冠狀動脈微血管疾病中西醫(yī)結合診療專家共識

《冠狀動脈微血管疾病中西醫(yī)結合診療專家共識》項目組

1 背景、目的及意義

冠狀動脈微血管疾病(coronary microvascular disease，CMVD)是在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈(內徑0.1～0.5 mm)和小動脈(內徑<0.1 mm)的結構和(或)功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征[1]，造成冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve，CFR)下降，以心絞痛發(fā)作時心肌缺血的客觀證據(jù)為主要臨床表現(xiàn)。根據(jù)CMVD的不同病因，可以分為不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD、合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD以及其他類型的CMVD三大類[1]。

未合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD包含微血管性心絞痛(心臟X綜合征)和冠狀動脈慢血流現(xiàn)象[1]。微血管性心絞痛是指存在心絞痛癥狀，并伴有心肌缺血客觀證據(jù)，但冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)顯示無心外膜下阻塞性冠狀動脈病變[1]；而冠狀動脈慢血流現(xiàn)象則是冠狀動脈造影沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯病變情況下遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象[2-3]。合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD臨床常見有兩種：一是冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀；二是急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術后，罪犯血管再通但心肌灌注未恢復，即無復流現(xiàn)象[1]。其他類型的CMVD則參與了應激性心肌病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、Anderson-Fabry 病、主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變性等疾病的部分機制[1]。

目前尚無大樣本人群的 CMVD 流行病學資料。2017年發(fā)表的一篇涵蓋了54項研究約140萬例受試者的系統(tǒng)綜述顯示，不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD在穩(wěn)定型心絞痛患者中的患病率為67%，且女性患病率顯著高于男性[4]。相對于健康人群，CMVD患者發(fā)生主要心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的風險顯著增加[5-8]。此外，CMVD與心臟舒張功能障礙的惡化獨立相關，合并CMVD的舒張功能障礙患者，因射血分數(shù)保留型心力衰竭導致住院的風險可升高5倍[5]。因此，CMVD的診斷與治療具有十分重要的臨床意義?，F(xiàn)階段CMVD治療方面缺少大規(guī)模的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，現(xiàn)有的小型研究之間也存在顯著的臨床異質性[9]，故亟需更多大規(guī)模的臨床試驗提供高質量證據(jù)。由于CMVD以心絞痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)以“胸痹”“心痛”等病證論治，臨床實踐中以中醫(yī)藥為主的治療效果令人滿意，2019年發(fā)布的《心臟X綜合征(微血管性心絞痛)中醫(yī)臨床診療專家共識》，按照中醫(yī)辨證論治方法推薦了治療方案，但目前仍缺乏基于循證證據(jù)的CMVD中西醫(yī)結合診治建議。

本專家共識由中國中藥協(xié)會心血管專業(yè)委員會、北京中醫(yī)藥學會絡病專業(yè)委員會、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院共同牽頭，組織全國中醫(yī)、西醫(yī)心血管專業(yè)臨床專家及方法學專家，基于臨床證據(jù)和專家意見制定形成，旨在為中醫(yī)、西醫(yī)?？漆t(yī)師及全科醫(yī)師、基層醫(yī)師使用口服中成藥以及中醫(yī)外治法治療CMVD患者提供指導和參考，對合理使用中西醫(yī)結合診治方法提高CMVD療效具有重要意義。

2 共識制定方法

2.1 臨床問題構建 采用線上問卷方式對全國16個省份共149名臨床醫(yī)師進行預調查，收集CMVD的臨床問題、關注的結局指標，以及治療CMVD的中成藥推薦。邀請中醫(yī)、西醫(yī)心血管病專家進行臨床問題決議，將專家認同率≥70%的臨床問題納入共識，并以1～9分制評價各結局指標，將結局指標的重要性區(qū)分為關鍵(7～9分)、重要(4～6分)、一般(1～3分)并進行排序。綜上形成本專家共識擬解決的臨床問題：①CMVD的中醫(yī)病名；②CMVD常見的中醫(yī)證候；③CMVD的西醫(yī)診斷標準；④CMVD臨床實用的無創(chuàng)診斷方法；⑤不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD(微血管性心絞痛)患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥干預，是否能進一步改善患者臨床結局？⑥微血管性心絞痛患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合針灸或其他中醫(yī)外治法干預，是否能進一步改善患者臨床結局？⑦微血管性心絞痛患者，單獨應用中藥、中成藥、針灸或其他非藥物療法，是否能改善患者臨床結局？⑧CMVD患者練習太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)體育項目，是否能改善患者臨床結局？⑨無法進行血運重建或不愿意進行血運重建的CMVD患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥干預，是否能改善患者臨床結局？⑩需要進行血運重建的患者，術前西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用中藥干預是否可以降低患者PCI術后無復流率？患者PCI術后出現(xiàn)無復流時，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥干預，是否能進一步降低患者無復流率？CMVD患者采用中西醫(yī)結合治療，是否會增加不良反應？結局指標：①關鍵結局指標包括MACE、微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microvascular resistance，IMR)、心肌灌注顯像、活動耐量(平板運動持續(xù)時間、6 min步行距離)、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛疼痛程度、西雅圖心絞痛量表、中醫(yī)證候積分；②重要結局指標包括冠狀動脈微血管阻力(coronary microvascular resistance，CMR)、心絞痛平均持續(xù)時間、硝酸甘油用量、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2.2 檢索及篩選 通過檢索目前已發(fā)表的中成藥治療CMVD的RCT或系統(tǒng)評價，構建本共識的臨床證據(jù)。

2.2.1 中成藥遴選 項目組參考國家目錄，經過廣泛調研后及文獻檢索后，篩選出57種中成藥，包含丹蔞片、心元膠囊、心可舒膠囊、心血寧膠囊、心脈通膠囊、心腦寧膠囊、心悅膠囊、樂脈丸、地奧心血康膠囊、延丹膠囊、血府逐瘀膠囊、血脂康膠囊、血滯通膠囊、燈盞生脈膠囊、燈盞花素片、燈盞細辛顆粒、芪藶強心膠囊、芪參膠囊、芪參益氣滴丸、靈寶護心丹、復方丹參片、復方丹參滴丸、復方血栓通膠囊、脈平片、養(yǎng)心氏片、活血通脈片、冠心丹參滴丸、冠心寧片、冠心舒通膠囊、冠脈寧片、神香蘇合丸、速效救心丸、腦心通膠囊、腦心清膠囊、益心舒膠囊、寬胸氣霧劑、通心絡膠囊、通脈養(yǎng)心丸、理氣活血滴丸、銀丹心腦通軟膠囊、銀杏葉片、葛蘭心寧軟膠囊、愈風寧心滴丸、愈心痛膠囊、麝香保心丸、麝香通心滴丸、大株紅景天注射液、丹參注射液、瓜蔞皮注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、紅花注射液、苦碟子注射液、刺五加注射液、注射用益氣復脈、冠心寧注射液、舒血寧注射液。目前，CMVD的長期治療以門診結合居家用藥為主，故本共識僅納入46種口服中成藥進行文獻檢索。

2.2.2 文獻納入及排除標準

2.2.2.1 納入標準 研究對象：CMVD患者，包含冠狀動脈微循環(huán)障礙、微血管性心絞痛(心臟X綜合征)、冠狀動脈慢血流現(xiàn)象、PCI后無復流。干預與對照措施：①試驗組采用一種中成藥或中醫(yī)外治法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組為西醫(yī)常規(guī)治療；②試驗組采用一種中成藥或中醫(yī)外治法治療，對照組為安慰劑或常規(guī)護理措施；③試驗組采用傳統(tǒng)體育項目(包含八段錦、太極拳、易筋經、五禽戲)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組為西醫(yī)常規(guī)治療。結局指標：經專家共識會議確立的臨床問題及12個結局指標。研究類型：RCT或系統(tǒng)評價。

2.2.2.2 排除標準 ①樣本量、結局指標等重要數(shù)據(jù)缺失的研究；②組間基線資料無可比性的研究；③重復發(fā)表的研究；④無法取得報告全文的研究；⑤明顯違反診療常規(guī)的研究。

2.2.3 檢索策略 按照納入標準檢索中國知網(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library、EMbase等數(shù)據(jù)庫自建庫起至2022年5月的文獻，并參考已納入系統(tǒng)綜述的文獻進行補充檢索。定義疾病的檢索詞包括：冠狀動脈微血管疾病(coronary microvascular disease)、冠狀動脈微循環(huán)障礙(coronary microvascular dysfunction)、微血管性心絞痛(microvascular angina)、微血管心絞痛、心臟X綜合征(cardiac syndrome X)、冠狀動脈慢血流(coronary slow flow phenomenon)、冠脈慢血流、無復流(no-reflow)。定義干預措施的檢索詞：臨床醫(yī)師推薦的46種口服中成藥中文、英文名稱，以及針刺(acupuncture)、艾灸(moxibustion)、針灸、貼敷(acupoint application)、拔罐(cupping)、按摩(massage)、推拿、耳穴(auricular point)、八段錦(eight trigrams boxing、Baduan Jin或Baduanjin exercise)、太極拳(Tai Chi或Tai Ji)、易筋經(Yi Jin Jing、Yijin Jing或Yijinjing)、五禽戲(Wuqinxi或five-animal exercises)。限定研究類型：“隨機(randomized)”。

2.2.4 資料提取 將檢索到的文獻匯入Zotero文獻管理軟件，剔除重復文獻后，由工作組成員雙人獨立閱讀文獻的題目及摘要進行初篩，剔除兩成員皆同意排除的文獻。閱讀初篩納入文獻的全文后，僅納入兩成員皆同意納入的文獻，若存在分歧，則共同討論解決或咨詢第三方。錄入納入文獻的研究類型、研究對象、診斷標準、干預措施、對照措施、療程、樣本量、受試者男女比例、受試者年齡分布及結局指標。

2.2.5 納入文獻的方法學質量評價 利用質量評價工具AMSTAR 2[10]對納入的系統(tǒng)綜述進行評價，當AMSTAR 2評價結果顯示該系統(tǒng)綜述為中或高質量證據(jù)，且發(fā)表年份為2年內時，采用該系統(tǒng)綜述的結果，否則對該系統(tǒng)綜述進行更新。使用Cochrane RCT試驗的偏倚風險評價工具對RCT進行質量評價，將每個領域的偏倚風險區(qū)分為低風險、高風險或偏倚風險不確定。每篇文獻皆由2名工作組成員獨立完成，評價意見不一致的文獻經由詳細討論后取得統(tǒng)一意見。

2.2.6 證據(jù)綜合分析 參考Cochrane手冊[11]，利用Review Manager 5.4軟件對人群、干預措施、對照措施、結局指標(participants，intervention，comparison and outcomes，PICO)相同的RCT進行Meta分析。當臨床PICO基本一致，且異質性檢驗I2<50%時，使用固定效應模型進行數(shù)據(jù)合并，否則使用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合并。當異質性檢驗I2 >50%時，嘗試采取亞組分析或Meta回歸探討異質性來源。對于合并結果的呈現(xiàn)，定性資料采用相對危險度(relative risk，RR)表示，定量資料采用均方差(mean difference，MD)表示。

2.3 證據(jù)體質量評價與推薦標準 參考GRADE手冊[12]，對綜合分析后的證據(jù)進行質量評價，分為高、中、低、極低4個等級。本共識對證據(jù)等級及推薦級別的表述詳見表1、表2。

表1 證據(jù)等級

表2 推薦級別

2.4 達成共識的方法 采用共識會議形式，咨詢涵蓋11個省份的中醫(yī)、西醫(yī)心血管專家。共識性意見投票采取建議、中立或不建議3項，當匯總后“建議”或“不建議”票數(shù)超過50%則視為達成共識。推薦意見投票單是基于GRADE網格[13]，分為強推薦、弱推薦、不明確、不推薦和強不推薦5項，匯總后除了“不明確”格以外的任何格票數(shù)超過50%，則視為達成共識，可以直接確定推薦意見方向及強度；若推薦或不推薦某一側兩格總票數(shù)超過70%，亦視為達成共識，可以確定推薦方向，推薦強度定位為“弱”。未達成共識的條目，進行充分討論后進入下一輪投票[14]。

3 共識意見

3.1 西醫(yī)檢測技術與診斷標準

3.1.1 檢測技術 目前CMVD的診斷以測量CFR和IMR為主。參照《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》，冠狀動脈內多普勒血流導絲是測量CFR的創(chuàng)傷性技術金標準，正電子發(fā)射型計算機斷層顯像(positron emission computed tomography，PET)是測量CFR的無創(chuàng)性技術金標準[1]。但是由于CFR容易受到冠狀動脈靜息血流、單位體積心肌內阻力血管的橫截面積、冠狀動脈血管外的壓力和冠狀動脈灌注壓等4個因素的影響[15]，臨床應用時可重復性稍差。IMR是冠狀動脈最大充血時，遠端冠狀動脈壓力乘以充血平均通過時間的乘積?；颊卟淮嬖诿黠@心外膜冠狀動脈狹窄的情況下，IMR具有比CFR更高的可重復性[16-18]。故參考《2020歐洲經皮心血管介入協(xié)會(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI)非阻塞性冠狀動脈缺血性疾病專家共識》[9]，以CFR<2.0和/或IMR≥25作為診斷微血管功能障礙的界值。

由于侵入性診斷方式和PET通常只能在大型醫(yī)療機構開展，臨床應用耗時費力，參照《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》[1]，可以采用經胸超聲冠狀動脈血流顯像作為CFR的替代測量方法，其具有無創(chuàng)、省時、花費較低、可床旁檢查和較好的可重復性等優(yōu)點。

3.1.2 診斷標準 CMVD可以按照是否合并心外膜冠狀動脈阻塞(即是否可以確診冠心病)區(qū)分為不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD和合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD[1]。

3.1.2.1 不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD 參考《2020 EAPCI非阻塞性冠狀動脈缺血性疾病專家共識》[9]，需滿足存在心絞痛癥狀，并伴有心肌缺血客觀證據(jù)，但冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA顯示無心外膜下阻塞性冠狀動脈病變。詳見表3。

表3 不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD診斷標準

3.1.2.2 合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD 參考《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》[1]，冠心病患者進行血運重建解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，若出現(xiàn)以下5種情況之一，即可診斷為合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD：①冠狀動脈內注射腺苷或雙嘧達莫后測量的 CFR<2.0；②冠狀動脈內注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血性 ST-T 改變；③冠狀動脈造影罪犯血管心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級0～2級；④出院前SPECT現(xiàn)象顯示心肌局部無灌注區(qū)；⑤CMR顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強。

3.2 中醫(yī)證候診斷 CMVD屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”的范疇，可參照中醫(yī)“胸痹”“心痛”進行辨證論治。CMVD常見的中醫(yī)證候要素為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、陰虛、陽虛；常見的復合證型為氣虛血瘀證，其次為痰瘀互結證、陽虛血瘀證、氣滯血瘀證[19-23]。

CMVD的主要臨床癥狀為發(fā)作性胸悶或胸痛，在此基礎上可區(qū)分為6種證候。①血瘀證：患者可見胸痛，痛引胸背、臂內，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，舌苔薄白，脈細澀或結代，伴見心悸、怔忡等。臨床以胸痛/胸悶、口唇和/或舌質紫暗為主要特征。②氣虛證：患者可見神思恍惚、心悸、自汗、神疲乏力、胸悶氣短、動輒尤甚等，舌質淡，脈虛弱或結代。臨床以乏力、氣短、勞則加重為主要特征。③氣滯證：患者可見胸脅脹痛，時作時止，舌苔白，脈弦或結代，與情志相關等。臨床以胸脅脹痛、與情志相關為主要特征。④陰虛證：患者可見心煩不寧、口咽干燥、舌質紅、舌苔少、脈細數(shù)或結代，伴見盜汗、五心煩熱。臨床以轟熱汗出、盜汗、舌紅少苔為主要特征。⑤陽虛證：患者可見胸悶，面白、肢冷，脈弱或結代等。臨床以畏寒肢冷、舌淡胖為主要特征。⑥痰濁證：患者可見舌苔厚膩，脈弦滑或澀，可伴見胸脅脹悶、月經不調、痛經、體型肥胖等。臨床以肥胖、舌苔厚膩為主要特征。

本共識為基層醫(yī)師、全科醫(yī)師以及心血管專業(yè)的西醫(yī)師提供了更簡便易行的辨證分型方法，建議參照表4對確診CMVD患者進行簡易中醫(yī)辨證。

表4 CMVD的簡易中醫(yī)辨證

3.3 臨床問題：不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥干預，是否能進一步改善患者臨床結局 文獻研究提示中成藥可以改善CMVD患者的IMR、LVEF、活動耐量、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時間、硝酸甘油用量及生存質量。其中包含益氣活血類4種、行氣活血類6種、益氣養(yǎng)陰類1種、活血化瘀類1種。目前尚無中成藥改善CMVD患者的MACE、CMR、心肌灌注顯像、心絞痛發(fā)作程度等結局指標的RCT。

3.3.1 中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀證者 微血管性心絞痛患者臨床除了典型心絞痛癥狀外，兼見乏力、氣短，活動時癥狀明顯加重者，可以應用益氣活血、通絡止痛類中成藥治療。

3.3.1.1 推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬氣虛血瘀證患者可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用通心絡膠囊、芪參益氣滴丸或腦心通膠囊(強推薦)

通心絡膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其平板運動持續(xù)時間可延長1.35 min[95%CI(1.05，1.95)，B級證據(jù)][24-28]，心絞痛發(fā)作頻率可減少4.37次/周[95%CI(-6.26，-2.49)，D級證據(jù)][28-30]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短2.20 min[95%CI (-2.81，-1.59)，D級證據(jù)][31]。

芪參益氣滴丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其IMR可減少3.50[95%CI(-3.85，-3.15)，B級證據(jù)][32]。此外，對于合并心力衰竭患者，LVEF可增加3.30%[95%CI(2.21%，4.39%)，C級證據(jù)][32]。

腦心通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少2.80次/周[95%CI(-4.38，-1.22)，D級證據(jù)][33]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短5.20 min[95%CI (-6.00，-4.40)，D級證據(jù)][33]，硝酸甘油用量可減少2.10片/周[95%CI(-2.88，-1.32)，D級證據(jù)][33]。

3.3.1.2 推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬氣虛血瘀證患者可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用麝香通心滴丸(弱推薦)

麝香通心滴丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其平板運動持續(xù)時間可延長0.81 min[95%CI(0.04，1.58)，D級證據(jù)][34-35]，心絞痛發(fā)作頻率可減少0.81次/周[95%CI(-1.22，-0.40)，D級證據(jù)][35-37]。

3.3.2 中醫(yī)辨證屬于氣滯血瘀證者 微血管性心絞痛患者臨床除典型心絞痛癥狀外，兼見胸脅脹痛、病情隨著情緒變化而加重者，可以應用行氣活血、通絡止痛類中成藥治療。

3.3.2.1 推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬氣滯血瘀證患者可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用麝香保心丸、復方丹參滴丸、寬胸氣霧劑、速效救心丸、血府逐瘀膠囊(強推薦)

麝香保心丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其IMR可減少7.40[95%CI (-10.86，-3.93)，C級證據(jù)][38-40]，平板運動持續(xù)時間可延長1.37 min[95%CI (0.78，1.96)，C級證據(jù)][41-43]，心絞痛發(fā)作頻率可減少2.31次/周[95%CI(-3.24，-1.38)，D級證據(jù)][42-46]。

復方丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少6.00次/周[95%CI(-7.63，-4.37)，D級證據(jù)][47]。

微血管性心絞痛患者在冠狀動脈造影期間噴服寬胸氣霧劑，5 min后校正TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)可減少17.39幀[95%CI(-25.72，-9.06)，C級證據(jù)][48]。

速效救心丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少3.00次/周[95%CI(-3.61，-2.39)，D級證據(jù)][49]。

血府逐瘀膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其平板運動持續(xù)時間可延長1.11 min[95%CI (0.59，1.63)，C級證據(jù)][50]。

3.3.2.2 推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬氣滯血瘀證患者可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用銀丹心腦通軟膠囊(弱推薦)

銀丹心腦通軟膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其IMR可減少5.10[95%CI(-6.74，-3.46)，C級證據(jù)][51]，心絞痛發(fā)作頻率可減少3.00次/周[95%CI(-4.04，-1.96)，D級證據(jù)][52]。

3.3.3 中醫(yī)辨證屬于氣陰兩虛證者 微血管性心絞痛患者臨床除典型心絞痛癥狀外，兼見乏力、氣短、勞則加重等氣虛癥狀，且具有轟熱汗出、盜汗、舌紅少苔等陰虛表現(xiàn)者，可以應用益氣養(yǎng)陰、通絡止痛類中成藥治療。

推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬氣陰兩虛證患者可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用通脈養(yǎng)心丸(強推薦)。通脈養(yǎng)心丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其平板運動陽性率可降低22%[RR=0.78，95%CI(0.62，0.97)，B級證據(jù)][53]。

3.3.4 中醫(yī)辨證屬于心血瘀阻證者 微血管性心絞痛患者臨床表現(xiàn)胸痛、胸悶、口唇和(或)舌質紫暗者，可以應用活血化瘀、通絡止痛類中成藥治療。

推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬心血瘀阻證患者可在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用丹參片(弱推薦)。丹參片聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其平板運動持續(xù)時間可延長2.80 min[95%CI(1.92，3.68)，C級證據(jù)][54]，心絞痛發(fā)作頻率可減少3.60次/周[95%CI(-4.85，-2.35)，D級證據(jù)][54]，硝酸甘油用量可減少2.68片/周[95%CI(-5.02，-0.34)，D級證據(jù)][54]。

3.4 臨床問題：不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD(微血管性心絞痛)患者，單獨應用中藥、中成藥、針灸或其他非藥物療法，是否能改善患者臨床結局 文獻研究提示麝香通心滴丸可以改善CMVD患者的IMR。目前尚無中成藥改善MACE、CMR、心肌灌注顯像、LVEF、活動耐量、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛持續(xù)時間、硝酸甘油用量、心絞痛程度和生存質量等結局指標的RCT。

推薦意見：微血管性心絞痛辨證屬氣虛血瘀證患者可單獨應用麝香通心滴丸(強推薦)。 單獨應用麝香通心滴丸治療微血管性心絞痛，相比于未用藥干預者，IMR可減少4.30[95%CI(-6.79，-1.81)，C級證據(jù)][55]。

3.5 臨床問題：不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD(微血管性心絞痛)患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合針灸或其他中醫(yī)外治法干預，是否能進一步改善患者臨床結局 文獻研究提示溫針灸可以改善CMVD患者的活動耐量以及心絞痛發(fā)作頻率。目前尚無針灸或其他中醫(yī)外治法改善CMVD患者的MACE、CMR、IMR、心肌灌注顯像、LVEF、活動耐量、心絞痛持續(xù)時間、硝酸甘油用量、心絞痛程度和生存質量等結局指標的RCT。

推薦意見：溫針灸聯(lián)合常規(guī)西藥可用于治療微血管性心絞痛的患者(弱推薦)。 溫針灸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少1.20次/周[95%CI(-1.73，-0.67)，D級證據(jù)][56]。主穴取心俞、內關、膻中，并依照證型配穴：心血瘀阻證加血海及膈俞；寒凝心脈證加關元及足三里；痰瘀阻絡證加豐隆及陰陵泉；氣虛血瘀證加氣海及關元；氣陰兩虛證加腎俞及巨闕；陽虛血瘀證加陽陵泉。

3.6 臨床問題：CMVD患者，練習太極拳、八段錦、五禽戲等傳統(tǒng)體育項目，是否能改善患者臨床結局？

無相關臨床證據(jù)。

3.7 臨床問題：無法進行血運重建或不愿意進行血運重建的CMVD患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥干預，是否能改善患者臨床結局？

無相應臨床證據(jù)。

3.8 臨床問題：需要進行血運重建的患者，術前西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上應用中藥干預是否可以降低患者PCI術后無復流的發(fā)生率？

推薦意見：通心絡膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥可用于治療急性心肌梗死患者并降低無復流率(強推薦)。對于ST段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者，急診PCI術前在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合應用通心絡膠囊1.04 g，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，可進一步降低24 h內無復流率37%[RR=0.63，95%CI(0.46，0.87)，A級證據(jù)][57]。

3.9 臨床問題：患者PCI術后出現(xiàn)無復流時，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合中藥干預，是否能進一步降低患者無復流率？

推薦意見：復方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥可用于改善PCI術后冠狀動脈無復流患者的冠狀動脈血流(強推薦)。 對于PCI術后冠狀動脈無復流的患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，術后在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合應用復方丹參滴丸270 mg，每日3次，3個月后可以降低39%無復流發(fā)生率[RR=0.61，95%CI(0.49，0.79)，B級證據(jù)][58]。

3.10 臨床問題：CMVD患者，采用中西醫(yī)結合治療，是否會增加不良反應？

推薦意見：中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療冠狀動脈微循環(huán)疾病未明顯增加不良反應率。8項研究[27，34，37，59-63]共納入664例受試者，Meta分析結果提示，中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療微血管性心絞痛，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.81，95%CI(0.47，1.38)，C級證據(jù)]。此外，沒有研究報告本專家共識納入的中成藥是否增加患者的出血風險。

3.11 其他用于胸痹心痛的中成藥 由于目前CMVD的中成藥臨床證據(jù)有限，部分證型無相應的中成藥推薦，臨床診療中醫(yī)師可參照“胸痹心痛”辨證論治。

3.11.1 推薦意見：養(yǎng)心氏片、靈寶護心丹可應用于胸痹心痛辨證屬氣虛血瘀證患者(弱推薦)

養(yǎng)心氏片聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少2.58次/周[95%CI(-4.11，-1.04)，D級證據(jù)][64-67]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短2.01 min[95%CI(-2.72，-1.29)，D級證據(jù)][65-67]，6 min步行距離可增加35.57 m[95%CI(12.92，58.22)，D級證據(jù)][64]，硝酸甘油停減率可提高129%[RR=2.29，95%CI(1.37，3.85)，D級證據(jù)][68]。

靈寶護心丹聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛療效可提高24%[RR=1.24，95%CI(1.09，1.40)，D級證據(jù)][69]。

3.11.2 推薦意見：冠心丹參滴丸、復方丹參片、延丹膠囊可應用于胸痹心痛辨證屬氣滯血瘀證患者(弱推薦)

冠心丹參滴丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少0.83次/周[95%CI(-1.24，-0.42)，D級證據(jù)][70-71]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短0.79 min[95%CI(-1.28，-0.30)，D級證據(jù)][70]，硝酸甘油用量可減少0.62片/周[95%CI (-1.10，-0.15)，D級證據(jù)][70-71]。

復方丹參片聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少1.90次/周[95%CI(-2.62，-1.18)，D級證據(jù)][72-74]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短2.04 min[95%CI(-2.82，-1.26)，D級證據(jù)][72-73]，硝酸甘油用量可減少1.70片/周[95%CI(-2.20，-1.20)，D級證據(jù)][74]。

延丹膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少2.63次/周[95%CI(-3.15，-2.10)，D級證據(jù)][75-76]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短1.88 min[95%CI(-2.18，-1.58)，D級證據(jù)][75]。

3.11.3 推薦意見：復方血栓通軟膠囊可應用于胸痹心痛辨證屬氣陰兩虛證患者(弱推薦)

復方血栓通軟膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少3.10次/周[95%CI(-3.86，-2.34)，D級證據(jù)][77]，心絞痛持續(xù)時間可縮短3.96 min[95%CI(-5.33，-2.59)，D級證據(jù)][77]，硝酸甘油停減率可提高171%[RR=2.71，95%CI(1.34，5.48)，D級證據(jù)][77]。

3.11.4 推薦意見：葛蘭心寧軟膠囊、冠心舒通膠囊、冠心寧片可應用于胸痹心痛辨證屬心血瘀阻證患者(弱推薦)

葛蘭心寧軟膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少1.90次/周[95%CI(-2.31，-1.49)，D級證據(jù)][78]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短2.30 min[95%CI(-2.63，-1.97)，D級證據(jù)][78]，硝酸甘油用量可減少1.80片/周[95%CI(-2.07，-1.53)，D級證據(jù)][78]。

冠心舒通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少3.77次/周[95%CI(-5.58，-1.95)，D級證據(jù)][79-85]，每次心絞痛持續(xù)時間可縮短2.11 min[95%CI(-2.66，-1.55)，D級證據(jù)][80-85]，心絞痛程度[視覺模擬評分法(VAS)]可減少2.00分[95%CI(-2.28，-1.72)，D級證據(jù)][80]，硝酸甘油用量可減少0.80片/周[95%CI(-1.48，-0.11)，D級證據(jù)][79，82]。

冠心寧片聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其平板運動持續(xù)時間可延長1.40 min[95%CI(1.11，1.69)，D級證據(jù)][86]，心絞痛發(fā)作頻率可減少2.01次/周[95%CI(-3.29，-0.74)，D級證據(jù)][87-88]，心絞痛持續(xù)時間可縮短1.17 min[95%CI(-2.12，-0.22)，D級證據(jù)][87-88]，硝酸甘油用量可減少3.24片/周[95%CI(-3.56，-2.92)，D級證據(jù)][88]。

3.11.5 推薦意見：神香蘇合丸可應用于胸痹心痛辨證屬寒凝血瘀證患者(弱推薦)

神香蘇合丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，其心絞痛發(fā)作頻率可減少8.96次/周[95%CI(-12.23，-5.69)，D級證據(jù)][89]，心絞痛持續(xù)時間可縮短1.68 min[95%CI(-2.37，-0.99)，D級證據(jù)][89]，6 min步行距離可增加51.80 m[95%CI(33.27，70.33)，D級證據(jù)][89]。

3.11.6 推薦意見：血滯通膠囊可應用于胸痹心痛辨證屬痰瘀互結證患者(弱推薦)

血滯通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胸痹心痛患者，相對于西醫(yī)常規(guī)治療，可改善血瘀痰阻所致的胸悶、乏力等癥狀，干預3個月后還可以使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低0.58 mmol/L[95%CI(-0.73，-0.43)，B級證據(jù)][90]。

4 局限性及不足

本專家共識項目組通過專家問卷廣泛地征詢了臨床中、西醫(yī)醫(yī)師的意見，并通過專家共識會議確立臨床問題及結局指標。中醫(yī)藥治療CMVD患者可以較好地改善心絞痛癥狀，但目前高質量臨床研究較少，部分結局指標尚未得到充分的循證證據(jù)支持，納入的部分研究對樣本量估算、隨機分配隱藏方案、盲法設計及脫落率的描述不清楚，影響了最終的證據(jù)級別以及推薦強度。

項目組經過文獻檢索及廣泛調研后，收集了臨床醫(yī)師推薦的中成藥共57種。考慮到目前CMVD的長期治療以門診結合居家用藥為主，僅納入口服中成藥，并剔除適應證非“冠心病”“心絞痛”的中成藥。項目組在對證據(jù)進行分析后，剔除結局指標之間存在矛盾的中成藥，以及結局指標的改善程度不顯著的中成藥，最后納入12種治療CMVD的中成藥進入共識推薦。其中以治療氣虛血瘀證及氣滯血瘀證的中成藥占大多數(shù)，對CMVD其他證型的治療有所不足。為了方便臨床用藥，項目組基于“CMVD可以參照胸痹心痛進行辨證論治”的前提下，推薦了其他11種中成藥以供臨床醫(yī)師選擇。詳見表5。

本專家共識嚴格按照說明書進行分類，由于部分中成藥的說明書存在不規(guī)范的情況，故對于推薦意見有一定的限制。由于CMVD概念較新，納入的部分中成藥僅含有“冠心病”適應證或未有詳細的治法、主治證候說明，今后會在更新中詳加討論，并希望本專家共識能對相應藥品說明書的更新提供一定的依據(jù)。

表5 中成藥治療CMVD推薦意見簡表

利益沖突：為防止在專家共識編制過程中出現(xiàn)其他利益沖突，凡參與專家共識制定工作的所有成員均于相關工作前簽署利益沖突聲明，申明無所有與本專家共識相關的任何商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益，和所有可能被本專家共識成果影響的利益。

專家共識項目成員

組長(按姓氏筆畫排序)：林謙(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)、吳宗貴(上海長征醫(yī)院)、張立晶(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)、霍勇(北京大學第一醫(yī)院)。

臨床專家(按姓氏筆畫排序)：馬曉昌(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)、王肖龍(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院)、王國宏(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院)、毛威(浙江省中醫(yī)院)、毛靜遠(天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院)、鄧悅(長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)、盧健棋(廣西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院)、史大卓(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)、邢文龍(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)、朱明軍(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院)、劉中勇(江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)、劉紅旭(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)、安冬青(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院)、李應東(甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)、吳永健(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、吳旸(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院)、張健(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、張敏州(廣東省中醫(yī)院)、陳紅(北京大學人民醫(yī)院)、胡元會(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院)、施海明(復旦大學附屬華山醫(yī)院)、徐鳳芹(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)、徐浩(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院)、梁春(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院)、彭建軍(首都醫(yī)科大學附屬世紀壇醫(yī)院)、韓晶巖(北京大學中西醫(yī)結合研究院)、戴小華(安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)。

方法學專家：陳薇(北京中醫(yī)藥大學)。

其他成員(按姓氏筆畫排序)：毛天詩(北京中醫(yī)藥大學)、馮汝麗(北京中醫(yī)藥大學)、曲信彥(北京中醫(yī)藥大學)、莊銳(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)、紀翔(北京中醫(yī)藥大學)、張若曈(北京中醫(yī)藥大學)、張蓉(北京中醫(yī)藥大學)、陳雅珺(北京中醫(yī)藥大學)、高群(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)、湛楠楠(北京中醫(yī)藥大學)、蔡蕓(北京中醫(yī)藥大學)、潘熠(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)、魏大為(北京中醫(yī)藥大學)。