膽管癌根治性切除術(shù)后患者預(yù)后相關(guān)因素分析和生存預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

牛英杰,查 勇,李思嘉,王 青,唐詩(shī)聰,李紅陽(yáng)

（1.云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650118；2.云南省腫瘤醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院乳腺外一科，云南 昆明 650118）

膽管癌（cholangiocarcinoma，CCA）是發(fā)生在膽管樹任意部位的上皮細(xì)胞惡性腫瘤，是常見(jiàn)的原發(fā)性肝腫瘤，占所有肝膽惡性腫瘤的10%～15%，占所有胃腸道惡性腫瘤不到3%［1-2］。根據(jù)解剖部位，CCA分為肝內(nèi)CCA（intrahepatic CCA，iCCA）、肝門周圍CCA（perihilar CCA，pCCA）和遠(yuǎn)端CCA（distal CCA，dCCA），其中pCCA和dCCA統(tǒng)稱為肝外CCA（extrahepatic CCA，eCCA）。流行病學(xué)研究［3］顯示：iCCA的全球發(fā)病率和死亡率增加，而eCCA的發(fā)病率保持不變或略有下降。國(guó)外研究［4］顯示：由于組織來(lái)源和浸潤(rùn)方式相似，iCCA和eCCA可作為同一大類進(jìn)行討論。CCA患者早期癥狀不典型，主要在疾病的晚期臨床階段診斷，預(yù)后極差，總體5年生存率低于10%，且僅有約35%的患者可行潛在的治愈性外科治療，但R0切除術(shù)后患者的5年生存率約為30%［5-6］。因此了解腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，尋找有意義的預(yù)后標(biāo)志物，對(duì)CCA患者的治療和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。

目前許多國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道腫瘤分化程度、是否為根治性切除和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響CCA手術(shù)預(yù)后的主要因素，而對(duì)于術(shù)前糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）19-9水平、膽紅素水平、肝功能、腫瘤大小、手術(shù)方式、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染和腫瘤位置等因素的影響尚不明確［7］。研究［8］表明：西方國(guó)家中原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是影響CCA術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在中國(guó)人群PSC的發(fā)病率較低，而HBV感染和膽道結(jié)石等因素較為常見(jiàn)，因此需針對(duì)我國(guó)CCA患者的實(shí)際臨床特征進(jìn)行研究，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

本研究通過(guò)分析影響CCA患者術(shù)后的危險(xiǎn)因素，并以此建立預(yù)測(cè)術(shù)后無(wú)病生存期（disease-free survival， DFS） 及 總 生 存 期 （overall survival，OS）的預(yù)測(cè)模型，加深臨床工作者對(duì)CCA的認(rèn)識(shí)，預(yù)測(cè)CCA患者術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2021年1月在云南省腫瘤醫(yī)院就診的接受CCA根治性切除術(shù)（根治術(shù)）治療的89例患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理科2名以上醫(yī)師診斷確診并滿足CCA標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為CCA且資料完整；②首次確診并接受CCA根治術(shù)，術(shù)前無(wú)新輔助化療；③Child-Pugh肝功能分級(jí)為A或B級(jí)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍手術(shù)期死亡病例；②并發(fā)肝細(xì)胞癌或其他肝臟良性病變；③并發(fā)其他組織器官惡性腫瘤。其中男性48例，女性41例；漢族73例，其他民族16例；年齡最小33歲，最大者78歲，中位年齡57歲。既往飲酒者29例，吸煙者34例，伴有乙型肝炎者19例，伴有肝硬化者9例，并發(fā)膽管結(jié)石者13例。收集患者術(shù)前血清中腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)和肝腎功等相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，包括血清中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、 甲 胎 蛋 白 （alpha fetoprotein， AFP）、CA19-9、CA125、CA15-3、CA72-4、CA242、前白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶酶（aspartate aminotransferase，AST）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。

1.2 治療方法 所有患者均行CCA根治術(shù)治療，其中iCCA 44例，pCCA 23例，dCCA 22例。術(shù)中行左半肝切除術(shù)者28例，右半肝切除術(shù)者20例，肝中葉切除術(shù)者6例，部分肝切除術(shù)者5例，肝門部CCA根治術(shù)者9例，eCCA根治術(shù)者21例，術(shù)中行淋巴結(jié)清掃者69例，術(shù)中輸血者57例。術(shù)后隨訪：以手術(shù)日作為隨訪起點(diǎn)，采用復(fù)診和電話回訪等方式進(jìn)行隨訪，并規(guī)定2021年8月為最后隨訪日期，患者自手術(shù)日開始至術(shù)后死亡或最后一次隨訪時(shí)間為OS，從手術(shù)日開始至術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止日期為DFS。以2種或2種以上影像學(xué)檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)新病灶定義為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同臨床病理特征CCA患者DFS和OS組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存資料，采用Log-rank法對(duì)納入研究的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，篩選單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)納入多因素Cox回歸模型；采用R軟件進(jìn)行LASSO回歸，進(jìn)一步驗(yàn)證影響復(fù)發(fā)的指標(biāo)。采用R軟件繪制生存列線圖，并采用一致性指數(shù)（concordanceindex，C-index）預(yù)測(cè)列線圖的準(zhǔn)確性。通過(guò)1 000次Bootstrap自抽樣法繪制校正曲線進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)估模型預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CCA患者DFS和OS單因素分析89例CCA患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)60例，中位DFS為10個(gè)月；OS為1～67個(gè)月，中位OS為13個(gè)月。單因素分析結(jié)果顯示：糖尿?。é?=5.204，P=0.023）、CA19-9（χ2=7.694，P=0.006）、 CA125（χ2=6.908，P=0.009）、CA242（χ2=10.712，P=0.001）、腫瘤大小 （χ2=4.310，P=0.038） 和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（χ2=16.883，P＜0.001）為影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；CEA（χ2=5.188，P=0.023）、CA19-9（χ2=9.324，P=0.002）、 CA125（χ2=9.568，P=0.002）、CA242（χ2=19.119，P＜0.001）、前白蛋白 （χ2=4.370，P=0.037）、ALT（χ2=4.072，P=0.045）、 AST（χ2=6.401，P=0.011）、ALP（χ2=4.682，P=0.045）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （χ2=11.739，P＜0.001）、 脈 管 癌 栓 （χ2=5.940，P=0.015）、血管侵犯 （χ2=4.892，P=0.027） 和術(shù)后輔助治療 （χ2=4.011，P=0.045）為影響患者術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 CCA根治術(shù)后患者DFS和OS影響因素的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis on influencing factors of DFS and OS in CCA patients after radical resection

續(xù)表

續(xù)表

2.2 LASSO模型預(yù)測(cè)CCA根治術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素 采用LASSO模型進(jìn)一步對(duì)所有納入研究的CCA患者臨床病理因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：31個(gè)變量中，只有CA125和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，回歸系數(shù)分別為0.001 28和0.199 73。見(jiàn)圖1。

圖1 CCA根治術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素的LASSO回歸模型Fig.1 LASSO regression model of recurrence related factors in CCA patients after radical resection

2.3 CCA根治術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)和生存的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CCA根治術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)（HR=2.607，95%CI=1.444～4.707，P=0.001）。進(jìn)一步采用LASSO回歸，將CA125和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入多因素模型，結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.067，95%CI=1.192～8.252，P=0.022），其結(jié)果與多因素Cox回歸模型分析結(jié)果一致。多因素Cox回歸模型分析結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后輔助治療是CCA根治術(shù)后患者OS的獨(dú)立影響因素，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HR=2.094，95%CI=1.074～4.083，P=0.030）是危險(xiǎn)因素，術(shù)后輔助治療是保護(hù)因素（HR=0.374，95%CI=0.190～0.736，P=0.004）。見(jiàn)表2和3。

表2 CCA根治術(shù)后患者DFS影響因素多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis on influencing factors of DFS in CCA patients after radical resection

表3 CCA根治術(shù)后患者OS影響因素多因素分析Tab. 3Multivariate analysis on influencing factors of OS in CCA patients after radical resection

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的建立和驗(yàn)證 根據(jù)多因素Cox回歸分析將篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入研究，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)CCA患者的生存（圖2）。其C-index為0.697，證明該模型對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)有較高的準(zhǔn)確性，校準(zhǔn)曲線顯示校準(zhǔn)度較好（圖3）。采用ROC曲線進(jìn)一步驗(yàn)證，CCA患者第1、2和5年死亡風(fēng)險(xiǎn)的AUC分別為0.72（95%CI：0.68～0.88）、0.65（95%CI：0.63～0.81） 和0.84（95%CI：0.77～0.91）。見(jiàn)圖4。

圖2 CCA根治術(shù)后患者生存預(yù)測(cè)模型的列線圖Fig.2 Nomogram of prediction model in CCA patients after radical resection

圖3 CCA根治術(shù)后患者生存預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線Fig.3Calibration curves for survival prediction model in CCA patients after radical resection

圖4 CCA根治術(shù)后患者第1、2和5年死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Fig.4 ROC curves of mortality risk in 1st,2nd,and 5th years in CCA patients after radical resection

3 討 論

CCA是高度侵襲性的膽管惡性腫瘤，是目前僅次于肝細(xì)胞癌的第二大常見(jiàn)肝臟惡性腫瘤，盡管CCA在原發(fā)性肝癌中所占比例低于15%，但其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率不斷增加［9-11］。隨著研究的深入，臨床對(duì)于CCA的治療方法多樣，但手術(shù)仍然是唯一可能治愈的治療方法。由于CCA早期缺乏癥狀和體征，大多數(shù)患者在疾病的晚期和轉(zhuǎn)移期被診斷，僅能行保守治療，即使行手術(shù)治療的患者，切除后腫瘤復(fù)發(fā)率仍然很高，5年生存率為7%～20%［12-14］。研究［15］顯示：慢性乙型肝炎、肝硬化、飲酒、吸煙、肥胖和糖尿病等多種因素與CCA的發(fā)生有關(guān)。CCA的發(fā)病因素和機(jī)制尚不完全清楚，因此迫切需要對(duì)CCA進(jìn)行詳細(xì)研究，以改善患者預(yù)后。

研究［16］表明：CCA早期即可發(fā)生肝內(nèi)或淋巴轉(zhuǎn)移，因此影響大多數(shù)患者接受手術(shù)治療，導(dǎo)致其預(yù)后非常差。SUZUKI等［17］研究發(fā)現(xiàn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響CCA患者DFS和OS的危險(xiǎn)因素。另有多項(xiàng)研究［5，18］均已證實(shí)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)和低生存率有密切關(guān)聯(lián)。本研究也進(jìn)一步證明：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存有明顯關(guān)聯(lián)。在本研究納入的89例CCA患者中，47例患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，42例患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后有78.72%復(fù)發(fā)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后有54.76%復(fù)發(fā)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后第1、2和5年累計(jì)生存率分別為65.96%、10.64%和0%，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后第1、2和5年的累計(jì)生存率分別為69.05%、38.1%和9.52%。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存中起著重要作用，術(shù)前能及時(shí)診斷并采取相應(yīng)處理措施，有望進(jìn)一步減少CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)，提高患者術(shù)后生存期。

CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，因此術(shù)后輔助治療也是臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)。BANALES等［14］研究表明：CCA患者術(shù)后放化療的作用尚不清楚，可能對(duì)手術(shù)切緣鏡檢陽(yáng)性（R1）或有其他高危因素的pCCA或dCCA患者有益。既往有較多研究［19-20］證實(shí)術(shù)后輔助放化療為影響CCA患者預(yù)后的重要因素之一。SATO等［19］研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后輔助化療可提高CCA患者術(shù)后生存率和治愈率，但化療效果有限，潛在治愈手術(shù)的5年生存率約為30%。WASEEM等［20］報(bào)道：無(wú)論CCA的類型如何，手術(shù)切除加放化療可能對(duì)可切除病變患者的生存率影響最大，表明CCA患者術(shù)后的輔助治療具有重要作用。本研究結(jié)果顯示：有無(wú)術(shù)后輔助治療是影響CCA患者術(shù)后OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.045），且多因素分析進(jìn)一步顯示其是影響患者預(yù)后的重要因素（P=0.004）。因此，針對(duì)CCA術(shù)后患者采取一定的輔助治療，加強(qiáng)術(shù)后管理，可能會(huì)進(jìn)一步提高患者術(shù)后生存率。

LASSO回歸通過(guò)正則化方法篩選預(yù)后相關(guān)變量，尤其適用于分析高維、小樣本和強(qiáng)相關(guān)變量的特征變量［21］。列線圖能夠?qū)?fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單且可視化的圖形，個(gè)體化評(píng)估患者和疾病，進(jìn)而評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，能夠很好地幫助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)患者的預(yù)后［22］。本研究中，LASSO回歸和多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)相關(guān)因素，證明LASSO回歸的可靠性。此外，通過(guò)Cox多因素分析將與生存相關(guān)的因素（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后輔助治療）納入了預(yù)測(cè)預(yù)后評(píng)分中，成功構(gòu)建能預(yù)測(cè)CCA根治術(shù)后第1、2和5年的列線圖模型，C-index為0.697，說(shuō)明列線圖有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性；進(jìn)一步繪制校準(zhǔn)曲線，驗(yàn)證列線圖具有較好的臨床預(yù)測(cè)效能，同時(shí)第1、2和5年的AUC分別為0.72 （95%CI： 0.68～0.88）、 0.65 （95%CI：0.63～0.81） 和 0.84（95%CI：0.77～0.91），表明其預(yù)測(cè)效能較為可靠。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，尚需多中心大數(shù)據(jù)驗(yàn)證；②本研究納入的樣本量少；③未進(jìn)一步分層，對(duì)每一類CCA進(jìn)行分類研究；④構(gòu)建的列線圖未進(jìn)行外部驗(yàn)證，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需要多中心、大樣本和前瞻性的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)是影響患者DFS和OS的重要影響因素，可用于評(píng)估患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存。聯(lián)合術(shù)后輔助治療構(gòu)建的列線圖具有較好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，能對(duì)CCA患者術(shù)后的生存進(jìn)行較好的個(gè)體化預(yù)測(cè)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。