射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭合并2型糖尿病病人心率變化特點及預(yù)后分析

張麗利，張 斌，米小龍

心力衰竭(cardiac failure，HF)是由不同病因?qū)е滦呐K病變的終末階段，其中，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)最常見，發(fā)病率和死亡率高。2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)與HFrEF病人疾病治療期間的心血管事件存在一定關(guān)聯(lián)[1-2]，可引發(fā)心腦血管事件，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因[3-5]；HFrEF合并T2DM病人的高血糖、代謝與免疫紊亂等可使機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，進(jìn)而使機(jī)體出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂[6-7]。在臨床上常用心率變異性(heart rate variability，HRV)及靜息心率(resting heart rate，RHR)作為判斷自主神經(jīng)功能的參考指標(biāo)，為HFrEF合并T2DM病人的病情判斷和預(yù)后評價提供參考，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，改善病人預(yù)后。本研究分析HFrEF病人合并T2DM時RHR、HRV的特點及預(yù)后，間接評估病人自主神經(jīng)功能，進(jìn)一步探討HFrEF合并T2DM病人的自主神經(jīng)受損程度、惡性心律失常發(fā)生率、再入院率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年12月山西白求恩醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的HFrEF病人106例為觀察組，全部入選病人予以正規(guī)個體化治療措施。T2DM診斷參照2021年美國糖尿病學(xué)會糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)是否合并T2DM將106例病人分為HFrEF合并T2DM組與HFrEF組，HFrEF合并T2DM組再根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平分為A組(30%0.05)，具有可比性。本研究獲得山西白求恩醫(yī)院臨床試驗醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南(2021)》標(biāo)準(zhǔn)及《慢性心力衰竭基層診療指南(2019)》[8]入院診斷為HFrEF，采用心臟彩色多普勒超聲(邁瑞M9便攜式多普勒系統(tǒng))檢測的LVEF<40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院合并急性心肌梗死、心房顫動、嚴(yán)重肝腎功能障礙、腫瘤、急性嚴(yán)重感染、妊娠、精神障礙病人。

1.3 方法 所有病人均行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、24 h動態(tài)心電圖、HRV檢查。RHR測定：病人檢查前未做劇烈運動，放松心情，在相對安靜環(huán)境下，平臥位休息5～10 min后，常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(心電圖機(jī)：麥迪克斯MECG-200十二導(dǎo)聯(lián)同步心電分析系統(tǒng))，紙速設(shè)置為25 mm/s，記錄10 s左右，觀察病人的RHR。動態(tài)心電圖檢查：告知病人檢查時避免上肢過度運動及一些相關(guān)注意事項；使用動態(tài)心電圖儀 (GE SEER12動態(tài)心電記錄儀)記錄所有病人入院時、出院3個月后室性心律失常發(fā)生情況，記錄HRV相關(guān)時域指標(biāo)：NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、NN平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰NN間期差值的均方根(rMSSD)、相鄰NN之差>50 ms的個數(shù)占總竇性心搏個數(shù)的百分比(PNN50)、心率變異三角指數(shù)。隨訪觀察3個月，統(tǒng)計因心力衰竭反復(fù)加重再入院病人例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 4組一般資料比較 4組病人年齡、性別、使用β受體阻滯劑、住院時間、吸煙、高血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 各組RHR比較 觀察組、HFrEF合并T2DM組、A組、B組、HFrEF組RHR高于對照組，HFrEF合并T2DM組RHR高于HFrEF組，B組RHR高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 各組HRV相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50低于對照組(P<0.05)；B組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、心率變異三角指數(shù)低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HFrEF合并T2DM組SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50、心率變異三角指數(shù)低于HFrEF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 各組RHR比較(±s) 單位：次/min

表3 各組HRV相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.4 觀察組與對照組隨訪3個月心律失常發(fā)生率比較 隨訪3個月，觀察組室性期前收縮發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 觀察組與對照組隨訪3個月心律失常發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.5 3個月內(nèi)再入院率比較 B組因心力衰竭反復(fù)加重再入院率為32.43%(12/37)，高于A組的16.67%(6/36)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HFrEF合并T2DM組再入院率為24.66%(18/73)，高于HFrEF組的12.12%(4/33)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.820，P<0.05)。

3 討 論

HFrEF是臨床上最常見的慢性疾病，預(yù)后差且死亡率高，其預(yù)后的評定可參考相關(guān)臨床參數(shù)，如腦鈉肽(BNP)持續(xù)升高、低血壓、LVEF下降、心功能惡化、運動耐量減少、血細(xì)胞比容降低、HRV等。RHR作為簡單又可控的預(yù)測指標(biāo)被廣泛應(yīng)用，臨床指南推薦心力衰竭病人RHR控制目標(biāo)為55～60次/min[10]。有研究表明，心力衰竭病人RHR水平與死亡率相關(guān)[1，11]，RHR增加可預(yù)測高血壓、冠狀動脈疾病、慢性心力衰竭等心血管病死亡率[12]。本研究顯示，觀察組RHR和隨訪3個月室性期前收縮發(fā)生率高于對照組，且射血分?jǐn)?shù)越低的心力衰竭病人RHR越快，驗證了 RHR的增快與心力衰竭的預(yù)后相關(guān)[11，13]，故在臨床上減慢心率可以改善心力衰竭病人的預(yù)后[14-15]。

HRV是指竇性心律在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，反映了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力間的平衡，作為定量評估心臟自主神經(jīng)功能最敏感、最準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢測方法[16]，能夠全面、直觀、定量地反映各種器質(zhì)性心臟病病人心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，預(yù)測心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[17]，多項研究證實HRV與心源性猝死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心肌梗死的預(yù)后有密切聯(lián)系，是評價心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)[18-19]。大量研究顯示，慢性充血性心力衰竭病人HRV各時域指標(biāo)SDNN、SDANN、PNN50、rMSSD、三角指數(shù)均下降[19-22]。本研究結(jié)果顯示，HFrEF病人SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50低于心功能正常心臟病病人，同時隨著射血分?jǐn)?shù)的下降，SDNN、SDANN、PNN50、rMSSD、三角指數(shù)均降低，與相關(guān)的研究結(jié)果一致。

T2DM作為臨床上影響全身臟器最廣泛的慢性代謝性疾病，可累及機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)，病因復(fù)雜，造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷多樣，其中對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的刺激，使機(jī)體交感神經(jīng)生理活性增高，迷走神經(jīng)興奮性降低，從而使病人的自主神經(jīng)功能受損[23-25]。本研究顯示，HFrEF合并T2DM病人RHR高于正常心功能病人及HFrEF病人，HRV指標(biāo)低于HFrEF病人，考慮與T2DM病人自主神經(jīng)功能受到損傷相關(guān)。迷走神經(jīng)功能下降，心肌細(xì)胞電活動和收縮功能受損，心肌缺乏了相應(yīng)保護(hù)，更多的心肌細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致病人猝死風(fēng)險增加[26-27]。有研究證實，在T2DM早期可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能異常[28]，從而使RHR升高；同時T2DM病人的胰島素抵抗、血脂異常、β細(xì)胞功能缺陷、氧化應(yīng)激反應(yīng)和持續(xù)高血糖現(xiàn)象使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性異常改變、血液凝固，使微血管基底膜增厚、微循環(huán)障礙，損害心肌細(xì)胞[29]；機(jī)體電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂時可導(dǎo)致低鉀、低鎂及高鈣血癥等多種并發(fā)癥，使心肌細(xì)胞自律性增高或產(chǎn)生異常自律性，從而導(dǎo)致RHR增快[29-30]，HRV降低。

綜上所述，射血分?jǐn)?shù)越低的心力衰竭病人RHR越快，HRV時域指標(biāo)隨LVEF的下降而降低，合并T2DM能夠進(jìn)一步加重心力衰竭病人的心臟自主神經(jīng)損傷，從而使病人室性期前收縮發(fā)生率、再入院率升高，提示在臨床工作中應(yīng)對T2DM病人進(jìn)行早期個體化規(guī)范診療，積極控制血糖使其達(dá)標(biāo)至關(guān)重要，加強(qiáng)對自主神經(jīng)功能的監(jiān)測和防治，對降低T2DM病人嚴(yán)重、惡性并發(fā)癥的發(fā)生有重要臨床意義[31-32]。