何炎燊用柴胡溫膽湯治熱病心法

★ 彭劍虹 寧為民（廣東省東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523127）

何炎燊教授是已故廣東省東莞市中醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)，全國(guó)著名中醫(yī)臨床家。他擅治溫病、雜病。筆者多次聆聽(tīng)何老教誨，并驗(yàn)之臨床，深感何老學(xué)術(shù)思想的寶貴。現(xiàn)整理何老在熱病治療方面用柴胡溫膽湯的心法，以啟發(fā)臨床。

1 溯本求源

對(duì)于柴胡溫膽湯藥物的組成，其說(shuō)法不一。柴胡溫膽湯最早見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒·卷五十三·幼科雜病心法要訣》：“感冒病時(shí)觸驚異，心驚膽怯睡不安；身熱煩躁面青赤，疏解散與涼驚丸，和以柴胡溫膽湯，寧神定志效通仙。”［1］其組方是以單味柴胡合溫膽湯，而成柴胡溫膽湯，治療小兒感冒夾驚，病雖退，尚覺(jué)心驚不寐者?，F(xiàn)代醫(yī)家大部分認(rèn)為柴胡溫膽湯當(dāng)以小柴胡湯合溫膽湯為合方，治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病，膽胃不和證。

小柴胡湯由張仲景所創(chuàng)，始見(jiàn)于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，為和解少陽(yáng)樞機(jī)之總方［2］。溫膽湯為祛痰祖方，主治膽郁痰擾證。最早見(jiàn)于孫思邈《備急千金要方·卷十二·膽虛寒》的溫膽湯［3］，組成為“半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，橘皮三兩、生姜四兩、甘草一兩”，癥見(jiàn)膽虛寒證，“病苦眩厥痿，足指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精??”。其后，南宋時(shí)期的陳無(wú)擇著《三因極一病證方論》［4］，將溫膽湯中的生姜用量減至五片，增大棗一枚、茯苓一兩半，用治“大病后，虛煩不得眠”， 使原溫膽湯的藥性由偏溫轉(zhuǎn)為偏涼。羅東逸評(píng)此方：“且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽(yáng)平，三焦正而少陽(yáng)正，膽家有不清寧而和者乎？和即溫也，溫之者，實(shí)涼也。”［5］現(xiàn)在臨床常用的為陳無(wú)擇的溫膽湯。

2 柴胡溫膽湯在臨床上的應(yīng)用

柴芩溫膽湯的組成主要有柴胡、黃芩、半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓，方中柴胡味苦性寒，輕清升散，善于疏散少陽(yáng)半表之邪，又能疏肝解郁，又能開(kāi)解氣分之結(jié)，解表而和里。黃芩味苦性寒，善清肺胃氣分之熱，使半里之邪內(nèi)撤，又可燥濕瀉火解毒。二藥配對(duì)，一升一降，一疏一清，和解表里。半夏、陳皮辛溫，降逆和胃，理氣化痰；竹茹苦寒清熱化痰，止嘔除煩；枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下；此四藥辛開(kāi)苦降、宣暢降逆，調(diào)肺、胃、腸三焦之氣機(jī)，再加上茯苓滲下以健脾利濕，而通行三焦之氣機(jī)及水道。故柴胡溫膽湯合方可疏散半表半里之邪，調(diào)暢三焦，使邪氣達(dá)表，三焦通調(diào)。臨床上應(yīng)用廣泛，較多用于胃腸道系統(tǒng)疾病，植物神經(jīng)功能紊亂，更年期綜合征、癲癇、耳鳴、失眠等，有良好效果［6］。梅國(guó)強(qiáng)教授曾就柴胡溫膽湯的應(yīng)用，歸納了痰熱上擾清竅、痰熱上犯心竅、濕熱下注、濕熱阻滯膽腑、胰腺病從少陽(yáng)論治、痰熱阻于胸膈等六個(gè)方面用藥法度［7］。其病機(jī)基本歸納為：少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦?jié)駸嶙铚?/p>

3 何炎燊教授用藥心法

何老自幼跟隨東莞宿儒李仲臺(tái)先生學(xué)習(xí)，在名師的熏陶下，遍讀了四書(shū)五經(jīng)、諸子百家、漢樂(lè)府、魏晉南北朝駢文及唐詩(shī)宋詞等，培養(yǎng)了閱讀古籍的能力，為其后自學(xué)中醫(yī)打下基礎(chǔ)。他21歲懸壺問(wèn)世，把傷寒、溫病作為學(xué)習(xí)重點(diǎn)，熟讀《傷寒論》，但沒(méi)有成為固執(zhí)仲景方的“經(jīng)方派”；探究溫病，也沒(méi)有成為徙尚輕靈的“時(shí)方派”。他認(rèn)為溫病學(xué)說(shuō)是《傷寒論》的發(fā)展和補(bǔ)充，在熱病治療中主張“寒溫合流”［8］。此種思想在何老應(yīng)用柴胡溫膽湯的醫(yī)案醫(yī)話中窺見(jiàn)一斑。

葉天士《溫?zé)嵴摗氛J(rèn)為：“氣分不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！保?］752何老師其義，謂溫膽湯可廣泛應(yīng)用于“邪留三焦”之雜病，不獨(dú)治溫病也。此方主要作用，在于“走泄”二字，所謂“走”，是用半夏、橘皮之辛香流動(dòng)以舒展氣機(jī)；所謂“泄”，有兩義，一是竹茹、枳實(shí)之微苦清泄以撤熱邪，一是茯苓之淡滲，以泄?jié)裥?。因三焦乃決瀆之官，水道出焉；又為元?dú)庵畡e使，身中氣機(jī)上下出入之道路；且少陽(yáng)相火，又流行三焦。故三焦有邪，多出現(xiàn)氣滯，水停，熱郁之病機(jī)，故葉天士用走泄之品以分消其上下之勢(shì)也。上下分消，邪勢(shì)得松，可冀戰(zhàn)汗而解。并謂此法體現(xiàn)了葉氏心思靈巧之處，是從《傷寒論》推理而得?！秱摗返?01條，服湯后有“蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解者”［2］544，是戰(zhàn)汗透邪之最早描述。而第230條更闡明柴胡湯能戰(zhàn)汗透邪之理：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”［2］567。何老認(rèn)為，分消走泄與和解少陽(yáng)，理無(wú)二至，惟葉氏畏忌柴胡不用耳。何老常于溫膽湯中，加柴胡疏透少陽(yáng)，黃芩苦寒泄熱，人參（太子參或西洋參）扶持正氣，而去姜棗之溫，治熱邪留于半表半里者有良效［9］。

4 臨床舉例

4.1 登革熱 黃某，女，31歲，工人。1985年10月初患登革熱，中西醫(yī)治療1周未效，16日來(lái)門診，患者面色晦滯，寒熱往來(lái)（37.5～39 ℃），頭痛身重，肢酸，胸脅苦滿，口苦干嘔，心煩懊，大便艱澀，脈滯數(shù)，苔黃白膩，已用西藥5天，兼服三石湯。其夫謂發(fā)熱持續(xù)，恐出白疹（即腸傷寒之俗稱），何老謂此“外邪夾濕，滯留三焦，見(jiàn)癥雖似腸傷寒，然治之得宜，未必纏綿也”。予柴胡溫膽湯合梔豉湯復(fù)方：柴胡、半夏、黃芩各15 g，茯苓、竹茹各20 g，焦梔、香豉、枳實(shí)各10 g，陳皮、甘草各5 g。上午煎服，下午藥渣再煎一次。

藥后汗出熱降癥減，而腹隱痛，下溏便3次，伴里急后重，此里濕假大腸為出路也。前方去香豉加黃連10 g、葛根20 g，即合葛根芩連湯意。第三天腹痛止，大便轉(zhuǎn)好，熱亦退凈，惟舌苔仍膩，肢體仍倦，胃納仍鈍，改用王氏清暑益氣湯出入，又3日而安。

病案分析：在上個(gè)世紀(jì)80年代東莞地區(qū)登革熱流行，由于病發(fā)于秋，乃有伏暑、兼寒、夾濕之各種不同類型。經(jīng)何老治療200例，按傷寒溫疫之法治之，皆獲速效。此例登革熱邪不即解，出現(xiàn)半表半里之證。即葉天士云：“邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。”葉天士《幼科要略》［10］有“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”之說(shuō)，后溫病家之宗葉天士者，畏柴葛如虎，多改用青蒿，如蒿芩清膽湯。何老認(rèn)為此乃智者一失。他認(rèn)為青蒿長(zhǎng)于芳化及除陰分之熱，和解少陽(yáng)之力遠(yuǎn)不及柴胡，且柴胡“能于頑土中疏理滯氣”（徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》）［11］，則又非青蒿之所能。此例外邪夾溫，流連三焦，膠著不解，又屢進(jìn)三石湯寒涼冰伏，濕更難堪。故用柴胡溫膽，旋轉(zhuǎn)樞機(jī)，合梔、豉宣其陳腐郁結(jié)，使半表之邪從外解而汗出熱降，半里之邪下泄。再合葛根芩連湯升散余邪，撤熱燥濕，表里之邪便得清矣。

4.2 急性腎盂腎炎 夏某，女，31歲?；颊哂?005年10月26日來(lái)診，自述低熱纏綿3個(gè)月，每天早晨體溫正常，下午2時(shí)至晚上8時(shí)體溫37.5 ℃左右，微惡寒，汗出，眩暈，眼睛脹痛，灼熱，四肢倦怠，間或咳嗽，齒痛，腰酸。胃納、二便正常。2005年8月和9月先后做胸部X線檢查均提示：左上肺繼發(fā)型肺結(jié)核。2005年10月8日血常規(guī)檢查正常，尿常規(guī)檢查提示：尿蛋白陰性，紅細(xì)胞200個(gè)/μL，白細(xì)胞125個(gè)/μL，鏡檢紅細(xì)胞（+++），鏡檢白細(xì)胞（++），管型陰性。B超提示肝、膽、脾、雙腎正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性腎盂腎炎。予抗生素治療不效。其人形體中等，面色潮紅，精神疲倦，聲低氣怯。舌體嫩，舌質(zhì)淡紅不華，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。

此乃肺腎陰虛，脾氣虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，穢濁毒邪侵入膀胱。濕性重濁黏膩，與熱膠合則如油入面，留戀難解。正虛邪戀，病勢(shì)更是纏綿難愈。濕熱之邪稽留少陽(yáng)三焦氣分，故寒熱往來(lái)，脈弦數(shù)。治宜和解少陽(yáng)，分消走泄，清熱利濕解毒，益氣扶正。擬柴胡溫膽湯加減：太子參20 g，柴胡15 g，黃芩15 g，半夏10 g，茯苓20 g，生甘草5 g，陳皮5 g，竹茹15 g，白茅根30 g，白花蛇舌草25 g，扁豆花15 g，枳殼15 g，積雪草25 g。2劑。

再診：昨天午后體溫下降至37.2 ℃，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間短，僅2小時(shí)。惡寒罷，汗出減，精神好轉(zhuǎn)，面色仍潮紅，自覺(jué)四肢肌肉瞤動(dòng)。舌體嫩，舌質(zhì)淡紅不華，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)象減。此乃少陽(yáng)樞機(jī)得以旋轉(zhuǎn)，而舌苔由薄黃轉(zhuǎn)為黃厚膩，非病勢(shì)加重，正如王孟英所說(shuō)：“濕熱發(fā)出，苔變厚膩”，實(shí)為濕熱之邪有出路之征象，故仍守前方加減：柴胡15 g，半夏15 g，黃芩15 g，茯苓20 g，生甘草5 g，竹茹15 g，白茅根30 g，白花蛇舌草25 g，扁豆花15 g，枳殼15 g，冬瓜仁25 g，石斛15 g，太子參20 g。2劑。

三診：昨天體溫恢復(fù)正常，面色潮紅消退，無(wú)咳嗽，四肢倦怠、肌肉瞤動(dòng)消失，精神、胃納、二便正常。舌體嫩，舌質(zhì)淡紅不華，舌黃膩苔退薄，脈細(xì)緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)檢查提示：尿蛋白質(zhì)陰性，白細(xì)胞80個(gè)/μL，紅細(xì)胞25個(gè)/μL，鏡檢紅細(xì)胞（+），白細(xì)胞（+）。目下濕熱漸退，法當(dāng)扶正祛邪，益氣健脾，補(bǔ)腎陰，清熱解毒利濕。擬四君子湯合六味地黃丸加減以善后：太子參15 g，山藥25 g，茯苓15 g，陳皮5 g，生甘草5 g，干地黃15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，白花蛇舌草20 g，薏苡仁20 g，川萆薢20 g，白茅根25 g，積雪草25 g，石斛15 g。5劑。前方隨癥加減治療10天，患者諸恙悉退，尿常規(guī)復(fù)查正常。

醫(yī)案分析：此例充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治之特點(diǎn)。西醫(yī)診斷為急性腎盂腎炎，化驗(yàn)檢查又是紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（++），若臨床思維為西醫(yī)診斷及化驗(yàn)單所左右，必然用涼血及清解腎經(jīng)炎癥之苦寒藥，必然不效。而中醫(yī)辨證，脈弦數(shù)，舌苔薄黃，下午低熱，微惡寒，頭目不清，乃濕熱稽留少陽(yáng)三焦甚明，故用柴胡溫膽湯分消走泄，和解少陽(yáng)，數(shù)劑而纏綿3個(gè)月之低熱全退。然后根據(jù)患者脾腎素虛，而用滋腎健脾之法，稍佐清熱祛濕極平和之品調(diào)理而愈。

5 體會(huì)

由以上病案可見(jiàn)，何老善用柴胡溫膽湯治熱病，在熱病辨治中，何老主張寒溫合流。何老曾言辨舌苔的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)：凡舌苔或白或黃，舌中心較厚，向邊尖漸薄者，乃邪在半表半里，此說(shuō)歷驗(yàn)不爽［12］。何老辨治此方核心病機(jī)為少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，痰熱或濕熱稽留。柴胡溫膽湯以柴胡湯中柴胡、黃芩和解半表半里之邪，溫膽湯之枳實(shí)、竹茹、茯苓上下前后分消，增強(qiáng)了“和法”功效，確為臨床效方，其組方精當(dāng)，配伍巧妙，用之得當(dāng)，療效卓著，其中的醫(yī)學(xué)道理值得我輩臨床仔細(xì)體會(huì)。