高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合中醫(yī)藥在治療婦科疾病中的運(yùn)用

★ 梁影 劉志勇 李芳（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西省婦幼保健院 南昌 33008）

高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)（high intensity focused ultrasound，HIFU）是利用超聲波聚焦的熱學(xué)效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)，使目標(biāo)組織產(chǎn)生整塊的凝固性壞死，并逐漸激發(fā)機(jī)體免疫吞噬功能，使之能被機(jī)體吸收。自1997年我國(guó)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院將高強(qiáng)度聚焦超聲治療首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，此后，它不僅被運(yùn)用于骨肉瘤、肝癌、胰腺癌等外科惡性腫瘤中，并很快在婦科領(lǐng)域也得到了極大的拓展［1］，是目前腫瘤綜合治療的方法之一，對(duì)傳統(tǒng)腫瘤外科手術(shù)治療起到有效補(bǔ)充，而中醫(yī)治療注重整體觀念，以辨證論治為原則，采用內(nèi)治、外治等多種方式提高了高強(qiáng)度聚焦超聲的治療療效、降低了不良反應(yīng)，在新的形式下中醫(yī)將依舊發(fā)揮重要作用，故本文對(duì)中醫(yī)聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲在治療婦科疾病中的應(yīng)用進(jìn)行綜合概述，以期為臨床治療提供相關(guān)參考。

1 子宮肌瘤

子宮肌瘤作為女性的常見(jiàn)病，一直是婦科醫(yī)生攻克的重點(diǎn)，其治療方法經(jīng)歷了大創(chuàng)-微創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)。2001年高強(qiáng)度聚焦超聲應(yīng)用于子宮肌瘤的治療［2］，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的子宮肌瘤患者采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療，消融肌瘤的同時(shí)改善了癥狀，用數(shù)據(jù)證實(shí)了其安全有效，適應(yīng)癥不斷拓寬。從過(guò)去的治療無(wú)生育要求的中等大小瘤體，已擴(kuò)大到可治療16 cm的肌瘤［3］、彌漫性子宮肌瘤［4］，且微創(chuàng)不影響生育功能，現(xiàn)已成為有生育要求患者的首選。

與惡性腫瘤的超范圍治療原則不同，高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤一般是將病灶消融率控制在80%左右，故而病灶周邊殘留肌瘤成分可能會(huì)再次增長(zhǎng)，術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥治療子宮肌瘤是一種新的探索。王懷安［5］讓40例患者在高強(qiáng)度聚焦超聲治療術(shù)后第1 d開(kāi)始服用軟堅(jiān)散結(jié)膠囊3個(gè)月，證明其對(duì)改善臨床癥狀、加快術(shù)后恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面有明顯效果，其機(jī)理可能在于超聲波聚焦熱效應(yīng)有類似艾灸的效果，有利于降低血液黏滯度、改善微循環(huán)、增加抗氧化作用，且超聲聚焦定位精確，其溫中止痛的作用強(qiáng)于艾灸；超聲聚焦對(duì)人體特異及非特異免疫功能影響小，CD4+T 淋巴細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值及血漿IL-2 水平明顯高于腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)，對(duì)人體的傷害最小，符合中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的祛邪而不傷正；高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后肌瘤周圍組織會(huì)釋放分解酶以促進(jìn)壞死組織的分解吸收，軟堅(jiān)散結(jié)膠囊則可能是通過(guò)促進(jìn)分解酶的釋放加強(qiáng)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的作用。

在中醫(yī)里，子宮肌瘤屬“癥瘕”病，多由于氣滯血瘀或濕熱痰阻所致，張婭嵐［6］認(rèn)為在高強(qiáng)度聚焦超聲治療期間，患者長(zhǎng)時(shí)間將腹部浸泡于10 ℃冷水中，寒濕邪氣自體表侵襲，而治療病灶區(qū)有較高溫度且難以散發(fā)，熱邪內(nèi)蘊(yùn)，濕熱相結(jié)，瘀阻于體內(nèi)，術(shù)后辨證屬癥瘕中濕熱瘀阻型，術(shù)后加用大黃牡丹皮湯加減治療，可明顯改善下腹疼痛、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多等癥狀，縮小肌瘤體積和降低孕激素水平，肌瘤較大者效果更佳，而對(duì)雌激素水平無(wú)明顯改變。

Vaezy S等［7］研究提示空化效應(yīng)可促進(jìn)血小板的激活，使其聚集、黏附在血管內(nèi)，局部血栓形成，發(fā)生栓塞導(dǎo)致血管數(shù)目減少。有研究認(rèn)為扶正消瘤方能輔助殺滅高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后腫瘤組織內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞，能夠使血管損傷、閉鎖，從而肌瘤的滋養(yǎng)血管減少，阻力增加，加劇肌瘤缺血，促使肌瘤縮小并抑制復(fù)發(fā)，肌瘤體積縮小率也與RI、PI阻力呈正相關(guān)［8-9］。邱珍玉［10］認(rèn)為子宮肌瘤虛實(shí)夾雜，正虛為主，治療需攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后第1 d，讓患者口服加味平積湯3個(gè)月，以清熱化瘀行氣，達(dá)到祛邪存正的目的，治療效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用高強(qiáng)度聚焦超聲。魏薇［11］發(fā)現(xiàn)有部分肌瘤如治療前超聲造影顯示血供豐富，則高強(qiáng)度聚焦超聲治療聯(lián)合中藥的活血化瘀效果欠佳，需改進(jìn)治療方案。

2 子宮腺肌病

子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層而形成的彌漫或局限性的一種病變，主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、漸進(jìn)性痛經(jīng)、子宮球形增大伴質(zhì)硬。常規(guī)的治療方法有藥物、曼月樂(lè)環(huán)、介入及手術(shù)等方案，需結(jié)合患者的年齡、癥狀及生育要求進(jìn)行個(gè)體化選擇，高強(qiáng)度聚焦超聲作為一種新的技術(shù)治療子宮腺肌病，其有效率可以達(dá)到88.5%及96.67%［12-13］，證實(shí)了高強(qiáng)度聚焦超聲對(duì)于子宮腺肌病的確切療效，而且通過(guò)其精準(zhǔn)聚焦, 對(duì)周圍正常子宮組織（內(nèi)膜、漿肌層）的影響均較小，越來(lái)越受到有生育需求患者的青睞。

子宮腺肌癥病灶周圍無(wú)包膜，界限不清晰，缺乏規(guī)則的漩渦狀結(jié)構(gòu)，常規(guī)的手術(shù)挖除病灶，往往難以徹底挖除干凈，復(fù)發(fā)率高。李金芯等［14］報(bào)道子宮腺肌病患者保守術(shù)后不加藥物輔助治療，復(fù)發(fā)率為39.5%。

中醫(yī)治療子宮腺肌病，包括口服中藥、中藥灌腸、針灸等多種治療方法，可明顯改善患者的臨床癥狀。張麗等［15］經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)在整個(gè)子宮腺肌病發(fā)病過(guò)程中血瘀貫穿始終，應(yīng)通過(guò)中醫(yī)辨病與辨證結(jié)合治療子宮腺肌病，聚焦超聲治療子宮腺肌病的同時(shí)輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，發(fā)現(xiàn)其除了改善血流變化指標(biāo)及盆腔微循環(huán)、抑制異位內(nèi)膜的增生外，還具有一定的鎮(zhèn)痛、消炎和解除栓塞的作用，血漿TXB2、PGF1a及血清雌二醇的濃度下降，血漿孕酮濃度上升，并發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者與對(duì)照組相比，血清VEGF及Ca125的值明顯下降，痛經(jīng)癥狀明顯改善，病灶縮小，提高了子宮腺肌病的臨床治愈率，且復(fù)發(fā)率低。劉繼芳等［17］將高強(qiáng)度聚焦超聲治療后按“熱邪郁積”是否明顯分為“消融早期”（治療后的 2 周）和“消融晚期”（治療后2周～3個(gè)月），并采取中藥二期療法，早期以“清熱解毒、涼血止痛”為主，采用蒲翹四妙坤茜湯加減，但避免使用活血強(qiáng)效的藥物，以免病灶局部的血供恢復(fù)而壞死組織“死灰復(fù)燃”。在“消融晚期”，則以“活血化瘀、消癥散結(jié)”為主，佐以“行氣止痛”，以消瘰二核失笑散加減為基本方，利于壞死組織吸收、病灶縮小，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)輔以中藥治療對(duì)高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)、縮小子宮體積等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

3 外陰白色病變

外陰白色病變是一種長(zhǎng)期困擾患者且難以根除的慢性疾病，1987年國(guó)際外陰疾病研究學(xué)將其歸于“外陰上皮非瘤樣病變”。該病以外陰瘙癢、灼痛、病變區(qū)域皮膚色素減退或變白，皮膚增厚或變薄、皸裂及潰瘍等皮膚變化為主。

病理學(xué)機(jī)制認(rèn)為外陰組織微循環(huán)障礙導(dǎo)致的變性對(duì)該疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。皮膚或黏膜表皮和真皮淺層的營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于真皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，而局部神經(jīng)血管變性，外陰上皮酪氨酸酶功能失調(diào)，合成黑色素減少，導(dǎo)致局部色素缺失、皮膚黏膜變白［18］。微循環(huán)障礙繼發(fā)炎性反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)， 引起外陰瘙癢［19］。

該病確切病因不明，缺乏有效的治療措施，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。中醫(yī)藥在外陰病變的治療中有著重要的地位，治療方法包括中醫(yī)外治、中醫(yī)內(nèi)治、針灸等［20］，徐瑞彩等［21］采用愈白熏洗劑，趙文娟［22］以益腎養(yǎng)肝之法，用歸芍左歸飲加減方結(jié)合白黃苦參洗劑熏洗坐浴治療，邵含［23］用圍刺法針灸外陰局部阿是穴，均取得了一定的療效，但相對(duì)起效慢，療效不持久，易復(fù)發(fā)。1999年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院與山東淄博市婦幼保健院開(kāi)始將高強(qiáng)度聚焦超聲技術(shù)運(yùn)用于外陰白斑的治療［24］，當(dāng)超聲波能量聚集在病變的真皮層內(nèi)，刺激修復(fù)變性的小血管，促進(jìn)新生微小血管，形成局部微循環(huán)，改善微環(huán)境，神經(jīng)末梢營(yíng)養(yǎng)狀況提高，病變組織再修復(fù)，從而使病變皮膚色澤恢復(fù)，瘙癢癥狀緩解［25-26］。祝建芳［27］研究也證實(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲治療對(duì)改善患者瘙癢癥狀具有良好效果。高強(qiáng)度聚焦超聲治療具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)瘢痕、療程短、可反復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，使其已成為治療外陰白色病變的首選。

但由于病變位置表淺，初期手法不夠嫻熟，少部分患者在高強(qiáng)度聚焦超聲治療后發(fā)生皮膚水泡、破損、潰瘍等不良反應(yīng)。王娟等［28］在高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)前4周及術(shù)后4周加用中藥（組成：補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子20 g，苦參30 g，艾葉10 g，鍛龍骨10 g，冰片6 g等）熏洗的方法明顯提高了單純高強(qiáng)度聚焦超聲治療的療效，降低了不良反應(yīng)，其認(rèn)為按中醫(yī)辨證，外陰白色病變屬肝腎不足、濕熱下注，高強(qiáng)度聚焦超聲治療后出現(xiàn)的外陰紅腫疼痛、起水泡、潰瘍等屬濕熱瘀阻，中藥方劑中成分所具有的補(bǔ)肝益腎、消腫止痛、解毒、涼血止血、化腐生肌作用降低了治療的不良反應(yīng)，提高了治療的安全性。黃彥肖等［29］則在高強(qiáng)度聚焦超聲治療后加用加味蛇床子散（組成：蛇床子30 g，苦參20 g，花椒6 g，百部15 g，蒲公英15 g，南鶴虱10 g，黃柏10 g，地膚子10 g）外熏及坐浴4周，其認(rèn)為通過(guò)熏蒸局部皮膚可改善局部血循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝及組織的修復(fù)和再生，從而減少不良反應(yīng)，鞏固治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

4 宮頸疾病

目前高強(qiáng)度聚焦超聲治療宮頸方面疾病主要為宮頸炎、伴或不伴宮頸人乳頭瘤病毒感染的宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸肌瘤、宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是在治療宮頸炎方面，高強(qiáng)度聚焦超聲已有數(shù)萬(wàn)例治療后的觀察和經(jīng)驗(yàn)積累，廣泛應(yīng)用于全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已成為中國(guó)初級(jí)保健基金會(huì)的推廣項(xiàng)目，一次治愈率達(dá)80%以上，總有效率可達(dá)99%左右［30］。透過(guò)組織的超聲波聚焦所產(chǎn)生的巨大能量，使病變組織受到破壞、變性和重建，由里到表從根本上改善神經(jīng)末梢微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)，由于操作簡(jiǎn)便、見(jiàn)效迅速、舒適無(wú)痛苦，醫(yī)患雙方容易接受，術(shù)后局部無(wú)結(jié)痂，只有一定的充血水腫，故而術(shù)后陰道分泌物持續(xù)時(shí)間短，脫痂出血概率低，安芳等［31］等在高強(qiáng)度聚焦超聲治療宮頸糜爛后于手術(shù)創(chuàng)面撒以云南白藥，能減少創(chuàng)面出血，減少宮頸管狹窄，保持宮頸形態(tài)，最大程度減少了對(duì)女性生育的影響，效果明顯優(yōu)于微波治療。

5 乳腺良性疾病

乳腺增生為乳腺小葉增生，纖維瘤則為纖維組織異常增生，兩者常合并存在，多見(jiàn)于性功能旺盛期、雌激素水平高而機(jī)體調(diào)節(jié)失衡的婦女。趙錦等［32］采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療伴乳腺纖維瘤的乳腺增生，其研究中發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度聚焦超聲可實(shí)現(xiàn)適形治療，殺滅腫瘤細(xì)胞，加用桂枝茯苓膠囊可使總有效率提高，性激素表達(dá)水平顯著降低，減少子宮內(nèi)膜ER、PR受體表達(dá)，研究還證實(shí)聯(lián)合治療組患者病灶大小、范圍、硬度等均明顯降低，認(rèn)為桂枝茯苓膠囊通過(guò)行氣活血、清熱散結(jié)，可改善患者雌激素水平，該研究肯定了桂枝茯苓膠囊在高強(qiáng)度聚焦超聲治療乳腺增生伴纖維瘤患者中的有效性。

6 中醫(yī)藥治療高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后并發(fā)癥

高強(qiáng)度聚焦超聲治療安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，主要包括腹痛、皮膚灼熱、陰道流水、血樣分泌物以及腰部酸痛等，大多觀察或簡(jiǎn)單處理可緩解，而其它下肢神經(jīng)損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥則罕見(jiàn)。高強(qiáng)度聚焦超聲治療后病灶的萎縮吸收是一個(gè)緩慢壞死、纖維化的過(guò)程, 從中醫(yī)學(xué)出發(fā)，屬熱邪外襲，灼傷血絡(luò)，血絡(luò)受損致血行不暢， 施術(shù)部位從病位上講屬于下焦，對(duì)于術(shù)后產(chǎn)生的下腹部疼痛、術(shù)區(qū)皮膚灼熱等癥狀, 可采用加味蒲翹四逆四妙湯加減，以清下焦熱邪，暢下焦氣機(jī)，或予以中藥外敷、熱敏灸等方法加快血液循環(huán)緩解疼痛，或針灸推拿舒筋通絡(luò)止痛［33］。

7 中醫(yī)藥在高強(qiáng)度聚焦超聲治療其它婦科疾病中的應(yīng)用前景

高強(qiáng)度聚焦超聲治療經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，其適應(yīng)癥不斷拓寬，在婦科疾病中，除了子宮肌瘤、子宮腺肌病的治療，對(duì)于妊娠相關(guān)疾病的治療，也是高強(qiáng)度聚焦超聲適應(yīng)癥的一個(gè)方向。越來(lái)越多的婦產(chǎn)科醫(yī)生將其運(yùn)用于子宮切口妊娠、胎盤植入等疾病中，甚至運(yùn)用于輸卵管妊娠的治療中，并獲得了良好的療效［34-37］。高強(qiáng)度的超聲能量可以將病灶的活性殺滅，至于如何清除出機(jī)體，目前的方案大多是病灶大的行手術(shù)清除，病灶小的等待自行吸收，而中醫(yī)在處理殘留病灶時(shí)采用活血化瘀、消癥散結(jié)等方法，可促使殘留病灶較快較好的吸收［38-39］，經(jīng)歷了時(shí)代的選擇，相信在不久的將來(lái)中醫(yī)藥聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲在治療妊娠相關(guān)疾病上會(huì)有新的突破。

高強(qiáng)度聚焦超聲治療在婦科疾病中的運(yùn)用以良性疾病為主，但隨著技術(shù)的成熟及其在外科惡性疾病中的運(yùn)用拓展，現(xiàn)也逐漸開(kāi)始運(yùn)用于婦科惡性疾病中，陳娟等［40］的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合根治性放療、化療，有助于控制宮頸癌的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期。高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合介入栓塞化療較單純介入栓塞化療更為有效地抑制晚期宮頸癌病灶生長(zhǎng)及細(xì)胞侵襲。高強(qiáng)度聚焦超聲可破壞子宮內(nèi)膜癌腫瘤細(xì)胞及腫瘤血管成分包括彈性纖維、內(nèi)皮細(xì)胞等，超聲消融后腫瘤血管影消失，腫瘤周圍和內(nèi)部血流信號(hào)消失或明顯減少，為子宮內(nèi)膜癌的靶向治療和抗血管生成策略提供了一種新的途徑，高強(qiáng)度聚焦超聲術(shù)后腫瘤負(fù)荷減少，很大程度上解除了腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制，從而使機(jī)體體液免疫指標(biāo)逐漸升高［41］。中藥聯(lián)用能使抗體維持相對(duì)穩(wěn)定水平，避免抗體水平過(guò)高引起變態(tài)反應(yīng)，使其保持在正常水平上維持機(jī)體的健康［42］。

在女性的生活當(dāng)中，婦科疾病常常影響著婦女的生活質(zhì)量。目前，高強(qiáng)度聚焦超聲是一種新興的治療方法，已廣泛運(yùn)用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、慢性宮頸炎等婦產(chǎn)科疾病中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。而作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，中醫(yī)藥在治療婦科疾病中的效果經(jīng)歷了時(shí)代的檢驗(yàn)，具有促進(jìn)殘余病灶吸收、降低術(shù)后不良反應(yīng)、提高安全性、改善癥狀等作用。兩者相互結(jié)合將更好地保護(hù)女性生殖器官、生育能力、提高女性的生活質(zhì)量。