脊髓損傷后體位性低血壓的中西醫(yī)研究進(jìn)展

★ 劉娟娟 程紹民 熊英瓊（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南昌 330006）

體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）是指當(dāng)取直立體位時(shí)血壓的過度下降。共識(shí)意見為收縮壓下降20 mm Hg、舒張壓下降10 mm Hg 或兩者均下降?；颊咴谥绷?shù)秒鐘至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生虛弱、頭暈、頭昏、神志模糊或黑矇，平躺后癥狀迅速消失。OH 是由多種情況引起的血壓調(diào)節(jié)異常的一種疾病，原發(fā)病多見于神經(jīng)變性疾病中的“多系統(tǒng)萎縮”中的一種，為自主神經(jīng)功能障礙所致，多繼發(fā)于脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）、嚴(yán)重感染、服用降壓藥之后，其他伴隨的癥狀和體征都與病因有關(guān)。OH 在四肢癱、截癱病人中患病率分別為82%、50%［1］，是一種發(fā)病率極高的SCI并發(fā)癥，妨礙脊髓損傷患者的早期康復(fù)，是臨床亟需解決的一大難題。

1 疾病現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織在2013 年報(bào)道稱，全世界每年有25 萬～50 萬人患SCI，李佳音等［2］統(tǒng)計(jì)我國SCI 發(fā)病率約為25～60/百萬人，男女發(fā)病率不同，約為（2.4～5.6∶1）。此外，有文獻(xiàn)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示OH 的患病率為5%～30%，75%的SCI 患者會(huì)受其影響，導(dǎo)致心血管死亡率增加［3］，給康復(fù)醫(yī)學(xué)帶來極大挑戰(zhàn)。此外，由于脊髓高位損傷患者中OH 發(fā)病可能性更高，因此，在四肢癱瘓人群中更常見OH 的發(fā)生。然而，亦有研究報(bào)告顯示，與健全老年人相比，患有SCI 的老人相關(guān)的OH 發(fā)病率較低［4］，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有待于進(jìn)一步研究。

2 SCI 相關(guān)OH 的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

SCI 相關(guān)OH 多因外傷及手術(shù)造成，阻斷經(jīng)脈，傷及氣血，加之久病不順，久臥傷氣，氣血兩虛，氣虛則清陽不升，血虛則腦失所養(yǎng)，從而表現(xiàn)為體位改變時(shí)血壓降低、頭暈?zāi)垦?、頭痛、視力模糊、惡心、肌肉無力等癥狀，屬于中醫(yī)“眩暈”和“虛勞”范疇，病性以虛為主，病位以腦為主。《中醫(yī)大辭典》中指出“眩，視物黑暗不明或感覺昏亂；暈，感覺自身與周圍景物旋轉(zhuǎn)”。張仲景《傷寒雜病論》中對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)遵循《內(nèi)經(jīng)》中的“因虛致?！?，認(rèn)為眩暈病因有虛實(shí)之分，以虛為主，虛者有陰陽兩虛、氣血兩虛、上焦陽虛、脾腎虧虛等虛證，實(shí)者多指痰飲。OH 為眩暈虛證范疇。《景岳全書》強(qiáng)調(diào)：“無虛不作?！保鹅`樞》曰：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保@均說明OH 的主要病機(jī)為中氣不足、氣血虧虛、清陽不升、腦失所養(yǎng)，治法當(dāng)以補(bǔ)中氣、充氣血、升清陽為主，治則當(dāng)以補(bǔ)虛扶正、兼顧原發(fā)病為主。

3 SCI 相關(guān)OH 的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制

SCI 患者OH 的確切機(jī)制尚不確定，可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、壓力感受器敏感性改變、骨骼肌泵血效應(yīng)受損、心血管失調(diào)、水鹽平衡紊亂等因素有關(guān)。

3.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

正常人體血壓由自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)協(xié)調(diào)控制，根據(jù)個(gè)人需要而激活不同的神經(jīng)。其中交感神經(jīng)主要令人興奮，而副交感神經(jīng)則負(fù)責(zé)人體休息時(shí)的血壓調(diào)節(jié)。SCI 患者脊髓心血管通路破壞時(shí)，自主神經(jīng)代償機(jī)制受損，反射弧系統(tǒng)的完整性遭到破壞，交感神經(jīng)功能降低，副交感神經(jīng)功能保留，這使得二者之間的協(xié)調(diào)作用受損。這種受損導(dǎo)致患者靜息血壓降低，血壓適應(yīng)性失調(diào)，反射控制紊亂［5］。SCI 患者體位發(fā)生變化時(shí)，交感神經(jīng)受損造成血管喪失收縮功能，血管擴(kuò)張，血液積聚在外周靜脈血管［6］，胸腔內(nèi)靜脈血流減少，心輸出量減少，導(dǎo)致血壓下降。交感神經(jīng)損傷程度與脊髓損傷程度及平面密切相關(guān)。脊髓損傷程度越重，交感神經(jīng)的損傷也越嚴(yán)重；此外，較高水平的脊髓損傷，不僅會(huì)增加周圍交感神經(jīng)的損傷，還會(huì)導(dǎo)致心臟交感神經(jīng)的逐漸喪失，因此其OH 發(fā)生率高于低水平損傷者［7］。

3.2 壓力感受器敏感性改變

人體壓力感受器位于主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇，對(duì)動(dòng)脈壓力的變化作出反應(yīng)，并反射性調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)沖動(dòng)，以維持血壓的穩(wěn)態(tài)。壓力感受器功能受損可能影響人體血壓變化，導(dǎo)致SCI 患者（特別是高位損傷的患者）仰臥位血壓降低。脊髓損傷發(fā)生后，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器受損，機(jī)體由臥位轉(zhuǎn)為直立位時(shí)，升壓反射不能有效發(fā)揮作用，使得回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致OH 的發(fā)生，伴或不伴低灌注的臨床表現(xiàn)［8］。此外，脊髓損傷發(fā)生后，一些節(jié)律性控制血壓的激素（去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇）減少，進(jìn)一步導(dǎo)致了高位SCI 患者的壓力反射功能障礙［9］，導(dǎo)致OH 的發(fā)生。

3.3 骨骼肌泵血效應(yīng)受損

人在正常站立時(shí)，骨骼肌進(jìn)行收縮。它具有壓縮靜脈和將血液泵回心臟的作用，是直立時(shí)維持靜脈回流的重要途徑。SCI 患者骨骼肌泵血效應(yīng)受損，骨骼肌收縮不足對(duì)體位變化時(shí)的血壓具有很大影響。正常情況下腿部肌肉收縮，可以增加外周阻力、心率和心輸出量，維持正常血壓。然而，SCI 引起的肌肉收縮功能下降使患者無法進(jìn)行正常的骨骼肌泵血，從而導(dǎo)致OH 的出現(xiàn)［10］。

3.4 心血管失調(diào)

心血管失調(diào)是指在長期臥床休息或微重力下（如在太空飛行中）發(fā)生的一系列生理疾病。心血管失調(diào)表現(xiàn)為嚴(yán)重的立位不耐受，一般研究認(rèn)為是因?yàn)檠萘繙p少、四肢肌量減少、組織壓力降低（由于肌量降低而繼發(fā)）或交感神經(jīng)系統(tǒng)功能改變導(dǎo)致。SCI 發(fā)生后導(dǎo)致的長期臥床必將出現(xiàn)心血管失調(diào)的發(fā)生。NO 可作用于血管平滑肌，擴(kuò)張血管，也被稱為血管內(nèi)皮舒張因子。NO 有助于神經(jīng)遞質(zhì)釋放重要的信號(hào)介質(zhì)，同時(shí)高濃度的NO 又有巨大的細(xì)胞毒作用，對(duì)機(jī)體組織造成損害［11］。SCI 發(fā)生后，一氧化氮合酶產(chǎn)生的大量一氧化氮參與了神經(jīng)細(xì)胞的損傷過程，具有細(xì)胞毒性［12］，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張（和血壓降低）增強(qiáng)，并有腦血管收縮（和低灌注）的趨勢(shì)，這些因素疊加使OH 加重。因此，有研究認(rèn)為SCI 后的心血管失調(diào)（由于長期臥床休息或傳出交感神經(jīng)控制中斷）可能是因?yàn)镹O 代謝的改變導(dǎo)致的，伴隨心血管失調(diào)而發(fā)生的體位不耐受以體位性低血壓和體位性心動(dòng)過速為特征［13］。心血管失調(diào)可能僅僅與SCI急性期發(fā)生的OH有關(guān)，因?yàn)槁許CI 患者可能已通過人體各種復(fù)雜的代償作用，適應(yīng)并改善心血管失調(diào)，此觀點(diǎn)尚需大量的臨床試驗(yàn)證明。

3.5 水鹽平衡紊亂

血壓受血漿容量影響，當(dāng)血漿體積降低時(shí)，血壓隨之下降。有研究表明慢性SCI 坐位患者出現(xiàn)水鈉潴留［14］，急性SCI 患者亦有低鈉血癥的報(bào)道。SCI 發(fā)生后可能導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)受損，交感神經(jīng)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生利尿、利鈉、排氯的作用，發(fā)生低鈉血癥［15］。因此，低鈉血癥可能繼發(fā)于急慢性SCI 后，鈉攝入減少、排泄增加，以及由此產(chǎn)生的低鈉血癥引起的血漿容量減少，而這些反過來都會(huì)加劇患者OH 的發(fā)作。

4 SCI 相關(guān)OH 的診斷

4.1 傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前暫無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，OH 的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有兩種。起始標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（american autonomic society，AAS）和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（american academy of neurology，AAN）1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)：從平臥位轉(zhuǎn)為站立位3 min 內(nèi)收縮壓降低超過20 mm Hg 和（或）舒張壓降低超過10 mm Hg，或直立傾斜試驗(yàn)時(shí)保持60°狀態(tài)下，3 min內(nèi)收縮壓降低超過20 mm Hg 和（或）舒張壓降低超過10 mm Hg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征［16］。對(duì)于已出現(xiàn)臨床癥狀、血壓降低未及傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)者，依據(jù)美國高血壓教育計(jì)劃協(xié)調(diào)委員會(huì)于2003 年在《美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告》中的新標(biāo)準(zhǔn)“立位時(shí)收縮壓下降≥10 mm Hg，并有眩暈或虛弱癥狀者”進(jìn)行確診。

SCI 則依據(jù)CT、MRI 進(jìn)行判斷損傷類型和位置，結(jié)合外傷、疾病、退化（如多系統(tǒng)萎縮）等病史，及站立不穩(wěn)、視力模糊、頭暈?zāi)垦?、軟弱無力、認(rèn)知功能障礙、頭痛等癥狀和體征判斷病情。

4.2 其它OH 診斷方法的探索

4.2.1 彩色超聲心動(dòng)圖徐可［17］通過對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，與非體位性低血壓組患者相比，OH 患者左室壁增厚、左室內(nèi)徑增大、左室收縮末期及舒張末期容積增大、左室收縮及舒張功能降低；左房收縮末期前后徑增大、左房充盈分?jǐn)?shù)增大、左房機(jī)械功能降低、左房儲(chǔ)存功能及助力泵功能受損。

4.2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM） ABPM可通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下的血壓，能比較客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)情況，較普通血壓監(jiān)測(cè)更能全面反映血壓變化情況，對(duì)OH 的診斷發(fā)揮重要作用。

4.2.3 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt table test，HUTT）是一種相對(duì)緩和、被動(dòng)的直立刺激方式，可通過誘導(dǎo)患者的血流動(dòng)力學(xué)改變使患者出現(xiàn)暈厥癥狀，目前廣泛應(yīng)用于OH 的診斷［18］。

5 SCI 相關(guān)OH 的治療

SCI發(fā)生后許多OH患者癥狀輕甚至無癥狀［19］，導(dǎo)致其檢出率低［20］，對(duì)其治療具有一定的挑戰(zhàn)性，其治療目的主要是為了改善癥狀，以助于SCI 患者的早期康復(fù)，而不是控制血壓到特定值。其治療分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療及傳統(tǒng)中醫(yī)治療。

5.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般通過改善生活方式、現(xiàn)代康復(fù)治療、西醫(yī)藥物治療，避免OH 的發(fā)生。癥狀輕時(shí)，患者可以通過改變生活方式改善癥狀，癥狀嚴(yán)重時(shí)加用康復(fù)治療及藥物治療。

5.1.1 改變生活方式對(duì)于長期臥床患者，應(yīng)緩慢起床、下床，促進(jìn)血液回流［21］。此外，飲食少量多餐、慢跑、有氧運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪均有助于避免OH 的發(fā)生。

5.1.2 現(xiàn)代康復(fù)治療功能電刺激、物理對(duì)抗、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、熱身運(yùn)動(dòng)、起立床訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、加強(qiáng)對(duì)四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均對(duì)能減少OH 的發(fā)生。

5.1.3 西醫(yī)藥物治療目前國內(nèi)外治療OH 的主要公認(rèn)藥物有：米多君、氟氫可的松、吡啶斯的明、屈昔多巴等。米多君是目前唯一被美國FDA 批準(zhǔn)用于治療OH 的藥物［22］，是唯一一種在雙盲、安慰劑對(duì)照研究中已被證明能夠改善OH 及其癥狀的藥物。米多君的個(gè)體化差異較大，應(yīng)用時(shí)需注意制定個(gè)體化治療方案。SCI 患者中OH 通常在晨起時(shí)最嚴(yán)重。因此，建議患者在起床前1 h 服用首劑藥物，第3 劑藥物在下午4 點(diǎn)左右服用，這樣既可以避免晨起OH 的發(fā)生，也能避免夜間的臥位高血壓。氟氫可的松是一種綜合性鹽皮質(zhì)激素，可加強(qiáng)腎臟對(duì)鉀的分泌及對(duì)鈉的重吸收作用來增加血容量，可提高α 腎上腺素能受體的敏感性使血管收縮，達(dá)到升壓作用［23］。但是該藥長期應(yīng)用可引起血容量增加，引起高血壓、低鉀血癥、消化道潰瘍等副作用，不建議長期使用。吡啶斯的明是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，當(dāng)患者直立時(shí)，吡啶斯的明可以增強(qiáng)交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳導(dǎo)，刺激壓力感受器，改善直立位血壓［24］。此藥的優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)加重臥位高血壓，缺點(diǎn)是作用較弱。此藥的起始劑量為30 mg。屈昔多巴是一種去甲腎上腺素前體，可提高血壓水平，顯著改善與OH 有關(guān)的多種癥狀，包括頭暈、視力障礙、虛弱和疲勞等［25］。初始劑量為100 mg，其后逐漸調(diào)整劑量，直至適宜的維持劑量。其他治療OH 的藥物如麥角堿、非甾體類消炎藥、生長抑素等，普遍具有臥位高血壓、壞疽、消化性潰瘍等風(fēng)險(xiǎn)，故尚未被廣泛應(yīng)用于臨床［26］。

5.2 傳統(tǒng)中醫(yī)治療

目前中醫(yī)治療OH 以補(bǔ)虛扶正、兼顧原發(fā)病為主要原則［27］，治療方法主要分為針灸治療和中藥治療。

5.2.1 針灸治療針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，對(duì)于OH 有著很好的治療效果，并且患者對(duì)于針灸的依從性好，不良反應(yīng)少。許明霞等［28］研究發(fā)現(xiàn)，將SCI 引起OH 患者的長強(qiáng)、腰腧、脊中、命門、百會(huì)、神庭6 穴埋入可吸收蛋白線，82.33%的患者體位發(fā)生改變時(shí)收縮壓下降＜20 mm Hg 或舒張壓下降＜10 mm Hg，并且不出現(xiàn)低灌注的臨床表現(xiàn)或癥狀較輕。馬帥統(tǒng)等［29］研究發(fā)現(xiàn)，采用重灸百會(huì)穴治療SCI 后OH，給予百會(huì)穴長時(shí)間的溫?zé)岽碳?，可溫通?jīng)絡(luò)、改善腦部供血供氧、提高患者在各種體位下的血壓，而且能顯著改善患者在體位變換時(shí)的眩暈或虛弱癥狀。劉小利等［30］研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位可以提高患者的立位收縮壓水平，減少其與臥位血壓的差異，并能明顯改善患者的暈厥、跌倒等癥狀，無明顯的副作用，較藥物治療有更強(qiáng)的實(shí)用性。

5.2.2 中藥治療董慧珠等［31］研究發(fā)現(xiàn)，口服生脈飲、黃芪片能升高立位時(shí)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度，升高患者立位舒張壓，增加腦灌注，改善癥狀。馮曉東等［32］認(rèn)為中氣虛弱、清陽不升是導(dǎo)致低血壓病的主要病機(jī)，臨床應(yīng)用升陷湯改善SCI 患者的眩暈或虛弱癥狀，研究發(fā)現(xiàn)此方能顯著升高患者平臥位、坐位、站立位收縮壓。鄭紹周教授認(rèn)為體位性低血壓性頭暈以氣血虧虛為主，且同時(shí)夾雜“痰”“瘀”等多種致病因素，治法上主張益氣健脾、補(bǔ)陽升陽，臨床治療多用自擬的化痰活瘀處方，患者運(yùn)用此方治療后頭暈、氣短乏力等癥狀明顯減輕［33］。張聰雪［34］運(yùn)用升陽舉陷湯治療氣陰兩虛血瘀證OH 患者，發(fā)現(xiàn)此方能改善患者頭暈、氣短乏力、心慌、口干咽燥、尿少便干等癥狀，并可升高患者的臥立位血壓，減少臥立位體位變化時(shí)血壓的下降幅度，改善其生活質(zhì)量，而未見明顯的毒副作用和不良反應(yīng)。

6 總結(jié)與展望

隨著交通業(yè)的發(fā)展，我國SCI 發(fā)生率逐年上升，SCI 發(fā)生后由于交感神經(jīng)系統(tǒng)受損、壓力感受器被破壞、骨骼肌泵血效應(yīng)受損、心血管失調(diào)、水鹽平衡紊亂會(huì)導(dǎo)致OH 的發(fā)生。OH 患者體位發(fā)生變化時(shí)出現(xiàn)頭暈、頭昏、神志模糊等癥狀，又將影響脊髓損傷后患者功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者會(huì)直接危及患者的生命。新的研究表明SCI 后多種認(rèn)知功能障礙與OH 相關(guān)，因此，通過積極的治療OH、改善其癥狀有助于改善SCI 患者認(rèn)知功能，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日康復(fù)［35］。OH 在SCI 患者中發(fā)病率高，但是尚未引起臨床醫(yī)生及患者的重視，目前關(guān)于OH 的發(fā)病機(jī)制、診斷尚未明確。臨床醫(yī)生要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)SCI 患者OH 的重視與研究，進(jìn)一步明確其診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機(jī)制。目前管理OH 的主要治療策略包括藥物治療和非藥物治療，OH 初始治療通常采用非藥物治療，效果不佳時(shí)多加用藥物治療。不同的西藥分別通過不同的作用機(jī)制，可不同程度地改善OH 的臨床癥狀和疾病的發(fā)生、發(fā)展，長期使用大多都存在不同程度的副作用。此外，越來越多的研究表明中藥及針灸治療具有很大的發(fā)展?jié)撃?。因此，要開展大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)中藥、針灸治療OH 的有效性，并探索其作用機(jī)制、有效機(jī)理，為傳統(tǒng)中醫(yī)治療OH 提供客觀依據(jù)。