大黃?蟲丸抗肝纖維化的作用機(jī)制研究進(jìn)展

★ 鄭林欣 周步高 劉妙華 章常華 潘源樂(lè) 熊祎 王朝嘉（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

肝纖維化是一種臨床常見肝病，主要發(fā)生機(jī)制是各種原因刺激肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞被反復(fù)破壞，膠原等多種細(xì)胞外基質(zhì)在肝臟中過(guò)度增生且堆積、四散分布，損害肝組織，若未加以診治，肝纖維化進(jìn)一步惡化甚至易發(fā)展為肝癌［1］。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于正邪交爭(zhēng)，日久遷延傷及正氣，正虛邪留以致瘀血等病理產(chǎn)物停留于體內(nèi)，形成癥積，病位在肝，臨床上常常表現(xiàn)為胸脅部不適、隱痛、面部暗淡灰黃，根據(jù)臨床特點(diǎn)肝纖維化可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“臌脹”“肝著”等，證屬瘀血內(nèi)結(jié)兼有正虛型。

大黃?蟲丸是由東漢醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)作的經(jīng)典名方，主要由大黃、?蟲（土鱉蟲）、黃芩、白芍等藥物構(gòu)成，全方破血逐瘀力強(qiáng)，寓補(bǔ)于攻，破血而不傷血，祛瘀生新兼緩中補(bǔ)虛。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示大黃?蟲丸能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）堆積，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞（HSC）凋亡，減輕炎癥反應(yīng)對(duì)肝細(xì)胞損傷，調(diào)控TGF-β改善肝纖維化。因此《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》將大黃?蟲丸定為治療肝纖維化的中成藥之一。據(jù)此，本文就近年來(lái)關(guān)于大黃?蟲丸治療肝纖維化的研究作一綜述。

1 大黃?蟲丸抗纖維化效果評(píng)價(jià)

大量現(xiàn)代抗纖維化的臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明，大黃?蟲丸抗肝纖維化效果顯著。白玉等［2］使用大黃?蟲丸灌胃治療四氯化碳（CCL4）誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠，結(jié)果顯示大黃?蟲丸治療組肝纖維化指數(shù)中透明質(zhì)酸酶（HA）、血清黏連蛋白（LN）水平降低，肝組織中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT），羥脯氨酸（Hyp）及丙二醛（MDA）活性表達(dá)被抑制，抗氧化酶的活性顯著提升，說(shuō)明大黃?蟲丸能夠改善肝纖維化情況，有抗肝纖維化作用。劉旭東等［3］也表明大黃?蟲丸能夠較為全面降低肝纖維化指標(biāo)，改善肝臟炎癥，同時(shí)可能通過(guò)抑制脂多糖（LPS）降低內(nèi)毒素對(duì)肝纖維化的影響，達(dá)到抗纖維化目的。郭晶晶等［4］對(duì)于乙肝纖維化患者使用大黃?蟲丸與諾福韋酯治療，效果顯著。通過(guò)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者各項(xiàng)纖維化指標(biāo)水平下降，炎癥反應(yīng)降低，總體臨床有效率較高，對(duì)于肝纖維化治療有良好效果。劉文等［5］研究臨床60例酒精性纖維化患者試驗(yàn)同樣表明，使用大黃?蟲丸治療后，患者肝功能得到巨大改善，肝纖維化標(biāo)志物水平明顯下降。綜上所述，說(shuō)明大黃?蟲丸能夠有效地改善人類與動(dòng)物的肝纖維化受損程度，對(duì)肝纖維化有治療作用。

2 大黃 蟲丸抗肝纖維化作用機(jī)制

2.1 抑制ECM形成 肝纖維化的形成過(guò)程與ECM關(guān)系密切，肝纖維化的形成、發(fā)展、轉(zhuǎn)化取決于膠原合成與降解之間的動(dòng)態(tài)平衡，一旦ECM在肝臟中不斷合成與沉積，將導(dǎo)致膠原纖維不斷增加，損害肝組織，促使肝纖維化形成。在對(duì)大黃?蟲丸多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，此方能夠不斷促進(jìn)ECM的降解與吸收，減少膠原堆積，改善肝纖維化。謝永財(cái)?shù)龋?］在臨床中針對(duì)100例肝纖維化患者試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)大黃?蟲丸治療后，患者肝組織中LN、HA、Ⅳ型膠原肽（CⅣ）、Ⅲ型前膠原（PC-Ⅲ）含量明顯下降，肝功能指標(biāo)較治療前得到明顯改善。表明大黃?蟲丸能夠減少膠原沉積，具有積極地抗纖維化效果。劉寧等［7］研究也證實(shí)了在臨床中對(duì)患者使用大黃?蟲丸與恩替卡韋，能明顯促進(jìn)肝纖維化指標(biāo)LN，PC-Ⅲ，HA，Ⅳ-C水平下調(diào)，對(duì)患者肝纖維化治療相較于一般常規(guī)藥物效果更佳。

在調(diào)節(jié)ECM動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程中，肝組織中的機(jī)制金屬蛋白酶（MMPs）與金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）可對(duì)ECM合成與降解產(chǎn)生重要作用。多項(xiàng)研究結(jié)果表明大黃?蟲丸能促進(jìn)MMPs生成，抑制TIMPs活化，有效減少肝臟內(nèi)ECM含量。潘志恒等［8］通過(guò)大黃?蟲丸促進(jìn)MMPS表達(dá)及活性研究中發(fā)現(xiàn)，大黃?蟲丸能夠明顯提升HSC間質(zhì)膠原酶（MMP-1）以及明膠酶（MMP-2）的含量，抑制TIMPs表達(dá)，并呈劑量依賴性。李文新［9］在治療豬血清誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)大黃?蟲丸可使肝組織中MMP-1含量升高，TIMP-1水平明顯下降，降低體內(nèi)ECM含量，減輕肝纖維化發(fā)展程度。由此可見，大黃?蟲丸可促進(jìn)ECM的降解與吸收，使得肝臟纖維消散，降低膠原對(duì)肝臟的影響。

2.2 促進(jìn)HSC凋亡抗肝纖維化 肝星狀細(xì)胞（HSC）活化是肝纖維化形成與發(fā)展的主要環(huán)節(jié)。通過(guò)旁分泌系統(tǒng)被激活的HSC被稱作肌成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞，HSC不僅受旁分泌調(diào)控，還通過(guò)自體分泌維持活性狀態(tài)，不斷加重肝纖維化程度。因此，抑制HSC細(xì)胞活化增殖是治療肝纖維化的重要途徑。大黃?蟲丸促進(jìn)HSC凋亡作用明顯，能夠在多數(shù)實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)。成家茂等［10］研究證明大黃?蟲丸可以通過(guò)旁分泌的途徑，抑制HSC活化，加速HSC凋亡，改善患者癥狀，降低其對(duì)肝細(xì)胞的損傷，防止肝纖維化惡性化發(fā)展。于亞男等［11］實(shí)驗(yàn)中通過(guò)對(duì)大鼠肝組織的肝臟指數(shù)，纖維化密度測(cè)定和肝細(xì)胞凋亡情況分析發(fā)現(xiàn)，大黃?蟲丸通過(guò)抑制HCS活化增殖來(lái)減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，減輕肝臟內(nèi)的纖維化范圍，減少肝細(xì)胞死亡，證明大黃?蟲丸抗肝纖維化與抑制HCS活性密切相關(guān)。龔正華等［12］實(shí)驗(yàn)中采用H2O2刺激大鼠的HSC產(chǎn)生氧化應(yīng)激，使用大黃?蟲丸治療發(fā)現(xiàn)含有大黃?蟲丸血清低濃度組中的活性氧（ROS）熒光強(qiáng)度顯著低于其他組別，RAC1、p67、p22等蛋白表達(dá)明顯下調(diào)。說(shuō)明大黃?蟲丸可以通過(guò)對(duì)ROS生成的抑制，以減少蛋白分子表達(dá)，參與拮抗HSC活化增殖，達(dá)到防治肝纖維化的目的。于震等［13］在針對(duì)免疫性肝纖維大鼠實(shí)驗(yàn)中，隨著治療周期增長(zhǎng)，大黃?蟲丸可使肝纖維化大鼠α-SMA表達(dá)同步下降，壞死程度改善，膠原纖維堆積減少。闡明大黃?蟲丸能夠明顯抑制α-SMA這一HSC活化標(biāo)志物的表達(dá)，促進(jìn)HSC凋亡，不斷修復(fù)纖維化損傷。以上研究證實(shí)大黃?蟲丸能夠通過(guò)抑制HSC活化增殖，降低HSC的數(shù)量，減輕肝纖維化，防止肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá) 持續(xù)性炎癥損傷參與肝纖維化的形成及發(fā)展。多種炎癥因子，例如TNF-α、IL-1、IL-6等不斷破壞肝臟受損部位，促進(jìn)ECM的合成，使肝臟內(nèi)纖維堆積，誘導(dǎo)HSC細(xì)胞增生，使肝纖維化程度進(jìn)一步加深。由于纖維化疾病特點(diǎn)可能受到多個(gè)炎性因子調(diào)控，因此進(jìn)行多靶點(diǎn)、多途徑進(jìn)行治療比單一治療效果更佳。大黃?蟲丸由于其組方配藥作用機(jī)制復(fù)雜多樣，多方位治療效果較一般藥物效果更佳。鐘偉超等［14］在治療酒精性肝纖維化小鼠的實(shí)驗(yàn)研究中使用大黃?蟲丸進(jìn)行干預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)大黃?蟲丸組小鼠其血清炎癥因子IL-6、IFN-γ、TNF-α水平均顯著降低，而抑炎因子IL-10水平明顯增加，提示大黃?蟲丸能有效地促進(jìn)致炎因子的水平下降，抑制HSC的活化，減輕炎癥損傷。陳宏斌［15］在臨床中針對(duì)80例乙型肝炎肝纖維化患者使用恩替卡韋聯(lián)合大黃?蟲丸進(jìn)行治療6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)患者炎癥活動(dòng)度較治療前出現(xiàn)大幅降低，肝纖維化程度顯著降低。說(shuō)明大黃?蟲丸可有效減輕患者痛苦，改善肝功能，減輕肝纖維化。上述結(jié)果表明大黃?蟲丸能積極調(diào)節(jié)促炎因子和抑炎因子之間的平衡，有效改善纖維化。

2.4 調(diào)節(jié)TGF-β信號(hào) 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子Beta（TGF-β）表達(dá)途徑是促進(jìn)肝纖維化演變的重要環(huán)節(jié)，也是肝纖維化發(fā)生的經(jīng)典途徑之一，作為促進(jìn)HSC活化能力最強(qiáng)的細(xì)胞因子，對(duì)于肝纖維化的發(fā)生發(fā)展起到積極推動(dòng)作用。已有研究表明［16-17］，大黃?蟲丸可以調(diào)控TGF-β信號(hào)，抑制HSC的激活，其作用機(jī)制可能是大黃?蟲丸通過(guò)阻斷脂多糖（LPS）與肝星狀細(xì)胞Toll樣受體4（TLR4）交聯(lián)，降低肝星狀細(xì)胞中LPS誘導(dǎo)的TLR4，MyD88水平，下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB表達(dá)，增加TGF-β假受體BAMBI活性，抑制TGF-β信號(hào)表達(dá)，抑制HSC活化，達(dá)到改善纖維化的目的。

3 大黃 蟲丸抗肝纖維化的物質(zhì)基礎(chǔ)

大黃?蟲丸是由大黃、?蟲、黃芩、芍藥等組成。有臨床研究表明，大黃?蟲丸中含有大黃素、大黃酸、尿囊素、羥基芍藥苷等多種有效成分［18］。報(bào)道表明這些有效成分均具有較好的抗纖維化作用。郭冶等［19］通過(guò)對(duì)CCL4模型大鼠進(jìn)行大黃酸干預(yù)治療后，大鼠肝臟中α-SMA，TIMP-1mRNA表達(dá)量顯著下降。提示在抗纖維化治療中，大黃酸效果明顯，能夠有效抑制肝纖維化。張峰等［20］研究表明大黃素能促進(jìn)HSC衰老，達(dá)到減輕肝纖維化的效果。其作用機(jī)制是通過(guò)調(diào)控核受體Nur77相關(guān)信號(hào)分子，抑制γ-GT表達(dá)與谷氨酰胺代謝，誘導(dǎo)HSC衰老，從而治療肝纖維化。沈雨莎等［21］對(duì)芍藥苷進(jìn)行抗纖維化研究，發(fā)現(xiàn)芍藥苷可以通過(guò)多途徑抑制HSC產(chǎn)生EMC，發(fā)揮抗肝纖維化作用，并且能夠多靶點(diǎn)調(diào)控肝纖維化基因表達(dá)，產(chǎn)生抗炎、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)作用。以上研究說(shuō)明大黃?蟲丸中的有效成分可以發(fā)揮較明顯地抗肝纖維化作用，為大黃?蟲丸抗肝纖維化奠定了扎實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 展望

大黃?蟲丸對(duì)肝纖維化這一常見肝系疾病治療效果顯著，已引起廣大醫(yī)療工作者的注意和重視。大黃?蟲丸通過(guò)促進(jìn)HSC凋亡，抑制EMC合成與沉積，減輕炎癥反應(yīng)及肝臟損傷，調(diào)控TGF-β表達(dá)以抑制肝纖維化，增強(qiáng)肝功能，減輕肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展。此方相較常規(guī)藥物療效更佳，毒副作用更低。但是現(xiàn)有研究對(duì)大黃?蟲丸作用機(jī)理論述相對(duì)簡(jiǎn)單，此方藥物組成如何發(fā)揮作用研究不夠深入，并且研究中較少使用中醫(yī)辨證論治去探討大黃?蟲丸治療肝纖維的作用機(jī)制。今后在針對(duì)大黃?蟲丸的研究中需要堅(jiān)持對(duì)其作用機(jī)制的深入探討，且應(yīng)在研究中運(yùn)用中醫(yī)理論和辨證論治為治療肝纖維化提供更加有力的支持，不斷探討大黃?蟲丸對(duì)于肝纖維化治療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。