炎性標(biāo)志物對(duì)惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展和預(yù)后的影響及其機(jī)制的研究進(jìn)展

葉德宇,楊 帥,趙龍龍,孟憲瑛

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

近年來，通過對(duì)炎癥介質(zhì)、炎癥細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境的深入探索，癌癥治療的模式正在發(fā)生改變。腫瘤基因組學(xué)和表觀遺傳學(xué)等分子水平的研究飛速發(fā)展，推動(dòng)了腫瘤免疫治療取得不斷突破，一些復(fù)發(fā)難治性腫瘤有了新的治療方向。免疫治療打破了傳統(tǒng)治療理念，成為了最有希望治愈癌癥的方法，使腫瘤治療邁入了全新的時(shí)代。新的免疫治療理念使炎癥標(biāo)志物在腫瘤治療領(lǐng)域倍受關(guān)注。在分子靶向治療的時(shí)代，經(jīng)典的腫瘤標(biāo)志物，如癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 和甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）等應(yīng)用范圍有限，新型分子標(biāo)志物如循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA） 和 微 小mRNA （microRNA，miRNA）的檢測(cè)受到腫瘤類型、價(jià)格和技術(shù)等多方面原因的限制。因此，迫切需要一些獲取方便且經(jīng)濟(jì)的生物標(biāo)志物在臨床推廣應(yīng)用。最近，以中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）和血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）為代表的炎性標(biāo)志物被應(yīng)用于癌癥的診療和預(yù)后評(píng)估，表現(xiàn)出重要的應(yīng)用價(jià)值。在腫瘤診斷方面，NLR和PLR等炎性標(biāo)志物具有指導(dǎo)意義［1］。一項(xiàng)納入了40 559例患者的薈萃分析［2］表明：高NLR與多種實(shí)體腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)聯(lián)。NLR聯(lián)合PLR可以預(yù)測(cè)惡性腫瘤對(duì)化療的敏感性［3-4］。美國(guó)一項(xiàng)多中心的回顧性研究［5］顯示：衍生的NLR（derived NLR，dNLR）能有效預(yù)測(cè)晚期肺癌患者接受程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）治療的效果，低dNLR組患者的免疫治療效果明顯優(yōu)于高NLR組。目前，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了炎癥標(biāo)志物在各種惡性腫瘤中新的臨床應(yīng)用方向，但國(guó)內(nèi)尚未見炎癥標(biāo)志物與腫瘤相互作用的微觀機(jī)制的綜述類報(bào)道。本文作者從炎癥與腫瘤的關(guān)系入手，分別探討3種主要炎癥細(xì)胞與腫瘤的相互作用機(jī)制，以加深對(duì)腫瘤復(fù)雜生物學(xué)行為的理解，推動(dòng)腫瘤治療的進(jìn)展，構(gòu)建更加完善的惡性腫瘤診治體系。

1 炎癥在腫瘤中的“兩面性”

炎癥與腫瘤的關(guān)系是一個(gè)古老的科學(xué)問題，早在19世紀(jì)就有研究者觀察到腫瘤組織中的白細(xì)胞，并提出了腫瘤與炎癥有關(guān)。國(guó)外曾有學(xué)者［6］認(rèn)為：在腫瘤的6大特征（自給自足的生長(zhǎng)信號(hào)、對(duì)生長(zhǎng)抑制信號(hào)的不敏感、逃避凋亡、無限復(fù)制的潛力、持續(xù)的血管生成、組織浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移）基礎(chǔ)之上，炎癥應(yīng)該作為腫瘤的第7項(xiàng)特征。炎癥分為急性炎癥和慢性炎癥，急性炎癥反應(yīng)可通過加強(qiáng)固有免疫應(yīng)答的能力抑制腫瘤的發(fā)展，但慢性炎癥不僅利于腫瘤的發(fā)生，而且持續(xù)的刺激會(huì)損傷炎癥細(xì)胞識(shí)別“非我”的能力，促進(jìn)早期腫瘤的進(jìn)展。隨著對(duì)腫瘤研究的加深，研究者深刻認(rèn)識(shí)到炎性微環(huán)境在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和免疫逃逸中扮演著重要的角色。

1.1 急性炎癥

19世紀(jì)末， COLEY［7］發(fā)現(xiàn)：感染丹毒的骨肉瘤患者在出現(xiàn)高熱反應(yīng)后腫瘤逐漸消退，將滅活的鏈球菌和黏質(zhì)沙雷氏菌混合后注射到骨肉瘤患者體內(nèi)，長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果顯示部分骨肉瘤患者得到治愈。該混合注射液被稱為Coley疫苗。Coley疫苗的誕生拉開了人類利用急性炎癥反應(yīng)對(duì)抗癌癥的序幕。100年以后，JANEWAY［8］認(rèn)為：機(jī)體可以通過識(shí)別外來的感染信號(hào)而增強(qiáng)先天免疫應(yīng)答的能力，并提出了病原體相關(guān)分子模式 （pathogenassociated molecular pattern，PAMP）和模式識(shí)別受體（pattern recognition receptor，PRR）的開創(chuàng)性理論。隨著近現(xiàn)代免疫化學(xué)和分子免疫學(xué)的發(fā)展，已發(fā)現(xiàn)Toll蛋白通過識(shí)別真菌感染時(shí)的抗原，介導(dǎo)了果蠅對(duì)病原微生物的免疫防御反應(yīng)。哺乳動(dòng)物Toll蛋白家族成員之一Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）可以識(shí)別小鼠體內(nèi)革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）。TLR4與LPS相互作用過程的發(fā)現(xiàn)驗(yàn)證了上述猜想，Coley疫苗主要是通過識(shí)別細(xì)菌所表達(dá)的PAMP，進(jìn)一步擴(kuò)大先天免疫應(yīng)答的信號(hào)而非特異性地增強(qiáng)抗腫瘤能力。在各種先進(jìn)腫瘤治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)的今天，Coley疫苗的思想仍未過時(shí)，如卡介苗灌注在淺表性膀胱癌的治療中仍占有一席之地。此外，最近有研究［9］顯示：淋巴瘤患者在感染新型冠狀病毒幾個(gè)月后出現(xiàn)了腫瘤的自發(fā)性消退，使得炎癥與腫瘤的關(guān)系再次進(jìn)入研究者的視野。

1.2 慢性炎癥

病原體引起的慢性炎癥會(huì)促進(jìn)癌癥的發(fā)生，如幽門螺旋桿菌與胃癌、人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）與宮頸癌以及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）與肝癌的發(fā)生均有密切關(guān)聯(lián)。KARIN［10］認(rèn)為：腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵是上皮屏障的異常破壞，慢性炎癥損傷后的屏障無法阻止原本正常寄生于人體的病原微生物和毒素的入侵，導(dǎo)致?lián)p傷處駐守的炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞）突破黏膜屏障，并通過PRR識(shí)別PAMP和其他內(nèi)源性配體，進(jìn)而形成紊亂的炎性微環(huán)境。PRR是固有免疫和適應(yīng)性免疫的紐帶，其激活引起了多種細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而觸發(fā)了復(fù)雜的瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，其中核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）是連接炎癥與腫瘤的橋梁。NF-κB通過上調(diào)抗凋亡基因，如B淋巴細(xì)胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）和靶基因編碼的細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素6（interleukin-6， IL-6），激活細(xì)胞分裂增殖所需的轉(zhuǎn)錄因子，提高早期癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、抗凋亡和血管生成的能力。長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激會(huì)削弱機(jī)體的免疫應(yīng)答能力，造成宿主與腫瘤的“和平共處”，促進(jìn)免疫編輯從消除階段向免疫逃逸轉(zhuǎn)變。

2 中性粒細(xì)胞

2.1 腫瘤相關(guān)的中性粒細(xì)胞（tumor-associated neutrophils，TANs）

中性粒細(xì)胞是外周血最常見的白細(xì)胞，通常首先被炎癥部位的趨化因子所募集。中性粒細(xì)胞依靠獨(dú)特的水解酶、鹵素氧化作用和中性粒細(xì)胞胞外誘捕 網(wǎng) 絡(luò) （neutrophil extracellular traps，NETs） 在嚴(yán)重感染期間消滅病原體，限制感染擴(kuò)散。然而，中性粒細(xì)胞對(duì)腫瘤的作用卻有兩面性。TANs具有特殊的可塑性，在不同的腫瘤微環(huán)境中被誘導(dǎo)分化為不同的表型，包括抗腫瘤的N1型和促腫瘤的N2型，主要與Ⅰ型干擾素（interferon，IFN）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β（transforming growth factor-β，TGF-β）有關(guān)，IFN-β（Ⅰ型IFN）增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的自殺相關(guān)因子（factor associated suicide，F(xiàn)as）/自殺相關(guān)因子配體（factor associated suicide ligend，F(xiàn)asL）和需氧殺傷等功能，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞的抗腫瘤效應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)N2型TANs凋亡基因的 表 達(dá)［11］。 FRIDLENDER 等［12］研究表明：TGF-β能減少N1型TANs的產(chǎn)生，下調(diào)炎癥因子相關(guān)基因mRNA表達(dá)，使TANs向促腫瘤的N2型方向分化。

2.2 中性粒細(xì)胞與腫瘤的相互作用機(jī)制

最近，SZCZERBA等［13］發(fā)現(xiàn)：白細(xì)胞能以細(xì)胞簇的形式與循環(huán)腫瘤細(xì)胞形成復(fù)合體，進(jìn)一步采用基因測(cè)序和細(xì)胞染色手段對(duì)復(fù)合體的白細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，約90%的白細(xì)胞具有中性粒細(xì)胞的典型特征（多形分葉核），其中多數(shù)表達(dá)了N2型的中性粒細(xì)胞的標(biāo)志物，如精氨酸酶1（arginase-1，ARG-1）。此外，復(fù)合體不僅可以提供屏障保護(hù)，還通過分泌白細(xì)胞介素1（interleukin-1，IL-1）和IL-6等細(xì)胞因子影響腫瘤細(xì)胞基因表達(dá)譜，使得腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出更高的增殖特性，加速腫瘤轉(zhuǎn)移并縮短宿主生存期。一項(xiàng)針對(duì)血栓栓塞患者的研究［14］表明：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是癌癥患者腫瘤復(fù)發(fā)、大出血或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；ㄉ南┧幔╝rachidonic acid，AA）是細(xì)胞膜磷脂雙分子層的重要組成成分之一，能在環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）和脂氧合酶（lipoxygenase，LOX）系統(tǒng)的競(jìng)爭(zhēng)催化下，生成前列腺素（prostaglandin，PG）和白三烯等重要炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥反應(yīng)。研究［15］顯示：大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與癌細(xì)胞通過COX-2介導(dǎo)的PGE2的合成增加有關(guān)，同時(shí)早期控制腫瘤的主要效應(yīng)細(xì)胞—自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞也受到抑制，共同阻礙了抑癌微環(huán)境的形成，造成不良預(yù)后。癌基因的突變是腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制之一，功能失調(diào)的基因表觀遺傳修飾能激活癌基因，改變炎性微環(huán)境，影響腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖，在腫瘤相關(guān)研究中備受重視。一項(xiàng)關(guān)于甲狀腺癌的研究［16］結(jié)果顯示：甲基轉(zhuǎn)移酶3的異常沉默通過影響腫瘤細(xì)胞RNA的表觀遺傳修飾，導(dǎo)致腫瘤異常增殖的關(guān)鍵信號(hào)分子NF-κB活化，而正常表達(dá)的甲基轉(zhuǎn)移酶3對(duì)腫瘤的抑制作用與腫瘤微環(huán)境中缺乏IL-8誘導(dǎo)的中性粒細(xì)胞有關(guān)聯(lián)。COFFELT等［17］發(fā)現(xiàn)：在產(chǎn)生IL-17的γδT細(xì)胞的協(xié)助下，中性粒細(xì)胞明顯地促進(jìn)了乳腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并可進(jìn)一步抑制適應(yīng)性免疫應(yīng)答?？傮w而言，雖然存在N1型TANs，但中性粒細(xì)胞數(shù)量的增加在腎癌、乳腺癌和頭頸部腫瘤等多數(shù)癌癥類型中提示不良預(yù)后［18-20］。BRASHER 等［21］發(fā)現(xiàn)：癌細(xì)胞可以通過侵襲性偽足對(duì)周圍基質(zhì)進(jìn)行降解，從而利于腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，與被趨化因子吸引的中性粒細(xì)胞滲出血管壁的過程非常相似。同時(shí)，進(jìn)入腫瘤微環(huán)境中的中性粒細(xì)胞還可以通過釋放基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9） 誘導(dǎo)腫瘤形成更加豐富的血供［22］。NETs對(duì)病原體的包裹吞噬是機(jī)體防御反應(yīng)的重要方式。然而，一項(xiàng)NETs與腫瘤的相關(guān)研究［23］結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞能通過CXC趨化因子受體（C-X-C motif chemokine receptor，CXCR）1和CXCR2作用于中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)其釋放NETs，但不同于對(duì)一般病原體的作用，NETs并不能對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生有效殺傷，其包裹反而對(duì)腫瘤細(xì)胞形成了保護(hù)作用，不僅阻礙了NK細(xì)胞的固有免疫應(yīng)答過程也增加了腫瘤細(xì)胞對(duì)CD8+T淋巴細(xì)胞殺傷裂解的強(qiáng)烈抵抗。對(duì)NETs的抑制不僅延緩了腫瘤的進(jìn)展，而且增加了CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的敏感性。LPS是細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)的經(jīng)典抗原，能刺激NE與腫瘤細(xì)胞形成復(fù)合物，并借助后者的滲出發(fā)生轉(zhuǎn)移［24］?？傊行粤＜?xì)胞是炎癥微環(huán)境的重要組成部分，也是機(jī)體防御反應(yīng)的排頭兵，但其對(duì)機(jī)體的眾多保護(hù)手段能被癌細(xì)胞利用而成為腫瘤轉(zhuǎn)移的載體。中性粒細(xì)胞總體計(jì)數(shù)的增高通常表示預(yù)后不良，對(duì)N2型TANs的靶向治療或許是一項(xiàng)抗腫瘤的有效策略。

3 血小板

血小板不僅與凝血途徑的激活有關(guān)，還廣泛地參與了炎癥反應(yīng)。多種癌癥的大規(guī)模研究［25］表明：血小板的增加預(yù)示患者可能罹患某種癌癥，尤其對(duì)肺癌和結(jié)直腸癌的預(yù)測(cè)更加敏感。因此研究者建議將血小板計(jì)數(shù)納入癌癥的初級(jí)篩查中。此外，其他血小板相關(guān)指標(biāo)如平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、血小板比容 （pleteletcrit，PCT）和血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）等能協(xié)助臨床醫(yī)生診斷甲狀腺癌［26-27］。同時(shí)也有越來越多的研究［28-30］表明：治療前血小板數(shù)量的增加與胃癌、卵巢癌和甲狀腺癌等多種腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)聯(lián)。

眾所周知，惡性腫瘤患者，尤其在出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后更易發(fā)生靜脈血栓，這是凝血系統(tǒng)在與腫瘤細(xì)胞的相互作用中被異常激活的結(jié)果。研究［31］顯示：腫瘤可通過分泌IL-6等細(xì)胞因子促進(jìn)肝臟合成促血小板生成素（thermoplastic polyolefin，TPO），導(dǎo)致骨髓造血系統(tǒng)產(chǎn)生大量血小板。腫瘤微環(huán)境中血小板數(shù)量增加有利于腫瘤的生長(zhǎng)和腫瘤血管的生成。二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）是強(qiáng)大的血小板致聚劑之一，胰腺癌細(xì)胞表達(dá)的ADP受體（P2Y12）介導(dǎo)了胞苷脫氨酶和轉(zhuǎn)錄因子Slug的表達(dá)增加，均與胰腺癌的不良預(yù)后相關(guān)［32］。血小板源性TGF-β通過激活下游Smad蛋白調(diào)控NF-κB，導(dǎo)致上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化 （epithelial mesenchymal transition，EMT）相關(guān)基因mRNA表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移［33］。血小板的分泌功能與腫瘤發(fā)展有密切關(guān)聯(lián)。TANG等［30］研究表明：血小板微粒體促進(jìn)了卵巢癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移。此外，血小板分泌的12-脂氧合酶（12-lipoxygenase，12-LOX）通過促進(jìn)腫瘤血管生成 ，加速前列腺 癌 的 轉(zhuǎn) 移［34］。MALEHMIR 等［35］發(fā)現(xiàn)：肝臟Kupffer細(xì)胞通過不同受體在肝內(nèi)募集血小板，進(jìn)而促進(jìn)肝內(nèi)細(xì)胞因子、趨化因子和炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的肝臟纖維化，血小板膜表面的糖蛋白Ⅰ bα（glycoprotein Ⅰ bα，GP Ⅰ bα） 在血小板和Kupffer細(xì)胞間傳遞該過程所需的關(guān)鍵信號(hào)，針對(duì)該靶點(diǎn)的單克隆抗體是非酒精性脂肪性肝炎后肝癌的一個(gè)新的治療策略。血小板在腫瘤微環(huán)境中的作用十分復(fù)雜，為失去支持的腫瘤細(xì)胞提供保護(hù)，使其在循環(huán)系統(tǒng)中繼續(xù)保持活性，即使腫瘤具備抵抗失巢的能力［36-37］。不僅如此，血小板也介導(dǎo)了對(duì)適應(yīng)性免疫應(yīng)答效應(yīng)細(xì)胞功能的削弱［38］。阿司匹林通過抑制COX-2，減少了對(duì)血小板聚集至關(guān)重要的PGE2和血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的合成。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10余年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［39］證明：以阿司匹林為代表的COX抑制劑能降低多種癌癥的發(fā)生率和死亡率，大批患者的獲益被證明其與抗血小板有關(guān)聯(lián)。上述研究提示：血小板及衍生分子是炎性微環(huán)境的重要組成成分之一。人體損傷處的細(xì)胞修復(fù)再生與癌細(xì)胞被炎癥微環(huán)境重新編程有類似之處，癌細(xì)胞利用了血小板對(duì)人體的生理修復(fù)機(jī)制為自身的生長(zhǎng)、遷移和侵襲提供持續(xù)的信號(hào)。因此，血小板可作為潛在的惡性腫瘤患者預(yù)后標(biāo)志物。

4 淋巴細(xì)胞

4.1 T淋巴細(xì)胞的活化和抑制

抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）加工提呈的抗原通過主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC） 分子與T淋巴細(xì)胞抗原受體（T lymphocyte antigen receptor，TCR）結(jié)合，在黏附分子的輔助下形成第一刺激信號(hào)，是T淋巴細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的前提。研究［40］顯示：抗原交叉提呈在腫瘤免疫中也至關(guān)重要。T淋巴細(xì)胞表面存在多種促進(jìn)細(xì)胞活化的共刺激分子，其中研究最多也最為重要的是協(xié)助TCR-MHC-抗原肽復(fù)合物（提供第一信號(hào)），為T淋巴細(xì)胞激活提供雙重識(shí)別的CD28分子（提供第二信號(hào)）。CD28通過與APC表面的B7分子結(jié)合而產(chǎn)生效應(yīng)。但也存在一些負(fù)性共刺激分子（免疫檢查點(diǎn)分子）如PD-1和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）競(jìng)爭(zhēng)CD28的活化信號(hào)并傳遞抑制性信號(hào)，從而共同調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的強(qiáng)度，上述免疫檢查點(diǎn)分子介導(dǎo)了腫瘤細(xì)胞對(duì)T淋巴細(xì)胞為主的眾多免疫細(xì)胞的抑制，減弱了炎癥反應(yīng)，對(duì)免疫檢查點(diǎn)進(jìn)行阻斷可在腫瘤治療中發(fā)揮重要作用［41-42］。雖然T淋巴細(xì)胞種類眾多，異質(zhì)性較大，但T淋巴細(xì)胞的Fas/FasL以及衍生物質(zhì)的殺傷效應(yīng)是其抗腫瘤的關(guān)鍵，已有研究［43］顯示：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的增加與良好的預(yù)后相關(guān)。

4.2 CD4+T淋巴細(xì)胞

目前，CD4+T淋巴細(xì)胞的功能尚未完全明確。雖然缺乏直接殺傷作用，但CD4+T淋巴細(xì)胞及衍生的細(xì)胞因子在保證免疫系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)和維持正常的腫瘤免疫方面不可或缺。ZANDER等［44］認(rèn)為：CD8+T淋巴細(xì)胞中具有較強(qiáng)殺傷溶解活性的T淋巴細(xì)胞亞群通常表達(dá)CX3CR1，而CD4+T淋巴細(xì)胞分泌的IL-21對(duì)CX3CR1+CD8+T淋巴細(xì)胞的存活十分關(guān)鍵。眾所周知，Th1和Th2細(xì)胞是CD4+T淋巴細(xì)胞的兩類經(jīng)典亞群，Th1細(xì)胞的極化促進(jìn)了以CD8+T淋巴細(xì)胞為核心的細(xì)胞免疫，Th2細(xì)胞提供的信號(hào)激活了以B淋巴細(xì)胞為主導(dǎo)的體液免疫。近年來Th9細(xì)胞、Th17細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（regulatory T lymphocyte，Treg）等新的CD4+T淋巴細(xì)胞亞群在腫瘤微環(huán)境中的作用也備受關(guān)注。

研究［45］顯示：Th9細(xì)胞能夠通過腫瘤壞死因子受體相關(guān)分子6（TNF receptor associated factor 6，Traf6）的上調(diào)驅(qū)動(dòng)NF-κB信號(hào)通路的激活，介導(dǎo)其持久性的增殖。此外，Th9細(xì)胞缺乏PD-1、淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG3）和殺傷細(xì)胞凝集素樣受體G1（killer cell lectin like receptor G1，KLRG1） 等抑制性分子的表達(dá)，具備對(duì)癌細(xì)胞高效清除的能力。機(jī)體的炎癥微環(huán)境對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的免疫壓力使其發(fā)生遺傳不穩(wěn)定和克隆突變，腫瘤細(xì)胞進(jìn)化出多種方式來逃避免疫監(jiān)視，如減少M(fèi)HC Ⅰ類分子的表達(dá)或發(fā)生抗原丟失變異，從而阻礙了APC對(duì)腫瘤的識(shí)別。Th9細(xì)胞對(duì)抗原丟失變異的癌組織具有較強(qiáng)的抑制效應(yīng)。與其他T淋巴細(xì)胞不同，Th9細(xì)胞缺乏對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)細(xì)胞外腺苷三磷酸（extracellular ATP，eATP）的分解能力，腫瘤組織中eATP的蓄積募集了大量的單核細(xì)胞，并可進(jìn)一步被內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒激活，促進(jìn)單核細(xì)胞分泌Ⅰ型INF，從而對(duì)變異腫瘤細(xì)胞發(fā)揮殺傷作用。Th9細(xì)胞還可以促進(jìn)后續(xù)特異性的免疫識(shí)別和記憶T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，具有廣泛的應(yīng)用前景。也有證據(jù)［46-47］表明：Th9細(xì)胞能誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生EMT，決定Th9細(xì)胞抗癌或促癌的機(jī)制目前尚未十分明確，可能與腫瘤的類型、腫瘤微環(huán)境和炎性介質(zhì)有關(guān)。

Th17細(xì)胞是CD4+T淋巴細(xì)胞的新亞群，RORγt是其主轉(zhuǎn)錄因子，IL-6、IL-17、IL-22和TNF-α是Th17細(xì)胞的主要效應(yīng)因子。在不同的癌癥類型中Th17細(xì)胞既能促進(jìn)腫瘤血管生成又能引起炎性反應(yīng)抑制腫瘤生長(zhǎng)［48］，該現(xiàn)象與Th17能否分泌IL-22有關(guān)［49］。TGF-β通過誘導(dǎo)芳香烴受體的表達(dá)和強(qiáng)TCR信號(hào)介導(dǎo)的磷脂酰肌醇-3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）激活，促進(jìn)了IL-17A+IL-22+Th17細(xì)胞的產(chǎn)生并在腫瘤中聚集，促進(jìn)了結(jié)腸癌的發(fā)展。Th17細(xì)胞也能通過IL-8、IL-17和CCL-2等中性粒細(xì)胞趨化因子，有效地動(dòng)員中性粒細(xì)胞參與免疫反應(yīng)［50］。TGF-β是調(diào)節(jié)CD4+T淋巴細(xì)胞分化的一個(gè)重要炎癥介質(zhì)，作為誘導(dǎo)RORγt表達(dá)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可在IL-6的作用下促進(jìn)CD4+T淋巴細(xì)胞分化為Th17細(xì)胞表型，同時(shí)又能在IL-2的協(xié)同下誘導(dǎo)Foxp3的表達(dá)，促進(jìn)Treg的形成。Th17細(xì)胞通常被認(rèn)為促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)行，因此Th17細(xì)胞與Treg的比例能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，也是腫瘤研究的重要指標(biāo)之一。

CD4+Treg是一大類具有調(diào)節(jié)病理性和生理性免疫反應(yīng)的獨(dú)特T淋巴細(xì)胞類群，通常表達(dá)CD25（IL-2Rα） 和 CTLA-4，F(xiàn)oxp3是 Treg保持免疫抑制功能所必需的轉(zhuǎn)錄因子。削弱Treg的免疫抑制能力是近些年腫瘤免疫重要的研究方向。IL-2也被稱為T淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)因子，因能促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖而被用于一些惡性腫瘤的治療中，但與此同時(shí)，Treg也可能通過激活的IL-2Rα而增殖活化。研究［51］顯示：通過選擇性地刺激IL-2Rβ，在減少Treg增殖信號(hào)的同時(shí)可促進(jìn)CD8+效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的活化，CD8+T淋巴細(xì)胞分泌的IFN-γ和TNF-α對(duì)Treg的增殖具有強(qiáng)大的抑制能力，再聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)分子的阻斷效應(yīng)，可極大地增強(qiáng)腫瘤治療的效果，該結(jié)果為IL-2治療腫瘤提供了新的思路。TADA等［52］發(fā)現(xiàn)：在晚期胃癌中，效應(yīng)階段的Treg的增殖與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） -血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）通路有關(guān)，阻斷該通路后，Treg的數(shù)量減少而免疫細(xì)胞表現(xiàn)出了更強(qiáng)的腫瘤殺傷能力。增加Treg的數(shù)量繼而減弱免疫反應(yīng)或許能治療自身免疫性疾?。?3］，而抑制Treg能更好地對(duì)抗腫瘤。

4.3 CD8+T淋巴細(xì)胞

具備殺傷裂解能力的腫瘤特異性CD8+T淋巴細(xì)胞是促使腫瘤消退的關(guān)鍵。其介導(dǎo)的細(xì)胞免疫相關(guān)研究備受矚目。一項(xiàng)關(guān)于42例甲狀腺未分化癌的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果［54］顯示：CD8+T淋巴細(xì)胞≥1%的腫瘤患者接受免疫治療后獲得了更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）。近年來研究者試圖通過阻斷以PD-1/PD-L1、CTLA-4為代表的免疫檢查點(diǎn)分子，來提高耗竭性CD8+T淋巴細(xì)胞的腫瘤殺傷能力，目前已成為了免疫治療的基石。由于腫瘤微環(huán)境復(fù)雜的免疫抑制網(wǎng)絡(luò)，只有部分腫瘤患者具有反應(yīng)性，效應(yīng)低下的耗竭性T淋巴細(xì)胞（exhausted T cells，Tex）一直是腫瘤治療無法回避的話題，其與CD8+T淋巴細(xì)胞中2類重要的耗竭亞群有關(guān)。

4.3.1 耗竭性T淋巴細(xì)胞前體（precursor exhausted T cells，Tpex）和 Tex 研究［55-56］表明：慢性炎癥中CD8+T淋巴細(xì)胞分化為具有不同轉(zhuǎn)錄特征和功能的亞群，其中T淋巴細(xì)胞因子1（T-cell factor 1，TCF-1） +PD-1+CD8+T 淋 巴細(xì)胞群代表著Tpex，并向Tex分化，Eomes等轉(zhuǎn)錄因子mRNA表達(dá)水平增加與TCF-1的協(xié)同對(duì)于維持Tpex在慢性感染中的自我更新復(fù)制和記憶功能至關(guān)重要。TCF-1在Eomes的上游，通過驅(qū)動(dòng)c-Myb mRNA和蛋白的表達(dá)，調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子T-bet向Eomes轉(zhuǎn)換，在Tpex的前期發(fā)育中起關(guān)鍵作用。雖然缺乏類似于效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)大殺傷能力，但PD-1和TCF-1的協(xié)同作用維持了該亞群在慢性炎癥刺激中的持續(xù)增殖能力和記憶潛力，使其具備祖細(xì)胞的特征。促進(jìn)Tpex的擴(kuò)增是免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)抗腫瘤的重要免疫學(xué)機(jī)制，但并不能逆轉(zhuǎn)其耗竭表型。因此可能會(huì)出現(xiàn)相對(duì)短暫的免疫增強(qiáng)效應(yīng)。難以改變T淋巴細(xì)胞穩(wěn)定的表觀遺傳修飾是免疫檢查點(diǎn)阻斷無法實(shí)現(xiàn)持久T淋巴細(xì)胞反應(yīng)的重要原因，針對(duì)表觀遺傳修飾的靶點(diǎn)，如DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑和免疫檢查點(diǎn)抑制劑相結(jié)合，可能是完全逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。另一個(gè)獨(dú)特的亞群，TCF-1-PD-1-KLRG1HiCD8+T淋巴細(xì)胞（效應(yīng)T淋巴細(xì)胞）雖具有更強(qiáng)的殺傷功能，但在慢性炎癥環(huán)境中缺乏后續(xù)增殖動(dòng)力，表現(xiàn)出終末分化的亞群特征。研究［57］表明：對(duì)PD-1的阻斷雖然可短暫提高T淋巴細(xì)胞的殺傷作用，但可能會(huì)影響持久的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，同時(shí)還表明PD-1賦予了T淋巴細(xì)胞更強(qiáng)的抵抗DNA損傷的能力。在慢性炎癥中，抗原表位通過T淋巴細(xì)胞表面的TCR-CD3傳遞刺激信號(hào)，造成了T淋巴細(xì)胞基因表達(dá)模式出現(xiàn)了廣泛DNA甲基化等表觀遺傳改變，促進(jìn)了Tpex向終末分化，表現(xiàn)出持續(xù)的T淋巴細(xì)胞耗竭［55］。但盡管Tex的效應(yīng)不足，其在維持后期腫瘤免疫中也至關(guān)重要。炎性微環(huán)境中更多數(shù)量的T淋巴細(xì)胞維持了機(jī)體基本的抗腫瘤能力。

4.3.2 CD8+T淋巴細(xì)胞與新型生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的結(jié)合 免疫檢查點(diǎn)抑制劑與各種新型治療方式的聯(lián)合給腫瘤治療帶來了希望，也把CD8+T淋巴細(xì)胞推向了腫瘤治療的最前沿。利用特異性抗體促進(jìn)CD8+T淋巴細(xì)胞通過識(shí)別腫瘤相關(guān)抗原裂解腫瘤細(xì)胞是最直接的方法。LIU等［58］采用一種獨(dú)特的PD-L1-CD3雙特異性T淋巴細(xì)胞連接器，既抑制了樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）的PD-L1信號(hào)又活化了T淋巴細(xì)胞的CD3信號(hào)，使DC更好地激活CD8+T淋巴細(xì)胞，與直接靶向腫瘤相關(guān)抗原比較，該方式利用了腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制反而表現(xiàn)出更強(qiáng)大的腫瘤殺傷作用。研究［59］顯示：靶向吲哚胺 2，3-雙加氧酶 （indoleamine 2，3-dioxygenase，IDO）和PD-L1的免疫調(diào)節(jié)性疫苗與PD-1抑制劑的聯(lián)合在晚期黑色素瘤的臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出CD8+T淋巴細(xì)胞的無限潛力，該疫苗利用了腫瘤細(xì)胞表達(dá)的IDO和PD-L1，通過構(gòu)建一群被抑制性分子特異性激活的CD8+T淋巴細(xì)胞，聯(lián)合PD-1抑制劑進(jìn)而極大地增強(qiáng)了CD8+T淋巴細(xì)胞對(duì)免疫抑制微環(huán)境的抵抗，患者中位無進(jìn)展生存期（progression free survival， PFS） 達(dá) 到26個(gè) 月，ORR為80%，而且無明顯不良反應(yīng)。近年來，隨著基因工程技術(shù)的突破，實(shí)現(xiàn)了通過體外基因編輯技術(shù)加工改造T淋巴細(xì)胞再回輸，尤其是以嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）和T淋巴細(xì)胞受體基因工程改造T淋巴細(xì)胞 （T-cell receptor-engineered T cells，TCR-T）為代表的過繼T淋巴細(xì)胞療法的應(yīng)用，為多種晚期難治性腫瘤治療開辟了新的方向。上述新的癌癥治療方向均是以CD8+T淋巴細(xì)胞為構(gòu)建主體，不僅在血液系統(tǒng)腫瘤中，在黑色素瘤和消化道腫瘤等多種實(shí)體瘤中也表現(xiàn)出出色的治療潛力和療效［60-61］。但過繼T淋巴細(xì)胞療法也仍然面臨著很多挑戰(zhàn)，MARIATHASAN等［62］研究表明：在有大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)的免疫炎癥型腫瘤微環(huán)境中，TGF-β可通過限制腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）中T淋巴細(xì)胞的移動(dòng)，使大量CD8+T淋巴細(xì)胞富集在腫瘤周圍的基質(zhì)形成的免疫屏障中，無法滲透進(jìn)腫瘤核心發(fā)揮殺傷作用。如何促進(jìn)T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)到腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)是免疫檢查點(diǎn)抑制劑和CAR-T等免疫療法的研究熱點(diǎn)和難題，最新的研究［63］顯示：一種影響膠原纖維重塑的盤狀蛋白結(jié)構(gòu)域受體1（discoidin domain receptor 1，DDR1）與該屏障的形成有關(guān)，膠原蛋白與DDR1細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域（DDR1 extracellular domain，DDR1-ECD）結(jié)合引起了膠原纖維表現(xiàn)出長(zhǎng)而整齊的排列模式，在腫瘤和炎癥細(xì)胞相關(guān)的成纖維細(xì)胞的協(xié)同下，有助于免疫抑制性ECM的形成，DDR1-ECD特異性抗體或許能夠給T淋巴細(xì)胞的腫瘤浸潤(rùn)受限問題的解決帶來希望。此外，納米材料等新材料技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)的交叉聯(lián)合，極大地推動(dòng)了腫瘤免疫治療的發(fā)展，T淋巴細(xì)胞與新材料載體的結(jié)合受到了廣泛研究，并有望解決目前T淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中所面臨的多項(xiàng)難題［64］。

CD4+T淋巴細(xì)胞各亞群的平衡對(duì)于促進(jìn)良好的適應(yīng)性免疫應(yīng)答非常重要，T淋巴細(xì)胞（尤其是CD8+T淋巴細(xì)胞）是腫瘤治療的主力軍，通過與納米材料和基因編輯技術(shù)的結(jié)合，改變基因的表觀遺傳修飾以及聯(lián)合PD-1等免疫檢查點(diǎn)抑制劑［65］，構(gòu)建出強(qiáng)大的改造T淋巴細(xì)胞是未來腫瘤治療的一個(gè)重要方向，如果能解決實(shí)體瘤基質(zhì)的空間位阻效應(yīng)和免疫抑制微環(huán)境等問題，可極大地增強(qiáng)現(xiàn)有的治療效果。

5 展 望

綜上所述，炎癥指標(biāo)與腫瘤有密切關(guān)聯(lián)，中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞能在一定程度上反映機(jī)體的免疫狀態(tài)，NLR等炎性標(biāo)志物在惡性腫瘤的診療模式中具有輔助價(jià)值，但尚需要多中心和大規(guī)模的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。通過對(duì)炎性微環(huán)境的研究，腫瘤免疫學(xué)不斷獲得突破。目前，多種晚期腫瘤治療的臨床試驗(yàn)迅速開展，充分展示了炎癥微環(huán)境和免疫細(xì)胞在抗腫瘤治療中的巨大潛力。隨著對(duì)腫瘤炎性微環(huán)境的深入探索，不斷有新的炎癥細(xì)胞亞群和炎性介質(zhì)的功能被揭示，伴隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的突破，癌癥診療模式會(huì)發(fā)生革命性的變化，造福更多的腫瘤患者。