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    夾閉綜合征致PICC導(dǎo)管體內(nèi)兩處破損的原因分析與護(hù)理

    2022-11-24 20:25:29伍瀟麗金愛(ài)云
    護(hù)理與康復(fù) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:折角刻度上肢

    蔣 莉,胥 喆,王 鈴,伍瀟麗,金愛(ài)云

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

    PICC因操作簡(jiǎn)便,留置時(shí)間長(zhǎng),輸注刺激性藥物安全性高,患者血管得以保護(hù),減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床[1],但也存在一定的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn),夾閉綜合征是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈時(shí)進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間的狹小間隙,導(dǎo)管受擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液,嚴(yán)重時(shí)可致導(dǎo)管破損或斷裂的一種現(xiàn)象[2]。夾閉綜合征發(fā)生率約為8‰[2],常見(jiàn)于輸液港,但是一旦發(fā)生斷管,游離導(dǎo)管有可能進(jìn)入心臟和肺動(dòng)脈,引起肺動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)并采取相應(yīng)措施十分重要。現(xiàn)就浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院發(fā)生的1例PICC導(dǎo)管體內(nèi)兩處破損進(jìn)行原因分析,并總結(jié)護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,女,34歲,2017年6月14日確診為“非霍奇金淋巴瘤”,為行化療于右貴要靜脈置入PICC導(dǎo)管,穿刺順利,帶管期間未發(fā)生并發(fā)癥,留置1年后予以拔除,過(guò)程順利,導(dǎo)管完整。2019年6月13日因疾病復(fù)發(fā),行第二次PICC,于左上肢肱靜脈置入單腔耐高壓4Fr導(dǎo)管,內(nèi)置38 cm,外露1 cm,穿刺點(diǎn)位于左肘關(guān)節(jié)上8 cm處,置管過(guò)程順利,患者無(wú)不適,胸部X線攝片顯示導(dǎo)管頭端位于T7水平。患者于置管當(dāng)天行化療,方案為Hype CVAD part A,輸液通暢,帶管期間嚴(yán)格遵守PICC導(dǎo)管維護(hù)原則。2019年10月21 日至2020年1月20日,患者在外院行PICC導(dǎo)管維護(hù),偶有幾次回抽無(wú)回血,推注等滲鹽水通暢,后經(jīng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管后均可抽到回血。1月21日為行化療再次入院,當(dāng)天PICC導(dǎo)管回抽未見(jiàn)回血,推注等滲鹽水存在較大阻力,首先考慮纖維蛋白鞘包裹導(dǎo)管頭端或?qū)Ч軆?nèi)血凝性堵管,故予尿激酶溶液5 000 U/mL封管處理,半小時(shí)后回抽仍未見(jiàn)回血。后通過(guò)體位調(diào)整發(fā)現(xiàn)將患者左上肢外展90°時(shí),回抽可見(jiàn)回血,推注等滲鹽水通暢,左上肢自然放下時(shí)無(wú)法抽到回血,予等滲鹽水沖管阻力大,即行胸部CT平掃檢查,顯示導(dǎo)管頭端下行至上腔靜脈,但在肋鎖三角區(qū)有一處明顯折角。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后,在介入科行PICC導(dǎo)管拔除術(shù),導(dǎo)管拔出順利,核對(duì)導(dǎo)管長(zhǎng)度與置入時(shí)相同,行沖管試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有兩處破損,無(wú)斷裂,患者無(wú)不適。

    2 導(dǎo)管破損原因分析

    本案例在拔管后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有兩處破損,根據(jù)放射科影像軟件中測(cè)量工具測(cè)量顯示,一處破損與拔管前CT檢查顯示折角處位置吻合,此處破損較大,位于肋鎖三角右側(cè)2.5 cm處,另一處破損后經(jīng)放射科再次CT檢查證實(shí)在肋鎖三角左側(cè)2.5 cm處,兩處折角間隔5 cm。通過(guò)影像觀察,本案例患者肋鎖三角區(qū)狹窄,患者的臨床表現(xiàn)與夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)一致,考慮發(fā)生夾閉綜合征可能性較大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,部分夾閉綜合征被發(fā)現(xiàn)時(shí),導(dǎo)管已嵌頓,而本案例中導(dǎo)管破損位置在肋鎖三角左右各2.5 cm處,可能是因?yàn)楠M窄程度較輕,導(dǎo)管未嵌頓,由于呼吸和手臂運(yùn)動(dòng)的正常生理功能,PICC導(dǎo)管尖端位置是可變的、動(dòng)態(tài)的[3]。上肢位置的變化會(huì)影響PICC導(dǎo)管尖端位置,可使其平均移動(dòng)2.2個(gè)肋間距,最大可達(dá)3.5個(gè)肋間距[4]。當(dāng)肋鎖三角狹窄時(shí),第一肋骨與鎖骨間夾角會(huì)呈現(xiàn)開(kāi)合樣剪切運(yùn)動(dòng),導(dǎo)管在肋鎖三角頻繁受到壓迫及摩擦,最后破損。本例患者導(dǎo)管破裂時(shí)為置管后7個(gè)月,與文獻(xiàn)報(bào)道夾閉綜合征高發(fā)時(shí)間為置管后6~7個(gè)月吻合。綜上所述可推斷本案例導(dǎo)管在體內(nèi)兩處破損為夾閉綜合征所致。

    3 護(hù)理

    3.1 拔管前護(hù)理

    3.1.1多學(xué)科會(huì)診制訂切實(shí)可行的拔管方案

    拔管前,影像科醫(yī)生查看患者的胸部CT平掃結(jié)果,顯示導(dǎo)管在體內(nèi)存在折角,考慮到可能存在不易發(fā)現(xiàn)的破損,拔管過(guò)程中導(dǎo)管有體內(nèi)斷管的風(fēng)險(xiǎn)。拔管前1 d,由靜脈治療??谱o(hù)士與血管外科、介入科、影像科醫(yī)生組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)就患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討,以保障患者安全。影像科醫(yī)生認(rèn)為,通過(guò)體外測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度的方法預(yù)計(jì)導(dǎo)管打折處在刻度26 cm左右,導(dǎo)管已無(wú)法正常使用,建議拔除導(dǎo)管。血管外科醫(yī)生認(rèn)為,根據(jù)影像科預(yù)測(cè)導(dǎo)管打折處刻度得知一旦發(fā)生體內(nèi)斷管即危及患者生命安全,拔管時(shí)避免暴力,遇有阻力時(shí),應(yīng)停止拔管,必要時(shí)可在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)下拔管。介入科醫(yī)生認(rèn)為,在DSA下進(jìn)行拔管可避免發(fā)生體內(nèi)斷管,但使用DSA引導(dǎo)拔管增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員存在輻射危害,臨床上DSA更多被應(yīng)用于導(dǎo)管異位調(diào)整[5],且目前從影像上看導(dǎo)管體內(nèi)無(wú)斷裂,故不作首選,若出現(xiàn)拔管困難的情況,可再行DSA下拔管。靜脈治療??谱o(hù)士認(rèn)為,根據(jù)患者導(dǎo)管的臨床表現(xiàn),有發(fā)生夾閉綜合征的可能,建議拔管,拔管動(dòng)作輕柔、緩慢,遇到阻力停止拔管。考慮到拔管可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),決定此次拔管于介入科進(jìn)行,一旦發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)斷裂,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,通過(guò)血管介入的方式取出斷裂的導(dǎo)管。

    3.1.2制訂個(gè)性化體內(nèi)導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案

    針對(duì)該患者,由多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)討論后制訂體內(nèi)導(dǎo)管斷裂應(yīng)急預(yù)案。拔管過(guò)程中,一旦發(fā)生體內(nèi)導(dǎo)管斷管,護(hù)士即刻指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床,左上肢制動(dòng),于左上肢近腋端扎止血帶(肩峰下2~3 cm),以防殘留斷管隨血液回流漂向心臟;安置患者取頭低足高右側(cè)臥位,使漂入右心室的斷管向心尖部游離,避免阻塞肺動(dòng)脈出口,防止栓塞;同時(shí)請(qǐng)介入科通過(guò)介入手段取出斷裂的導(dǎo)管。

    3.2 拔管過(guò)程的護(hù)理

    拔管操作前向患者及家屬做好必要的解釋,如拔管過(guò)程中有可能出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的情況,安慰患者,使其心情放松,緩解肌肉張力。拔管時(shí)在患者肩下墊一枕頭,使其頸部后仰,最大幅度打開(kāi)肋鎖三角,于患者左上肢近腋端下方放置止血帶備用,左臂外展與身體成90°,由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行拔管,拔管動(dòng)作輕柔、緩慢、勻速,不使用暴力拔管,當(dāng)導(dǎo)管拔出刻度接近26 cm時(shí),減慢拔管速度,確定拔管無(wú)阻力、患者無(wú)不適主訴、生命體征平穩(wěn)后,繼續(xù)拔出導(dǎo)管;檢查拔出導(dǎo)管長(zhǎng)度與置入時(shí)相同,患者無(wú)不適主訴。導(dǎo)管拔出后,對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖管試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管共有兩處破損,一處破損在刻度21 cm處,另一處在刻度26 cm處。

    4 體會(huì)

    夾閉綜合征一旦發(fā)生,輕則影響輸液,重則致導(dǎo)管斷裂,危及患者生命安全。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)夾閉綜合征的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)盡早通過(guò)胸部X線攝片或CT檢查輔助診斷,必要時(shí)結(jié)合DSA以判斷是否發(fā)生導(dǎo)管破裂。在臨床工作中,當(dāng)出現(xiàn)與患者體位相關(guān)的導(dǎo)管功能障礙時(shí),或?qū)Ч芏鹿芎蟛捎媚蚣っ柑幚頍o(wú)效時(shí),警惕是否發(fā)生了夾閉綜合征。當(dāng)PICC攜管患者行影像學(xué)檢查時(shí),不僅要觀察導(dǎo)管尖端位置,同時(shí)也要觀察導(dǎo)管形態(tài)有無(wú)異常,特別是肋鎖三角區(qū)附近的導(dǎo)管是否存在壓迫、打折。通過(guò)本病例的分析,希望可為臨床護(hù)士正確認(rèn)識(shí)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)、導(dǎo)管受損特征及處理方法提供借鑒,以確?;颊咻斠旱陌踩?。

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