紅細(xì)胞分布寬度聯(lián)合GRACE評分對急性心肌梗死病人PCI術(shù)后預(yù)后評估的臨床價(jià)值

胡東旭，欒 一，楊吉操

近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，急性心肌梗死(AMI)的臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前臨床治療AMI的主要手段，其能使梗死相關(guān)血管再通，從而縮小梗死面積，減少各種惡性血管事件的發(fā)生[2]。但有調(diào)查顯示，AMI病人PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄等不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)仍達(dá)5%～15%[3]。血栓形成是導(dǎo)致梗死相關(guān)血管再狹窄的關(guān)鍵性因素[4]，而紅細(xì)胞分布寬度(RDW)升高者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)評分是臨床公認(rèn)的預(yù)測冠狀動(dòng)脈綜合征死亡風(fēng)險(xiǎn)的可靠工具，GRACE入院評分用于評估急性冠脈綜合征(ACS)病人住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而出院評分不僅可用于評估病人未來6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)，還有助于評估病人未來4年的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。鑒于RDW和GRACE評分均與急性冠狀動(dòng)脈事件密切相關(guān)，本研究分析RDW聯(lián)合GRACE評分在AMI病人PCI術(shù)后預(yù)后評估中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年2月南陽市第二人民醫(yī)院收治的210例行PCI術(shù)的AMI病人作為研究對象。根據(jù)隨訪結(jié)果，將病人分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，其中預(yù)后良好組182例，預(yù)后不良組28例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院后均行PCI術(shù)，且PCI術(shù)后閉塞血管再通；出院后愿意配合完成12個(gè)月的隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PCI術(shù)史者；年齡>65歲；有陳舊性心肌梗死病史者；肥厚型心肌病或伴嚴(yán)重瓣膜病變者；伴有嚴(yán)重糖尿病、腎衰竭、血液系統(tǒng)疾病及其他嚴(yán)重臟器、系統(tǒng)病變者；冠狀動(dòng)脈病變≥2支；SYNTAX評分>33分的極重度冠心病者；近3個(gè)月接受過輸血治療者；不能配合完成后期隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 所有病人入院后均于次日清晨采集空腹外周靜脈血。使用日本SYSMEX XE500 型血細(xì)胞分析儀測定血小板濃度和RDW。RDW正常值為11.0%～16.0%，RDW>16.0%即判定為RDW增寬；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平；采用免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用化學(xué)發(fā)光法測定心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。病人出院前再次采集外周靜脈血檢測RDW水平。

1.3.2 GRACE評分 于病人出院時(shí)采用GRACE系統(tǒng)對病人進(jìn)行評分。評分內(nèi)容包括Killip分級、收縮壓、心率、血肌酐、ST段改變、心肌酶標(biāo)志物、心臟事件、年齡，總分2～383分，≤88分為低危，89～118分為中危，>118分為高危。

1.3.3 隨訪 病人出院后均定期進(jìn)行隨訪，前3個(gè)月，每個(gè)月隨訪1次，第4個(gè)月至第12個(gè)月每3個(gè)月隨訪1次，均隨訪12個(gè)月以上，以病變血管再狹窄或阻塞(狹窄程度≥50%)為隨訪終點(diǎn)事件。隨訪期間發(fā)生主要不良心血管事件即為預(yù)后不良，包括全因死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓、缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床資料比較 與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組cTnI、入院時(shí)RDW、出院RDW水平及GRACE評分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

2.2 不同RDW水平病人的預(yù)后情況比較 出院時(shí)，RDW水平>16.0%病人的預(yù)后不良發(fā)生率明顯高于RDW水平<11.0%和RDW水平在11.0%～16.0%病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同RDW水平病人的預(yù)后情況比較 單位：例(%)

2.3 不同GRACE評分病人的預(yù)后情況比較 GRACE評分結(jié)果為高危者的預(yù)后不良發(fā)生率明顯高于低危者及中危者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同GRACE評分病人的預(yù)后情況比較 單位：例(%)

2.4 RDW、GRACE評分對病人預(yù)后的預(yù)測效能 ROC曲線分析顯示，RDW預(yù)測AMI病人預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.890，截?cái)嘀禐?4.5%；GRACE評分預(yù)測AMI病人預(yù)后不良的AUC值為0.833，截?cái)嘀禐?17分；RDW聯(lián)合GRACE評分預(yù)測AMI病人預(yù)后不良的AUC值為0.925。RDW聯(lián)合GRACE評分對AMI病人預(yù)后不良的預(yù)測敏感度、特異性分別為90.00%和95.00%。詳見表4、圖1。

表4 RDW、GRACE評分及二者聯(lián)合對病人預(yù)后不良的預(yù)測效能

圖1 RDW、GRACE評分及二者聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

病變相關(guān)血管再狹窄是AMI病人PCI術(shù)后較為常見的一種不良預(yù)后類型，多在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。這類病人的臨床表現(xiàn)以復(fù)發(fā)性心絞痛和心功能惡化為主，是影響PCI術(shù)效果的主要因素，同時(shí)還會增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，尋找預(yù)測病人病變相關(guān)血管再狹窄的有效指標(biāo)，對于準(zhǔn)確預(yù)測和改善病人預(yù)后具有重要意義。

RDW反映的是人體外周血中紅細(xì)胞形態(tài)的可變性，其水平越高表明紅細(xì)胞大小程度差異越明顯，是紅細(xì)胞異質(zhì)性的重要表征指標(biāo)，并且RDW還能夠排除紅細(xì)胞大小不等而平均體積卻顯示正常的情況[9]。國外一項(xiàng)隨訪4年的研究指出，對于非ST段抬高AMI病人，RDW可作為其全因死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組的出院RDW水平、cTnI水平明顯升高(P<0.05)，并且在不同RDW水平病人中，RDW水平>16.0%病人的預(yù)后不良發(fā)生率升高(P<0.05)，其對AMI病人預(yù)后不良的預(yù)測敏感度達(dá)到了90.00%。這一結(jié)果再次證實(shí)了RDW增寬與AMI病人PCI術(shù)后預(yù)后不良密切相關(guān)，可將RDW增寬作為預(yù)測AMI病人預(yù)后不良的有效指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人均存在不同程度的RDW增寬，這可能是因?yàn)樾募」Ｋ揽蓪?dǎo)致心肌細(xì)胞大面積的缺氧缺血，引起心功能的急性失代償，心肌細(xì)胞營養(yǎng)缺乏，紅細(xì)胞生成素分泌減少，從而引起RDW增寬、貧血[11]。AMI病人RDW的升高機(jī)制主要與氧化應(yīng)激、慢性炎癥反應(yīng)及神經(jīng)激素通路激活有關(guān)。炎性因子可對紅細(xì)胞前體活性加以抑制，影響紅細(xì)胞生成，促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡，同時(shí)還會增強(qiáng)促紅細(xì)胞生長素在紅系祖細(xì)胞中的抵抗性，削弱鐵在紅細(xì)胞成熟中的生物利用度，進(jìn)而增加幼稚紅細(xì)胞數(shù)量，使得RDW增寬[12]。高氧化應(yīng)激狀態(tài)會使紅細(xì)胞數(shù)量減少，促使幼稚紅細(xì)胞被釋放到外周血中，使得外周血中的紅細(xì)胞大小差異顯著，RDW升高[13]。RDW增寬表明機(jī)體處于貧血狀態(tài)，體內(nèi)血紅蛋白水平低下，血液含氧量降低使得受損心肌細(xì)胞的供氧量減少，這部分心肌細(xì)胞必須通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活來滿足氧需求，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活使得心跳加快、循環(huán)容量增加，此時(shí)就極易引發(fā)再發(fā)性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件，進(jìn)而造成病人預(yù)后不良[14-15]。

AMI病人PCI術(shù)后仍有可能發(fā)生二次心血管事件，并且這類病人的不良心血管事件及死亡率明顯升高[16]。GRACE評分是臨床用于評估AMI住院病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，該評分系統(tǒng)主要依靠年齡、心率、收縮壓、心肌酶譜、心力衰竭病史、心肌梗死病史等常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，這些指標(biāo)容易獲得，所以在臨床上有較強(qiáng)可行性。目前，GRACE評分用于臨床的有效性已得到了多個(gè)國家的臨床驗(yàn)證[17-18]，在AMI病人出院前進(jìn)行GRACE評分，能夠較為準(zhǔn)確地識別出死亡高危及低危病人。本研究結(jié)果也顯示，預(yù)后不良組GRACE評分明顯高于預(yù)后良好組，隨著GRACE評分的升高，AMI病人的預(yù)后不良發(fā)生率越高，其對AMI病人預(yù)后不良的預(yù)測特異性能夠達(dá)到95.00%。這一結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[19]結(jié)論相符，表明出院GRACE評分對AMI病人不良預(yù)后有較高的診斷特異性。但RDW對AMI病人預(yù)后不良雖有較高的敏感度，但其特異性并不高，而GRACE評分雖然有較高的特異性，但敏感度相對偏低。因此，本研究將兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合起來應(yīng)用，結(jié)果顯示，RDW聯(lián)合GRACE評分對AMI病人預(yù)后不良有極高的敏感度和特異性，分別為90.00%、95.00%，AUC值為0.925。與邱偉[20]的研究結(jié)果相符，說明RDW與GRACE評分聯(lián)用能夠有效提高對AMI病人PCI術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測準(zhǔn)確性。

綜上所述，GRACE評分聯(lián)合RDW對AMI病人PCI術(shù)后預(yù)后評估有較高的診斷價(jià)值，能較為準(zhǔn)確地區(qū)分預(yù)后不良高危病人，并且操作簡便易行。在AMI病人出院時(shí)，臨床應(yīng)當(dāng)對RDW≥14.5%及GRACE評分≥117分者引起高度重視，積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，密切監(jiān)測，以降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善病人預(yù)后。