肝郁濕熱型慢性糜爛性胃炎臨證經(jīng)驗(yàn)擷要

★ 張志強(qiáng)（南城縣中醫(yī)院 江西 南城 344799）

慢性糜爛性胃炎（chronic erosive gastritis，CEG）作為臨床常見的消化類疾病，又稱慢性胃炎伴糜爛、疣狀胃炎或痘疹胃炎等，是指由飲食因素、口服非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、幽門螺旋桿菌感染、高胃酸分泌、長(zhǎng)期精神刺激等不同原因，引起胃內(nèi)血管充血、黏膜水腫，胃黏膜上皮破損糜爛出血，但未達(dá)到肌層的特殊類型病變［1］。CEG 內(nèi)鏡下的病理表現(xiàn)為平坦和隆起兩種類型，胃黏膜上皮完整性受損, 糜爛深度在1 mm 以內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計(jì)本病在胃炎中的發(fā)病率為42%，近一半的胃炎患者會(huì)發(fā)展至CEG 階段［2］。臨床常常以上腹部脹滿疼痛為主，伴有泛酸噯氣、消化不良，病情輕者表現(xiàn)可無(wú)癥狀?，F(xiàn)有研究表明，CEG 病情嚴(yán)重程度和胃黏膜病變無(wú)明顯相關(guān)，以隆起型為例，多伴有腸上皮化生和非典型增生，具備了癌變的前期征象［3］。目前，西醫(yī)治療CEG 多以抑酸、保護(hù)胃黏膜、清除幽門螺旋桿菌感染、促進(jìn)糜爛修復(fù)等對(duì)癥治療為主，但容易產(chǎn)生復(fù)發(fā)和耐藥等情況。中醫(yī)治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)，將本病歸屬于“胃脘痛”“腹痛”“腹脹”“痞滿”等范疇。

筆者從事中醫(yī)藥防治脾胃病臨床和科研30 余年，對(duì)于慢性糜爛性胃炎的治療見解獨(dú)到，臨床治療CEG 主張?jiān)诟拈T螺旋桿菌、抑酸護(hù)胃等西藥基礎(chǔ)上，聯(lián)用中藥可取得較好療效。筆者認(rèn)為本病證候雖多，但肝郁濕熱證仍為本病患者前來(lái)就診時(shí)的最常見證型，治療上當(dāng)重視陰陽(yáng)、五臟、氣機(jī)、寒熱之不同，攻、補(bǔ)、清、消等多法結(jié)合，主張存得一分胃氣便有無(wú)限生機(jī)，師古不泥古，方可取得佳效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中對(duì)于慢性糜爛性胃炎并無(wú)針對(duì)性命名，根據(jù)本病臨床癥狀，可以與“胃脘痛”“腹痛”“脘腹脹”“痞滿”“反酸”等脾胃病名相對(duì)應(yīng)。本病發(fā)病可能與飲食、七情、藥物、正虛、勞損、外邪等因素密切相關(guān)，古書中均有相關(guān)論述?！端貑?wèn)》云：“寒氣客于腸胃間故痛”［4］，描述外感六淫在衛(wèi)表階段不解，循經(jīng)入內(nèi)，乘虛犯胃而發(fā)病?！短m室秘藏·中滿腹脹論》言：“多食寒涼及脾胃久虛之人，胃中寒則生脹痛，或臟寒生滿病?！保?］描述了因飲食不節(jié)、寒涼傷胃，或本身脾胃虛弱引起的發(fā)病?！夺t(yī)方選要·水腫脹滿門》曰：“若夫脹滿之疾，亦由脾胃虛弱，或病后失調(diào)，外為四氣所侵，內(nèi)為七情所動(dòng)，及飲食不節(jié)，以致五臟傳克，陰陽(yáng)之氣不得升降，痰飲結(jié)聚中焦，遂成之疾?！保?］說(shuō)明外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病勞倦等導(dǎo)致脾不健運(yùn)、痰飲內(nèi)生是本病發(fā)生的關(guān)鍵。

筆者根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肝郁濕熱型慢性糜爛性胃炎實(shí)則有以下三個(gè)方面病機(jī)要素：一是中氣本虛，胃陽(yáng)不足。由于素體先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，加之飲食情志等飲食相互作用，形成本虛標(biāo)實(shí)證，在本病長(zhǎng)期發(fā)病過(guò)程中，或用藥、或病情則更耗胃陽(yáng)，氣機(jī)失調(diào)，氣滯濕阻，郁結(jié)化熱，以胃陽(yáng)不足為本，濕熱內(nèi)生為標(biāo)。本病看似實(shí)證，實(shí)際則是本虛標(biāo)實(shí)證。二是情志失調(diào)，胃腑不和?；颊咂咔槭д{(diào)，情志因素如大怒、憂思等長(zhǎng)期未得到有效疏解，在這過(guò)程中，一方面情志不解，肝氣橫逆乘脾犯胃，胃腑失和；另一方面，尤其是胃腑對(duì)應(yīng)的五神臟之“思”情志，憂思不解，加之“心為五臟六腑之大主”，心神不安，母子相及，更易致本病纏綿難愈。三是氣機(jī)升降紊亂。肝主左升，胃主右降，為“龍虎回環(huán)”基礎(chǔ)理論，若氣機(jī)升降不和，肝氣不升，則胃氣不降，聚在中焦，發(fā)為水濕、痰飲、瘀血等標(biāo)實(shí)產(chǎn)物，誘發(fā)本病。

2 治療方法

筆者基于上述認(rèn)識(shí)，采眾家之所長(zhǎng)，在“六腑以通為用、以降為順、以和為補(bǔ)”思想指導(dǎo)下，以疏肝解郁、清熱化濕為主要治則，臨證善用小柴胡湯合茵陳五苓散加減為基礎(chǔ)方，結(jié)合胃腑本身喜潤(rùn)惡燥、胃主通降的生理特性，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)、他臟、氣機(jī)、生肌四個(gè)方面協(xié)同用藥診治慢性糜爛性胃炎，并根據(jù)病情變化重視標(biāo)本緩急，用藥當(dāng)有主次先后，調(diào)和陰陽(yáng)、以平為期。

2.1 陰陽(yáng)相濟(jì)，亦要扶陽(yáng)

治療上本病本證雖有實(shí)證，但病情纏綿，久治不愈，胃陽(yáng)易耗，胃陰易折，治療上切不可單用攻伐之品，以防邪未去，正更傷；當(dāng)兼顧陰陽(yáng)，扶陽(yáng)與驅(qū)邪并重。扶陽(yáng)過(guò)程中主張“少火生氣，壯火食氣”，陽(yáng)藥緩緩圖之，不可過(guò)用，以防變證，意圖達(dá)到張景岳《景岳全書》所言：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必欲陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必欲陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。［7］用藥上當(dāng)用補(bǔ)法少許兼顧之，以干姜和桂枝組合，但用量切記宜少，謹(jǐn)防加重濕熱病情，藥量約各2～3 g 為佳。若無(wú)特殊病情，不考慮使用附子、肉桂等大熱辛溫之品，以防過(guò)猶不及。在滋補(bǔ)胃陰過(guò)程中，因標(biāo)實(shí)濕邪屬陰，故滋陰當(dāng)用平補(bǔ)之品，用藥善用玉竹、山茱萸，藥量約2～5 g，達(dá)到滋陰者潤(rùn)而不寒，養(yǎng)陽(yáng)者溫而不熱的效果。

2.2 他臟協(xié)同，身心同治

肝郁濕熱證慢性糜爛性胃炎，辨證上肝胃同病，需疏肝和胃，清利濕熱，但由于病程較長(zhǎng)，多數(shù)患者因病情變化表現(xiàn)出憂思?xì)饨Y(jié)，情志不遂，情緒低落、興趣減低、悲觀、失眠等征象。筆者遵從《靈樞·本神》“所以任物者謂之心，心之所憶謂之意……因慮而處物謂之智”［8］，認(rèn)為本病治療當(dāng)從心肝二臟出發(fā)，安神解郁、清心定志，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，用藥善用石菖蒲和茯神、遠(yuǎn)志和百合，若久疾不解，心火上炎，臨證用浮小麥、淡竹葉加減，以達(dá)到舒緩情緒、身心同治的目的。

2.3 氣機(jī)升降，肝升胃降

筆者治療本病尤重調(diào)理氣機(jī)，認(rèn)為臟腑之氣的運(yùn)動(dòng)規(guī)律當(dāng)與中土五行模式、太少陰陽(yáng)理論相契合。本病病位在胃，脾胃同居中焦屬土，居中央，主四時(shí)，脾氣升胃氣降，為斡旋四臟之氣的升降樞紐；肝屬木，為陰中之陽(yáng)的少陽(yáng)，體陰而用陽(yáng)，其氣當(dāng)左升；肝主左升，胃主右降，氣化如常，運(yùn)行調(diào)暢，氣行則水行，濕去則熱孤。臨證善用李東垣“升陽(yáng)除濕湯”減味，用藥如蒼術(shù)、白茯苓，以升清祛濕，恢復(fù)氣機(jī)。

2.4 護(hù)胃生肌，并調(diào)寒熱

慢性糜爛性胃炎胃鏡下觀察存在胃黏膜上皮受損糜爛，筆者認(rèn)為“治病必求于本”，不但需要針對(duì)病機(jī)辨證論治，還需要根據(jù)疾病實(shí)際病變以形補(bǔ)形，善用白及、烏賊骨、木蝴蝶，用量宜大，以保護(hù)胃黏膜，西藥可用羔羊胃提取物、維生素B12 膠囊等。此外，本病若出現(xiàn)胃熱腸寒寒熱錯(cuò)雜病情，當(dāng)寒熱同調(diào)，用藥以半夏瀉心湯加減。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，女，35 歲，2021 年3 月18 日初診。反復(fù)胃脘部脹滿2 年余，出現(xiàn)灼熱感1 月?；颊咂剿匾蚬ぷ鞑豁樞某３Ｇ榫w低落，生活中喜歡進(jìn)食辛辣刺激之品如燒烤、海鮮、白酒等，飲食后常常出現(xiàn)胃脘脹痛，噯氣頻作，時(shí)有泛酸。1 年前在其他醫(yī)院行電子胃鏡檢查確診慢性萎縮性胃炎伴糜爛，予口服中藥和奧美拉唑治療；期間病情反復(fù)，今來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見：胃脘隱痛，脹滿不舒，噯氣頻頻，自訴因擔(dān)心病情癌化常常心情低落、偶有心悸伴失眠，心煩易怒，精神差，納食少，小便可，大便干稀不調(diào)，舌紅、苔黃微膩，脈細(xì)弦滑。查體：腹軟，上腹部劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未觸及。電子胃鏡：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。既往有慢性膽囊炎病史。中醫(yī)診斷：胃痛，肝郁濕熱。治療：疏肝解郁，清利濕熱。擬方如下：柴胡15 g，炒白芍 15 g，炙香附 10 g，蒼術(shù)10 g，白茯苓10 g，白及10 g，烏賊骨30 g，酸棗仁10 g，遠(yuǎn)志10 g。3 劑，水煎服，每天1 劑，早晚溫服，囑其忌咸食，暢情志，慎起居。服藥后，患者胃痛明顯好轉(zhuǎn)，但小便短少、口苦咽干，舌紅少津，提示久病傷陰，胃陰不足，予上方去蒼術(shù)、遠(yuǎn)志，加入淮小麥10 g，蓮子心10 g、玉竹5 g，繼服4 劑，諸癥皆消，隨訪2 個(gè)月，胃痛未再發(fā)作。

按語(yǔ)：此例患者為中青年女性，因工作不順出現(xiàn)情緒波動(dòng)，長(zhǎng)期則氣機(jī)不舒，肝氣郁結(jié)不解，橫逆犯胃，見脹滿不舒，噯氣頻頻，日久不解，易怒，大便干稀不調(diào)；同時(shí)，胃氣失于和降，氣機(jī)不暢，胃不受納腐熟，釀生濕熱，見納食少，苔黃微膩；另一方面，中焦郁而化火，循經(jīng)上乘，心神被擾，故見心悸伴失眠，整體辨證為肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)生的證型，故采用小柴胡合五苓散加減以疏肝解郁，清熱利濕；二診時(shí)，因本病日久，胃陰被傷，則見陰虛征象，患者出現(xiàn)口苦咽干，小便短少，予淮小麥、蓮子心清心利尿，引火從小便而出，予玉竹滋養(yǎng)胃陰，緩緩圖之。本案例中，筆者重用烏賊骨以達(dá)到護(hù)胃生肌，保護(hù)黏膜的作用，中藥名為海螵蛸，咸、澀，歸脾、腎經(jīng)，具有收斂止血，制酸止痛，收濕斂瘡等功效。單兆偉等利用烏賊骨治療其他消化系統(tǒng)疾病也取得較好療效［9］。

慢性糜爛性胃炎是臨床常見的消化系統(tǒng)難治性疾病，其發(fā)病時(shí)作時(shí)止，病情遷延難愈［10］。筆者根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),在治療本病時(shí)繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治原則的同時(shí)，又不拘泥成方，提出陰陽(yáng)、他臟、氣機(jī)、生肌四個(gè)方面協(xié)同用藥，主張平衡陰陽(yáng)、顧及他臟、疏調(diào)氣機(jī)、祛腐生肌，靈活運(yùn)用攻、補(bǔ)、清、消等多法結(jié)合，用藥注重平和為上，時(shí)時(shí)以恢復(fù)脾胃健運(yùn)為要?jiǎng)?wù)，療效確切。