者自行嘔出條索狀暗紅色血凝物300 g后，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者病情變化。觀察患者的意識(shí)、面色、尿量及末梢循環(huán)情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、SpO2等變化，一旦出現(xiàn)低血容量性休克征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者有無(wú)繼續(xù)嘔血、黑便，并記錄嘔吐物及大便的性狀和量。該患者出血當(dāng)天11:00、16:40仍有嘔吐條索狀暗紅色血凝物，量約200 g，出血第2天起患者無(wú)再?lài)I血；出血當(dāng)天晚排2次柏油樣稀便，量約900 g，出血后第2天排柏油樣便2次，量約650 g，出血后第3天排柏油樣便2次，量約200 g，后未再排柏油樣便，出血后第8天大便常規(guī)+潛血試驗(yàn)結(jié)果為潛血陰性。給予患者持續(xù)胃腸減壓，密切觀察其胃液的量、顏色、性狀，每次灌注去甲腎上腺素冰鹽水前先抽吸胃內(nèi)容物，查看有無(wú)出血，并判斷出血癥狀是否加重或減輕?；颊叱鲅?dāng)天，胃管內(nèi)回抽出鮮紅色血液300 mL，后未再回抽出鮮紅色血液。注意患者是否存在腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、嘔吐、便秘等，如出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高的情況對(duì)病情影響較小則繼續(xù)觀察，如影響較大則根據(jù)情況進(jìn)行止咳、通便等處理。密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能變化。通過(guò)采取相應(yīng)治療及護(hù)理，本例患者消化道出血及時(shí)糾正，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

2.4 分階段飲食干預(yù)及指導(dǎo)

根據(jù)消化道出血情況進(jìn)行分階段飲食干預(yù)，構(gòu)建以連續(xù)整體為框架的干預(yù)模式，將飲食干預(yù)過(guò)程分為三個(gè)時(shí)期進(jìn)行干預(yù)。

2.4.1出血期

此階段為出血至出血停止后24 h內(nèi)，予禁食，行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。此階段禁食能減少食物對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面的刺激，減輕出血，告知患者及家屬禁食的重要性；遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)，以減少內(nèi)源性能量的消耗。腸外營(yíng)養(yǎng)用復(fù)方氨基酸、20%脂肪乳、10%葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素及微量元素配成的全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈輸入。

2.4.2過(guò)渡期

此階段為出血停止至大便潛血陰性時(shí)期，根據(jù)患者耐受情況以少量遞增的方式增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減輕胃酸對(duì)胃黏膜損傷，促進(jìn)消化道內(nèi)創(chuàng)面愈合，腸道恢復(fù)。力衡水解蛋白中水解蛋白含氨基氮為總氮的50%以上，能為機(jī)體合成代謝提供必需的氨基酸，以維持體內(nèi)氮的平衡，用于營(yíng)養(yǎng)不良、因蛋白質(zhì)消化吸收不良或過(guò)度消耗所致蛋白質(zhì)缺乏、嚴(yán)重胃腸炎及燙傷或外科手術(shù)后的蛋白質(zhì)補(bǔ)充等。該患者出血后第3天大便性質(zhì)由柏油樣大便轉(zhuǎn)為正常，遵醫(yī)囑予力衡水解蛋白，160 mL鼻飼，分4次鼻飼，每次40 mL以營(yíng)養(yǎng)泵20 ml/h勻速泵入，鼻飼期間患者無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，后逐漸增加熱量，鼻飼第2天力衡水解蛋白增加為200 mL，以50 ml/h勻速泵入，第3天將力衡水解蛋白改為400 mL鼻飼,以營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入；患者出血后第7天增加經(jīng)口進(jìn)食，以流質(zhì)為主，先予少量溫度適宜的流質(zhì)飲食，如肉湯、魚(yú)湯、米湯等，指導(dǎo)患者少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)快，因進(jìn)食過(guò)快可使胃快速膨脹，損傷食管下括約肌的修護(hù)反應(yīng)，不利于創(chuàng)面修復(fù)，同時(shí)避免食物過(guò)熱、過(guò)量誘發(fā)再出血，囑患者進(jìn)食時(shí)及進(jìn)餐后半小時(shí)保證上半身呈半臥位；患者出血后第8天，大便常規(guī)+潛血試驗(yàn)結(jié)果為潛血陰性。

2.4.3增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持階段

此階段為出血完全停止時(shí)期，飲食干預(yù)重點(diǎn)是提供充足的能量和各種營(yíng)養(yǎng)素，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，使患者恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及各項(xiàng)生理功能。該患者大便潛血陰性后3 d，增加力衡水解蛋白鼻飼至每次400 mL，每天2次；30 d后將力衡水解蛋白改為500 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑鼻飼，患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)液期間未出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高維生素膳食，避免粗糙、堅(jiān)硬的食物及刺激性食物等，向患者、家屬講解計(jì)劃飲食對(duì)機(jī)體康復(fù)的重要性，家屬能積極協(xié)助配合治療。通過(guò)采取分階段飲食干預(yù)及指導(dǎo)，患者出院時(shí)總蛋白68 g/L，白蛋白35.3 g/L。

3 小結(jié)

由于燒傷并發(fā)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征的發(fā)生率并不高，國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道，導(dǎo)致臨床對(duì)該疾病經(jīng)驗(yàn)缺乏，認(rèn)識(shí)不足。本例患者從病情變化開(kāi)始，護(hù)士及時(shí)應(yīng)對(duì)和配合出血的搶救，積極進(jìn)行出血的干預(yù)和預(yù)防再出血，按醫(yī)囑正確使用藥物和對(duì)患者采取分階段飲食干預(yù)及指導(dǎo)等措施，保證患者安全，使患者順利治愈出院，這為燒傷并發(fā)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征的護(hù)理提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。