頸椎病術后患者護理問題評估指標體系的構建

晏蓉 王慧文 高春紅 王星星 趙靜 鄒琳 劉瑋 何燕 林婷

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430022)

隨著網(wǎng)絡化辦公及電子產(chǎn)品的廣泛應用，頸椎病的患病率不斷上升且日漸年輕化[1-2]，早前已被世界衛(wèi)生組織列為全球十大慢性頑固性疾病之一[3-4]。國內進行的一項大樣本流行病學調查也顯示：頸痛是位居第2位的慢性疼痛性疾病[5]。手術成為頸椎疾病治療不可或缺的一部分。由于頸椎病的康復過程具有長期性和不穩(wěn)定性，多數(shù)頸椎病術后患者因環(huán)境影響、康復意識松懈等導致康復效果不佳，健康照護需求增加，甚至復發(fā)或加重病情，給患者造成一系列生理、心理及社會問題，影響頸椎病術后患者的護理質量和安全，進而加重家庭及社會負擔[6-8]。如何提高頸椎病術后患者的生活質量，已成為護理管理者及現(xiàn)代康復醫(yī)學關注的重要研究方向。目前，國內學者對頸椎病術后患者護理的研究處于初步探索階段，如何從整體上把握頸椎病術后患者的健康狀況，有效識別其照護需求尚未得到很好解決。奧馬哈系統(tǒng)是一個由問題分類、干預分類和效果評價3部分組成的護理標準化語言之一，其在量化護理問題基礎上提供綜合護理干預措施來指導臨床實踐，被證明可有效改善患者結局和提高護理質量，因而被廣泛應用于延續(xù)、康復護理等臨床實踐領域[9-10]。因此，本研究從護理問題角度出發(fā)，基于循證理念，結合奧馬哈問題分類系統(tǒng)框架，構建頸椎病術后患者的護理問題評估體系，為幫助醫(yī)護人員了解頸椎病術后患者的健康狀況，促進頸椎病術后患者護理質量的持續(xù)改進及為康復指導提供理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 成立課題研究小組，研究小組由8名成員組成，包括從事脊柱骨科護理管理的主任護師1名，從事臨床護理的主管護師5名和護理學碩士研究生2名。其主要負責：(1)基于循證的文獻檢索、指標內容的整合分析，初步擬定頸椎病術后患者護理問題指標條目。(2)遴選函詢專家、編制和發(fā)放函詢問卷。(3)收集專家意見，整理分析數(shù)據(jù)，確立頸椎病術后患者護理問題評估體系。

1.2初擬頸椎病術后患者護理問題評估體系

1.2.1文獻研究法 以“頸椎病/項痹/頸椎手術、評價指標/結局指標/質量評價/質量改進/質量管理、護理問題/護理需求/延續(xù)護理/康復護理/出院計劃”為中文檢索詞；“cervical spondylosis/cervical surgery/cervical operation、evaluation index/evaluation indicator*/quality assessment/quality management/quality improvement、nursing problem/nursing needs/continuing care/rehabilitation nursing/discharge planning”為英文檢索詞，按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[11]，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane library、Joanna Briggs Institute(JBI)、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫(yī)學研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、國際網(wǎng)絡指南網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、Pubmed、Web of science、Embase、EBSCO、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，同時采用滾雪球方法對納入文獻的參考文獻進行檢索；檢索時限均為建庫至2021年12月。文獻納入標準：研究對象為成人頸椎病術后住院患者；研究內容涉及頸椎病術后患者護理問題、護理需求、干預措施等；發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：重復發(fā)表；信息不全或無法獲取全文。

1.2.2半結構訪談法 采取目的抽樣方法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院脊柱骨科醫(yī)護專家、頸椎病術后患者進行半結構式訪談。樣本量以不出現(xiàn)新的護理問題為標準終止訪談。本研究共選擇了骨科醫(yī)生2名，專科護士2名、護士長1名，頸椎病術后患者6名進行訪談，歸納記錄患者所存在的護理問題。

1.2.3小組討論法 結合前期回顧性分析的30份2018—2020年武漢協(xié)和醫(yī)院頸椎病術后患者臨床護理計劃單，提取護理計劃單上描述的患者護理問題、癥狀和體征、護理措施。以“奧馬哈問題分類系統(tǒng)”為理論框架，收集頸椎病術后患者護理問題及需求、延續(xù)性護理干預措施等內容。由研究小組討論，初步擬定函詢問卷。問卷包括4部分：(1)本研究的目的和意義。(2)專家基本資料，包括性別、年齡、職稱、學歷及工作年限等。(3)頸椎病術后患者護理問題指標內容的重要性評分，采用Likert 5級評分法進行評判，附帶增加欄和意見欄。(4)專家對評價指標的熟悉程度及函詢內容的判斷依據(jù)。

1.3確定頸椎病術后患者護理問題評估體系

1.3.1專家函詢法

1.3.1.1確定函詢專家 依據(jù)專家選擇的代表性、權威性及自愿性原則，選取在三級甲等醫(yī)院工作的20名相關專家進行調查。專家納入標準：(1)從事脊柱骨科護理或護理質量管理工作10年以上護士。(2)本科及以上學歷。(3)中級及以上職稱。(4)自愿參與并能及時完成函詢問卷。本研究中涵蓋了湖北、四川、北京、上海等8個省市12所三級甲等醫(yī)院脊柱骨科及護理部專家19名。年齡31～54歲，平均(40.42±6.41)歲；工作年限10～36年，平均(20.37±7.58)年，其中博士1名，碩士6名，本科12名；高級職稱3名、副高級7名、中級9名。

1.3.1.2實施專家函詢 函詢前先與專家取得聯(lián)系，由研究者親自發(fā)放紙質問卷和發(fā)送電子郵件方式進行函詢。第1輪函詢結束后，由研究小組成員進行面對面集中討論，以指標均數(shù)>3.5、變異系數(shù)(CV)<0.25作為指標篩選標準[12]，結合專家意見對指標進行增刪和修改，形成第2輪問卷并進行函詢直至專家意見趨于統(tǒng)一。本研究共進行2輪專家函詢。

1.3.2層次分析法 本研究將指標體系分為最高目標層、中間準則層以及最底方案層，然后構造判斷矩陣，采用Saaty 1～9級標度進行重要性賦值均數(shù)量化，比較準則層和目標層中各指標間的相對重要性，最后進行一致性檢驗確定指標體系權重。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，以問卷有效回收率表示專家積極性；權威系數(shù)表示專家權威程度(Cr)；CV和Kendall協(xié)調系數(shù)(W)表示專家意見協(xié)調程度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1專家積極性、權威程度及意見協(xié)調程度 第1輪函詢發(fā)放問卷20份，回收問卷20份，有效回收率為100%。第2輪函詢發(fā)放問20卷份，回收有效問卷19份，有效回收率為95%；兩輪函詢中專家判斷系數(shù)分別為0.955和0.963，熟悉程度分別為0.80和0.81，權威程度分別為0.878和0.887；2輪專家意見協(xié)調系數(shù)分別為0.138和0.139，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。

2.2指標篩選與修改 2輪函詢中共有8名專家提出了建設性意見，結合指標條目內容重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)，經(jīng)小組討論后對指標進行了如下篩選和修改。(1)環(huán)境領域：將三級指標中的“低收入”修改為“收入不能應對醫(yī)療開支”。(2)社會心理領域：二級指標“社交”下增加三級指標“失去社交興趣”；將二級指標“精神健康”下的“憂傷/抑郁、焦慮/恐懼”拆分為2個獨立指標，同時刪除“情緒波動不穩(wěn)定”指標。(3)生理領域：結合本研究特點，刪除該領域下的三級指標“性生活”“生長發(fā)育”“生殖功能”；將“排便”和“排尿”功能合并為“排泄功能”；“皮膚”下增加“支具相關性損傷”指標。(4)健康相關行為領域：將其二級指標“自理能力”下的三級指標中具體條目內容如“能否獨立洗澡、如廁、進食”等修改為“部分不能自理”和“完全不能自理”。最終形成了包含一級指標4項，二級指標17項，三級指標101項在內的頸椎病術后患者護理問題評估指標體系，結合層次分析法計算各指標條目權重，各層級一致性比率值均<0.1。頸椎病術后患者護理問題評估指標體系專家函詢結果，見表1。

表1 頸椎病術后患者護理問題評估指標體系專家函詢結果

續(xù)表1 頸椎病術后患者護理問題評估指標體系專家函詢結果

3 討論

3.1構建頸椎病術后患者護理問題評估體系的意義 《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決定》指出，要注重預防、治療、康復三者相互結合，逐步將康復醫(yī)學發(fā)展和康復醫(yī)療服務體系建設納入公立醫(yī)院改革總體目標，以滿足人民群眾基本康復醫(yī)療服務需求，為康復醫(yī)學的發(fā)展指明了方向，作為重要分支的康復護理也成為發(fā)展的重中之重[13]。頸椎病作為康復醫(yī)學科的常見病和多發(fā)病，對患者生理、心理、社會功能等方面造成深刻影響，嚴重影響患者的日常生活和工作。如何改善頸椎疾病癥狀、延緩疾病進展、預防疾病復發(fā)已成為現(xiàn)代康復醫(yī)學關注的熱點。奧馬哈系統(tǒng)是美國家訪護士協(xié)會研發(fā)的一種標準化護理語言體系，涵蓋環(huán)境、社會心理、生理及健康相關行為4大領域，用來收集患者現(xiàn)存或潛在健康問題的評估工具[9,14]。本研究以奧馬哈系統(tǒng)為基礎構建頸椎病術后患者護理問題評估體系，通過量化評估呈現(xiàn)患者在各領域存在問題的規(guī)律性，有助于幫助及早發(fā)現(xiàn)和了解頸椎病術后患者現(xiàn)存或潛在的護理問題及嚴重程度，圍繞全面康復目標進行早期針對性預防及干預，促進患者功能恢復與再建，幫助減輕家庭和社會負擔，促進社會和諧。同時也更好地詮釋了“生物—心理—社會”的現(xiàn)代醫(yī)學模式。

3.2研究體系的科學性和可靠性分析 本研究共納入了8個省市12所三級甲等醫(yī)院臨床護理、醫(yī)療、護理管理領域的20名專家，各專家在相關領域的工作年限均在10年以上，就頸椎病術后患者臨床護理工作的重點、難點構建護理問題評估體系。37%的專家為碩士及以上學歷，副高及以上職稱者占53%，專家代表性較好，為評估指標的可靠性奠定了堅實的基礎。本研究2輪函詢問卷的有效回收率均>70%的可觀結果值[15]，其中42%的專家提出了建設性意見，說明專家對本研究的關注度較高。2輪函詢的專家權威系數(shù)分別為0.878和0.887，均>0.7的可接受值[16]，說明專家權威性較高。各級指標的重要性賦值、變異系數(shù)均符合納入標準，表明專家意見集中程度較高?？系聽枀f(xié)調系數(shù)(W)反映專家意見的協(xié)調性，W一般認為在0～1，值越大表示專家意見的協(xié)調性越好[17]，2輪專家意見協(xié)調系數(shù)分別為0.138和0.139 ，表明專家意見趨于一致，協(xié)調程度較好。結合運用層次分析法顯示各指標權重設置合理，使得專家主觀意見客觀化。綜上說明本研究所構建的頸椎病術后患者護理問題評估指標體系具有一定的科學性和可信度。

3.3頸椎病術后患者護理問題評估體系內容分析

3.3.1環(huán)境領域 環(huán)境因素是患者生存質量的重要影響因素，改善患者的住院環(huán)境有助于幫助降低護理風險事件發(fā)生概率[18]。收入問題是較為常見的環(huán)境因素之一，主要表現(xiàn)為無醫(yī)療保險，不能應對醫(yī)療開支。頸椎疾病手術本身屬于侵襲性操作，提高手術質量，降低術后感染發(fā)生率，促進傷口愈合是手術追求目標之一；因而手術入路方式、內置物、縫合材料等的選擇差異也會導致耗材費出現(xiàn)高低差異。此外，在如今數(shù)字化醫(yī)療背景下，對于一些手術難度大的頸椎手術或會結合虛擬、混合現(xiàn)實等先進技術，增加了手術醫(yī)療成本，一定程度上增加了患者經(jīng)濟負擔。這提示一方面需要我們向患者及家屬講解醫(yī)保報銷政策及轉診流程；另一方面，醫(yī)院要加強規(guī)范、科學使用醫(yī)用耗材的管控，建立聯(lián)動監(jiān)測機制合理監(jiān)測高值醫(yī)用耗材和患者住院費用情況。頸椎病術后患者還多半存在步態(tài)、肌力、協(xié)調平衡性等方面的變化，改善患者居住環(huán)境有助于減少跌倒等風險事件的發(fā)生。這就需要通過我們的在院宣教干預提高患者家屬的相關認知水平，盡可能修繕優(yōu)化自身居住環(huán)境，排除不安全因素，提供充足空間提高患者行康復鍛煉的積極性。

3.3.2社會心理領域 本研究結果顯示：頸椎病術后患者在社會心理領域主要圍繞情緒波動問題展開。一方面，由于頸椎疾病本身病程遷延不愈，病情反復，頸椎病術后康復過程漫長，患者心理負擔沉重；同時常需佩戴頸托保護性支具，影響患者外觀，降低社交興趣進而較難重新融入社會群體活動。另一方面，患者術前多作為家里頂梁柱及主要經(jīng)濟來源者，頸椎病術后患者角色由“照顧者”轉為“被照顧者”，前期投入高額的手術治療成本與后期恢復期望值相差較大，加上暫時的疼痛緩解和其他不確定性癥狀，因擔心疾病預后而易產(chǎn)生焦慮、自責等情緒波動。再者患者情緒波動的負性心理狀態(tài)與康復訓練依從性成反比，從而延長了其功能恢復過程。這也提示我們要更加關注患者的情感體驗，鼓勵患者傾訴，教導患者如何控制和減少負面情緒，鼓勵其參加社交活動，有效增加功能鍛煉頻率和提升鍛煉質量以促進身體機能的恢復。

3.3.3生理領域 該領域涉及問題條目較多，較為突出的問題主要包括以下部分。(1)神經(jīng)肌肉骨骼：頸椎病的病理基礎是神經(jīng)結構、椎管內和脊髓內、脊髓受壓部位及形態(tài)改變進而影響患者肌力、肌張力、步態(tài)及感知覺等。由于神經(jīng)損傷修復過程漫長，頸椎病術后患者的上述癥狀一定程度上雖有所緩解，但仍是我們關注的焦點。再者，由于神經(jīng)根、脊髓、血管等受壓情況不同，患者容易出現(xiàn)供血不足引起的頭暈目眩、體位性低血壓等循環(huán)問題，進一步增加了跌倒風險的安全隱患。(2)疼痛：疼痛是術后患者常見的頸椎軸性癥狀之一，常伴有肩部及上肢的放射性痛。其可導致患者呈現(xiàn)痛苦面容，引起生命體征變化，影響患者術后功能鍛煉依從性。疼痛程度越高的患者越容易產(chǎn)生對功能鍛煉的恐懼心理，害怕疼痛加重或無法承受鍛煉強度而拒絕康復訓練，從而影響術后康復進展及生活質量。(3)吞咽、呼吸困難及排泄功能異常：頸椎病術后患者還存在吞咽及呼吸困難問題，疼痛影響患者食欲及營養(yǎng)狀態(tài)的同時也容易使患者忽視口腔衛(wèi)生。預后較差的患者加上長期臥床，容易出現(xiàn)便秘、排尿困難等排泄功能異常問題，甚至引起壓瘡和失禁性皮炎。因此，有必要行針對性宣教，幫助患者樹立正確的康復信念和態(tài)度，改善患者認知，告知患者頸椎疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程；鼓勵其增強戰(zhàn)勝疾病的自信心，在配合醫(yī)院治療護理的同時，指導患者與家屬共同參與，監(jiān)督糾正不良日常習慣，提高患者自我管理能力水平。

3.3.4健康相關行為領域 頸椎疾病的發(fā)生和遷延不愈與患者自身不良行為習慣存在著必然聯(lián)系。伏案工作、久坐不動、未定時改變姿勢等都會導致或加重疼痛等不適癥狀的發(fā)生發(fā)展，引起活動困難，進而容易導致患者出現(xiàn)入睡困難、夜間易醒，失眠等睡眠與休息形態(tài)問題，甚至最后演變成藥物濫用，加大了對止疼藥、安眠藥等藥物的需求。部分患者術后由家屬精心呵護，即使患者力所能及的進食、穿衣等日?；顒右脖话k而出現(xiàn)“照顧過?！爆F(xiàn)象，減少了患者功能鍛煉的機會，致其肌肉萎縮，肌力下降；加上對運動方式及持續(xù)時間的認知不足，削弱了患者對康復的期待感，進而又容易產(chǎn)生悲觀和抑郁等負性情緒。這就需要我們指導患者在日常活動與工作中加強對頸椎的保護，增強自我保健意識，漸進性改變不良習慣，同時加強對患者的疾病認知宣教，提高其在生活方式、運動、藥物治療以及隨訪等方面的認知水平，提高自護能力，以便早日回歸家庭和社會。

綜上所述，本研究基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)，秉承專業(yè)權威與科學性原則，結合德爾菲函詢法，構建了頸椎病術后患者護理問題評估體系，客觀集中反映頸椎病術后患者在4大領域中存在的多發(fā)性及易被忽視的問題。研究結果顯示：指標體系的構建科學性和可信度較高，有利于為個性化護理方案的制定提供正確導向，共同解決患者的健康問題，促進患者生理、心理及社會功能的康復。由于本研究數(shù)據(jù)來源較為單一局限，樣本量較小，未來還應擴大樣本來源及數(shù)量，深入社區(qū)家庭，從整體護理層面關注患者的遠期生活質量。同時，還應在臨床實踐中不斷完善指標內容，后期進行隨訪跟蹤以驗證指標體系的適用性及可行性。