寧心消痞方治療胃心綜合征室性期前收縮的臨床療效觀察

趙 浩，張夢賀，張世杰，朱 靖

胃心綜合征(gastrocardiac syndrome，GAS)又稱 Roemheld 綜合征，是由食管或胃部疾患(胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、反流性食管炎、潰瘍病胃后壁穿孔等)引起的一系列心血管系統(tǒng)功能紊亂的臨床癥候群[1]。消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)病人大部分感染幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)[2]，所以抗幽門螺桿菌就顯得尤為重要。有研究認為胃心綜合征是一種過時的醫(yī)學(xué)診斷，但臨床上仍有部分病人的心律失常與胃腸疾病有關(guān)，有研究顯示，病人因進食影響自主神經(jīng)而加重心悸，經(jīng)手術(shù)解決裂孔疝后，其因頻繁室性期前收縮引起的心悸也得到了治愈[3]。臨床上胃心綜合征的病人并不在少數(shù)，但對胃心綜合征機制的報道較少，心電方面的報道更少。心率震蕩(HRT)是近年來應(yīng)用較多的一種檢測心臟自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)技術(shù)檢測指標(biāo)[4]，本研究運用動態(tài)心電圖(Holter)分析數(shù)據(jù)，經(jīng)過HRT分析間接判斷胃心綜合征病人在室性期前收縮之后心臟的自主神經(jīng)功能[5-6]，探討寧心消痞方輔助治療胃心綜合征的臨床療效及其對胃心綜合征相關(guān)性室性期前收縮心電指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017 年1 月—2020 年 12 月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科、消化科確診的消化性潰瘍伴心律失常病人448例，從中篩選出消化性潰瘍發(fā)作上腹痛時并發(fā)室性期前收縮，并經(jīng)Holter驗證兩者發(fā)作呈正相關(guān)且經(jīng)胃鏡和C13呼氣試驗檢測為幽門螺桿菌感染的病人46例，隨機分為治療組和對照組，每組23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011年天津)》[7]選取長期具有周期性、節(jié)律性且與飲食相關(guān)的上腹部疼痛伴反酸者；有消化道潰瘍病史或現(xiàn)癥者；胃鏡發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍病灶；72 h Holter檢測在病人胃腸不適的同時出現(xiàn)室性期前收縮。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[8]診斷為胃陰不足證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)；年齡 40～75 歲；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同時符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心臟器質(zhì)性疾病和膽、胰、心綜合征等[9]；合并肝、腎功能不全等；對本研究藥物成分過敏者；依從性差者。

1.4 治療方法 參照《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范(2016年，西安)》[10]，對照組病人給予四聯(lián)藥物治療，治療組病人在對照組基礎(chǔ)上給予寧心消痞方治療，兩組病人均連續(xù)治療14 d，?？褂拈T螺桿菌藥物4周后復(fù)查胃鏡、C13呼氣試驗及72 h Holter。其中，四聯(lián)藥物包括：奧美拉唑腸溶片(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20083815；規(guī)格：每粒20 mg)每次20 mg，每日2次；阿莫西林膠囊(聯(lián)邦制藥廠有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：HC20150055，規(guī)格：每粒250 mg)每次1.0 g，每日2 次；枸櫞酸鉍鉀片(麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H10920098，規(guī)格：每片300 mg)，每次600 mg，每日2次；克拉霉素緩釋片(河南福森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20061104，規(guī)格：每片500 mg)，每次500 mg，每日 2 次。寧心消痞方膏方：黃芪420 g，麥冬210 g，五味子42 g，川芎210 g，丹參280 g，半夏126 g，陳皮210 g，焦麥芽、焦山楂、焦神曲各420 g，烏賊骨420 g，木香210 g，砂仁84 g，連翹210 g，生甘草84 g，阿膠700 g。隨癥加減：瘀血者加桃仁、紅花等，吞酸者加吳茱萸等，每日4次，每次1匙。

1.5 檢測指標(biāo)與方法 ①通過胃鏡評價幽門螺桿菌感染及根除情況；②根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]對心悸、胸前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、腹痛、腹脹等中醫(yī)證候采用積分法進行評分；③72 h Holter分析與消化性潰瘍相關(guān)的室性期前收縮的療效；④HRT指標(biāo)：震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)。

1.6 觀察指標(biāo)療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候積分變化療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]，顯效：中醫(yī)證候積分減少≥2/3；有效：中醫(yī)證候積分減少1/2且<2/3；無效：中醫(yī)證候積分減少<1/2。

1.6.2 期前收縮療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[13]。顯效：期前收縮次數(shù)較前減少>90%；有效：期前收縮次數(shù)較前減少50%～90%；無效：期前收縮次數(shù)較前無明顯變化或減少<50%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組病人幽門螺桿菌感染根除率比較 兩組病人幽門螺桿菌感染根除率均為100%。

2.3 兩組病人中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組室性期前收縮療效比較 治療組總有效率為87.0%，對照組總有效率為60.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組室性期前收縮療效比較

2.5 兩組TO值、TS值比較 兩組治療后TO值均明顯下降，且治療組較對照組TO值明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組治療后TS值均明顯升高，且治療組較對照組TO值明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后TO、TS值比較(±s)

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 討 論

對胃心綜合征的正確診斷是對臨床醫(yī)生的較大挑戰(zhàn)，一旦誤診，便不能及時緩解病人的病痛，臨床上應(yīng)加強對胃心綜合征的學(xué)習(xí)和認識，減少誤診。胃與心從位置、神經(jīng)等方面關(guān)系較為密切，胃腸疾患也易引起胃腸的痙攣，產(chǎn)生機械性運動，對心臟產(chǎn)生一定影響，胃腸道的機械性變化會壓迫迷走神經(jīng)，影響心律[14-15]。胃心綜合征在發(fā)作時會引起冠狀動脈收縮，可發(fā)生類似于心絞痛的癥狀，如胸痛、呼吸困難、出汗等，且服用擴血管藥物不能緩解，發(fā)生期前收縮、心動過緩、血壓下降等癥狀。胃心綜合征的診斷通常從心臟檢查開始，因為心臟癥狀更容易作為病人就醫(yī)的主要目的，胃部癥狀可能不被重視而作為伴隨癥狀處理。普通減少室性期前收縮的藥物能夠抑制心臟傳導(dǎo)，并且有誘導(dǎo)其他心律失常的副反應(yīng)，而胃心綜合征引起的室性期前收縮與胃部癥狀相關(guān)，屬陣發(fā)性，臨床上較難找到合適的抗室性期前收縮的藥物[16-17]。

控制心臟和胃的神經(jīng)在胸椎處交叉，導(dǎo)致心臟與胃的聯(lián)系較密切[18]。胃部疾病引起疼痛后機體耗氧量和乳酸增多，同時血栓素A2和前列環(huán)素含量失衡，誘發(fā)心系疾病[19]。有研究認為胃腸排空延遲等消化系統(tǒng)的不適可刺激散布于食管、胃、心臟等內(nèi)臟器官的迷走神經(jīng)，使冠狀動脈痙攣并產(chǎn)生心絞痛[20]，胃內(nèi)容物反流常伴隨胃酸刺激，最終導(dǎo)致胃腸痙攣、心絞痛和心律失常等[21]。有研究發(fā)現(xiàn)冠心病可影響胃腸道供血導(dǎo)致胃腸不適[22]。國外曾報道1例75歲的女性，在胃脹的情況下反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有嚴重的竇性心動過緩，且頭暈與竇性心動過緩有相關(guān)性，心臟結(jié)構(gòu)或功能無異常，頭暈與竇性心動過緩均在胃脹消退后消失，最終考慮為由胃脹引起自主神經(jīng)紊亂的癥狀性心動過緩[23]。

迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，迷走神經(jīng)興奮性降低時心率就會加快，心室顫動閾值降低，會引發(fā)快速性、致命性的心律失常，即發(fā)生所謂的 “交感風(fēng)暴”[24]。心率變異性(HRV)和HRT檢測可評估心臟病變的危險程度。當(dāng)HRT減弱或消失時，迷走神經(jīng)的抗心律失常作用會削弱，心臟抗心律失常的保護機制受到破壞，致死的風(fēng)險增加。TS預(yù)測死亡率的準(zhǔn)確性已經(jīng)得到國內(nèi)外研究者的認可[25]。迷走神經(jīng)的興奮性越低，交感神經(jīng)的興奮性越高，越容易引起心律失常。隨著年齡的增長，TO 越大，TS 越小，越不易發(fā)生HRT，因為年齡越小，竇房結(jié)對室性期前收縮的敏感性越好，隨著年齡的增長、疾病的產(chǎn)生、淀粉樣變浸潤等各種不利因素不斷損傷竇房結(jié)，使竇房結(jié)敏感性變差，HRT越不易發(fā)生[26]。

胃心綜合征可歸屬于中醫(yī)學(xué)胃心痛、胸痹、心痞證等范疇，《靈樞·厥病》曰：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”等中均有相似的論述，主要表現(xiàn)為“腹脹滿、心痛甚等”[27]?！秲?nèi)經(jīng)》中曾記載脾太陰經(jīng)的支絡(luò)，從胃直達上膈，最后“注心中”。胃心綜合征使胃腸疾病與心血管疾病常常同時發(fā)生且互為因果，不能簡略地定義為消化系統(tǒng)疾病或心血管疾病表明其關(guān)系密切[28]。中醫(yī)藥具有毒副作用小、風(fēng)險低等優(yōu)勢，對胃心綜合征的輔助治療有一定效果。寧心消痞方中黃芪為扶正之良劑，具有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、行滯通絡(luò)、脫毒排膿之功效。麥冬屬于中藥中的補陰藥，有潤燥的作用，能夠滋養(yǎng)心陰，緩解由于心陰引起的煩躁、失眠、心悸、多夢等癥狀。木香具有行氣消食等功效，而且王峻[29]通過胃潰瘍模型發(fā)現(xiàn)木香提有抗?jié)兊淖饔?；瞿燕等[30]研究顯示木香有抗感染、鎮(zhèn)痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明砂仁有抗?jié)?、?zhèn)痛、止瀉、促進胃腸蠕動等作用[31]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，焦三仙能夠通過“腦-腸關(guān)聯(lián)”機制等促進消化[32]。諸藥共同作用減輕胃心綜合征病人的癥狀。寧心消痞方聯(lián)合西藥治療胃心綜合征不僅能緩解中藥見效慢的弊端，也能減少西藥的毒副作用，減輕對肝腎的損傷。

本研究使用寧心消痞方輔助治療胃心綜合征，通過寧心消痞方聯(lián)合四聯(lián)抗幽門螺桿菌與單純的四聯(lián)抗幽門螺桿菌治療胃心綜合征比較，評估寧心消痞方輔助治療胃心綜合征的臨床療效及其對與胃心綜合征相關(guān)性室性期前收縮心電指標(biāo)的影響。本研究結(jié)果顯示，寧心消痞方可以改善胃心綜合征的臨床癥狀，且安全性較高。寧心消痞方可以健胃促消化，緩解胃腸對心臟的刺激，各中藥作用機制仍需進一步探討，本研究未能做長遠追蹤調(diào)查，故該治療方案的遠期療效還有待考察。