介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理審查指標(biāo)制定及障礙和促進(jìn)因素分析

霍曉冉 馮英璞 張曉菊 劉緯華 盧穎 白文輝 秦秀寶 李翔

(1.河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理重點實驗室，河南 鄭州 450003； 2.復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院，上海 200000)

經(jīng)股動脈入路(transfemoral access,TFA)是介入腦血管造影最常用穿刺方法[1]。隨著介入造影的廣泛應(yīng)用，股動脈穿刺點相關(guān)血管并發(fā)癥也在不斷增加，國外大樣本臨床研究顯示，介入造影引起的相關(guān)血管并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)0.5%～17.0%，嚴(yán)重時可危及生命，影響患者的住院時間及預(yù)后，增加患者醫(yī)療費用[2-3]。介入造影術(shù)后常發(fā)生血管并發(fā)癥，可在術(shù)后1～12 h內(nèi)發(fā)生，因此臨床常規(guī)通過長期制動、沙袋壓迫等措施來減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但介入術(shù)后沙袋壓迫時間、制動時間、臥床時間存在很大的爭議，不同臨床機(jī)構(gòu)間的實踐相差很大[5-6]。臨床常規(guī)護(hù)理措施如長期制動等不僅沒有基于證據(jù)，而且會導(dǎo)致患者背痛、尿潴留等，明顯影響患者舒適度[7-9]。預(yù)檢索發(fā)現(xiàn)，存在關(guān)于TFA介入造影術(shù)后穿刺點護(hù)理相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R的相關(guān)主題。鑒于此，本研究以JBI循證護(hù)理實踐模型為理論指導(dǎo)，進(jìn)行介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理的循證護(hù)理實踐，為臨床實踐提供科學(xué)根據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1確定循證護(hù)理問題 本院2020年第二、三季度，股動脈穿刺部位并發(fā)癥高達(dá)8.2%。對臨床存在的突出且亟待解決的問題進(jìn)行預(yù)檢索，以相關(guān)主題出現(xiàn)高質(zhì)量證據(jù)為原則，收集關(guān)于經(jīng)股動脈入路介入造影術(shù)后穿刺點護(hù)理相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R。目前臨床沒有按照指南要求對患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估，且術(shù)后的觀察時間及內(nèi)容未達(dá)到指南要求等。因此本研究護(hù)理問題為：如何減少股動脈穿刺介入造影患者股動脈血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度。P：經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影患者；I：并發(fā)癥監(jiān)測、制動、沙袋；P：醫(yī)生護(hù)理團(tuán)隊；O：系統(tǒng)層面：增加股動脈穿刺的護(hù)理規(guī)范；護(hù)士層面：加強(qiáng)對股動脈護(hù)理的認(rèn)知；患者層面：減少股動脈穿刺點出血發(fā)生率、血腫發(fā)生率、腰背疼痛發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率；S：介入病房、介入手術(shù)室；T：指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、最佳臨床決策[10]。

1.2組建團(tuán)隊

1.2.1成立循證小組 循證小組成員共計11人，包括復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心導(dǎo)師1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)項目開展；醫(yī)院總護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)督導(dǎo)項目進(jìn)展；醫(yī)院病區(qū)護(hù)士長3名，負(fù)責(zé)項目數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制；主治醫(yī)師2名，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)項目實施；臨床科研護(hù)士4名(碩士)參加過循證護(hù)理培訓(xùn)，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、匯總、評價及變革全過程。

1.2.2遴選專家小組成員 本研究專家小組由13名專業(yè)人員組成，包括臨床醫(yī)生4名(均為博士，高級職稱2名，中級職稱2名)，護(hù)士9名(碩士4名，本科5名，高級職稱3名，中級職稱6名)；工作年限為4～35(15.34±4.89)年。

1.3文獻(xiàn)檢索 按照循證檢索資源的“6S”分類模型[10],從上往下進(jìn)行系統(tǒng)全面檢索。制定文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。(1)檢索指南網(wǎng)及證據(jù)知識庫,如BMJ、Up to Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)、NICE指南網(wǎng)、蘇格蘭院級指南網(wǎng)、美國國立指南網(wǎng)、RANO指南網(wǎng)、國際放射技師學(xué)會、歐洲造影安全委員會、美國放射技師學(xué)會、荷蘭放射學(xué)會、美國放射學(xué)會、英國心血管介入學(xué)會，所用檢索詞只涉及PIPOST中的P，即為：(interventional OR Cerebral angiography* OR coronaryAngiography* OR Percutaneous Coronary Intervention* OR Percutaneous Coronary Revascularization* OR cardiac catherization*)。(2)檢索原始數(shù)據(jù)庫。檢索PubMed、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。中文檢索策略：(介入 OR 造影 OR 血管內(nèi)治療 OR 經(jīng)皮冠狀動脈造影) AND (股動脈 OR 股動脈穿刺) AND (制動 OR 體位改變) AND (指南 OR 證據(jù)總結(jié) OR 系統(tǒng)評價 OR mata OR 專家共識 OR 規(guī)范)；英文檢索策略：(interventional OR Cerebral angiography* OR coronary OR Angiography*) AND (Femoral Artery* OR Transfemoral) AND (Immobilization* OR position change) AND (systematic review OR meta OR guide OR guideline OR Summary of evidence OR evidence summary)。檢索時限為建庫至2021年5月25日。最終納入9篇文獻(xiàn)，其中1篇最佳臨床決策[11]，4篇指南[4,12-14]，1篇證據(jù)總結(jié)[15]，1篇專家共識[16]，2篇系統(tǒng)評價[17-18]。(3)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為年齡≥18歲的成年人；研究對象接受經(jīng)股動脈入路的介入治療；證據(jù)內(nèi)容涉及股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理；證據(jù)類型為最佳實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯或重復(fù)收錄的國外指南、證據(jù)解讀、發(fā)表摘要；信息不全無法獲取全文；質(zhì)量評價低的研究。

1.4評價及匯總最佳證據(jù) (1)文獻(xiàn)質(zhì)量評價：由4名循證小組人員根據(jù)文獻(xiàn)的不同類型選擇合適工具，指南評價采用AGREEII[19]，專家共識和系統(tǒng)評價和RCT采用JBI 2016版對應(yīng)的質(zhì)量評價工具進(jìn)行評價[20]。1篇最佳證據(jù)總結(jié)，引用了其中3條證據(jù)，通過追溯文獻(xiàn)中證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，來源于2個系統(tǒng)評價，評價結(jié)果均為“是”均已納入。1篇Up to date的最佳臨床決策，其中引用1條證據(jù)，追溯原始文獻(xiàn)對應(yīng)AHA指南，給予納入。(2)評價證據(jù)條目：提取文獻(xiàn)中的證據(jù)條目，當(dāng)證據(jù)存在沖突時遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。對納入證據(jù)條目采用JBI證據(jù)質(zhì)量評級系統(tǒng)(2016版)[20]確定證據(jù)的質(zhì)量等級，再由專家小組成員根據(jù)證據(jù)FAME原則進(jìn)行評價，經(jīng)過3次專家討論，最終匯總13條最佳證據(jù)。

1.5確立循證護(hù)理審查指標(biāo)及進(jìn)行基線審查 對最終納入的證據(jù)條目以科學(xué)、可信、有效、可測量的特性為原則制定審查指標(biāo)[21]。循證小組成員經(jīng)過4次討論，最終制定16條審查指標(biāo)及方案，對河南省某三級甲等醫(yī)院進(jìn)行臨床實踐現(xiàn)況審查，見表1。

表1 循證護(hù)理審查指標(biāo)

續(xù)表1 循證護(hù)理審查指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1基線審查結(jié)果 將2組患者的基本信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，比如年齡、診斷、分期等。2021年8月選取54例腦血管造影患者作為基線審查對象；共審查16條指標(biāo)，其中僅3條指標(biāo)(2，8,14)的依從率為100%，5條指標(biāo)(6,9,11,12,16)的依從率為0%，4條指標(biāo)(3,4，7,10)的依從率<50%，其他指標(biāo)(1,5,13，15)的依從率>50%但<100%。審查結(jié)果表明臨床現(xiàn)況與證據(jù)應(yīng)用間存在較大的差距。

2.2障礙、促進(jìn)因素分析及相應(yīng)對策 基于基線審查結(jié)果，根據(jù)Kitson教授團(tuán)隊提出的健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)[22-23],從變革、變革接受者、組織環(huán)境3個層面進(jìn)行分析。見表2。

表2 基于i-PARIHS的促進(jìn)、障礙因素分析

續(xù)表2 基于i-PARIHS的促進(jìn)、障礙因素分析

2.3變革后的審查 2021年10月在循證實踐變革2個月后，仍然選取腦血管病科共54例腦血管造影患者作為審查對象，評估其股動脈監(jiān)測與管理審查指標(biāo)的執(zhí)行情況：13條指標(biāo)(1～5,7,11～16)依從率為100%，3條指標(biāo)(6,9,10)依從率分別為98.15%、98.15%、96.30%。審查指標(biāo)審查圖掃右邊二維碼獲取。

3 討論

3.1準(zhǔn)確制定審查指標(biāo)，探索臨床實踐與最佳證據(jù)之間的差距 制定審查指標(biāo)前，一定要進(jìn)行證據(jù)適用性分析，可以選擇FAME原則或VIP原則，討論篩選出可以在臨床適用的證據(jù)條目。審查指標(biāo)制定必須基于證據(jù)，必要時回顧原始研究。審查指標(biāo)應(yīng)可測量、可觀察、可執(zhí)行、可評價。審查指標(biāo)的收集工具要簡單明了，利于臨床護(hù)士理解與使用。本研究指標(biāo)1～2設(shè)計的查檢表(術(shù)前股動脈風(fēng)險因素表)，將性別(男、女)、血管危險因素(高脂血癥、糖尿病、心房顫動、吸煙、飲酒)常見內(nèi)容列出，護(hù)士只進(jìn)行選擇，比較省事省力。審查方法依據(jù)審查指標(biāo)去制定，對于病房護(hù)士告知患者臥床制動期間不做增加腹內(nèi)壓的動作，采用現(xiàn)場訪談患者的方法。本研究中13條指標(biāo)的基線審查結(jié)果未達(dá)到審查標(biāo)準(zhǔn)，說明目前股動脈圍手術(shù)期的護(hù)理與最佳證據(jù)之間存在較大的差距。指南不建議術(shù)后常規(guī)使用沙袋壓迫，審查16名護(hù)士，均認(rèn)為術(shù)后應(yīng)該常規(guī)壓迫沙袋；8名醫(yī)生中有4名醫(yī)生認(rèn)為沙袋的作用不大，可以不使用；另外4名醫(yī)生還是覺得為了安全，建議使用沙袋壓迫；且指標(biāo)9的執(zhí)行率為0%。指南建議術(shù)后早期進(jìn)行體位改變，只有1名護(hù)士認(rèn)為可以早期體位改變，5名醫(yī)生認(rèn)為可以早期進(jìn)行體位改變，不用完全制動在床上。由此可見，亟待開展介入患者股動脈穿刺部位規(guī)范化管理的循證實踐。

3.2基于i-PARIHS框架的障礙因素分析的全面性 循證醫(yī)學(xué)大背景下循證護(hù)理的興起，對護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理研究的發(fā)展、護(hù)理學(xué)科建設(shè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，越來越多的研究者及臨床實踐者致力于推進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。障礙促進(jìn)因素識別是臨床轉(zhuǎn)化過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究采用i-PARIHS框架從變革(證據(jù))、變革接受者、組織環(huán)境3個層面來分析證據(jù)應(yīng)用過程中的促進(jìn)、障礙因素。i-PARIHS將所有在證據(jù)應(yīng)用過程中需要思考、評估、計劃的問題均考慮在內(nèi)，并在螺旋結(jié)構(gòu)外圍標(biāo)注了每一層分別包含哪些因素，以及促進(jìn)者需要具備怎樣的技術(shù)和能力等，使得變革促進(jìn)者能夠在整體上對于需要解決的問題有較為清晰的概念[22-23]。變革(證據(jù))考慮：證據(jù)來源及質(zhì)量；證據(jù)與當(dāng)前環(huán)境是否合適；變革內(nèi)容對現(xiàn)有情景有多大改變；變革內(nèi)容是否在護(hù)士職責(zé)范圍內(nèi)；證據(jù)是否轉(zhuǎn)化為可理解、可執(zhí)行流程。變革接受者層面考慮：是否希望進(jìn)行變革；是否積極接受新的想法；目標(biāo)群體能否進(jìn)行變革；是否具有正確的技能和專業(yè)知識；是否擁有足夠的時間、資源、設(shè)備；是否有良好的學(xué)習(xí)氛圍和團(tuán)隊協(xié)作能力；是否得到上級領(lǐng)導(dǎo)支持；是否具有足夠的領(lǐng)導(dǎo)力和權(quán)力對變革進(jìn)行決策。組織環(huán)境包括現(xiàn)場環(huán)境、組織機(jī)構(gòu)環(huán)境、外部環(huán)境?，F(xiàn)場環(huán)境即臨床工作環(huán)境，通常指病房或醫(yī)院各部門：領(lǐng)導(dǎo)力、文化氛圍、工作感受、組織變革經(jīng)驗、評估反饋機(jī)制。組織機(jī)構(gòu)環(huán)境通常指病房、各部門所屬單位，如醫(yī)院。外部環(huán)境指變革所處整個衛(wèi)生保健系統(tǒng)大環(huán)境，如國家層面的衛(wèi)生政策、法律法規(guī)等。

變革(證據(jù))層面的主要障礙：高質(zhì)量證據(jù)來源于國外，證據(jù)應(yīng)用會增加變革接受者工作量，證據(jù)對現(xiàn)有流程和規(guī)范進(jìn)行重大變革。變革(證據(jù))層面的主要促進(jìn)因素：醫(yī)院有充足的文獻(xiàn)資源，證據(jù)變革內(nèi)容可以提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，證據(jù)來源于高質(zhì)量的指南和系統(tǒng)評價。變革接受者層面的主要障礙因素：手術(shù)量大，未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前風(fēng)險評估；護(hù)士相關(guān)股動脈穿刺風(fēng)險因素及管理知識缺乏；患者及家屬對早期體位改變等知識了解少，依從性差。主要促進(jìn)因素：管理者高度重視；派1名全日制研究生，全力推進(jìn)該項目；醫(yī)生積極參與該項目；醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)為變革是有意義的。組織環(huán)境層面主要障礙因素：科室沒有統(tǒng)一的風(fēng)險評估表；科室沒有股動脈監(jiān)測與管理的護(hù)理流程；科室沒有股動脈相關(guān)健康教育材料；主要促進(jìn)因素：醫(yī)院將循證護(hù)理實踐納入護(hù)士晉級；科室前期參與過1項變革實踐；每月1日召開循證護(hù)理推進(jìn)會。本項目涉及醫(yī)生、病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、患者及家屬等多團(tuán)隊，整個變革過程進(jìn)行相關(guān)溝通、相互協(xié)調(diào)，全方位、多方面預(yù)估可能出現(xiàn)的問題，制定針對性干預(yù)措施。

綜上所述，本研究以JBI循證護(hù)理實踐模型為理論指導(dǎo)，制定介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理審查指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)況和證據(jù)之間存在很大的差距，目前最大的障礙是組織環(huán)境層面流程、規(guī)范缺失；變革接受者層面，護(hù)士的培訓(xùn)和工作量，制定了“介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位監(jiān)測與管理的護(hù)理規(guī)范”“介入造影患者圍手術(shù)期股動脈穿刺部位數(shù)據(jù)收集表”以及相關(guān)健康教育手冊及視頻。從變革后審查指標(biāo)結(jié)果可見，變革策略有效縮短了臨床實踐與證據(jù)的差距。目前，本研究只在1個科室進(jìn)行轉(zhuǎn)化，存在一定的局限性，而證據(jù)應(yīng)用是一個持續(xù)動態(tài)的過程，在臨床實踐中需要持續(xù)分析障礙因素，制定對策，以推進(jìn)項目的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。